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1、全髋关节置换手术的常见失误及其预防,陈伟,全髋置换术是一个较复杂的手术，手术质量同并发症发生和术后效果密切相关。如何减少手术操作失误，至关重要。,根据术中发现、术后病历记录和光片所见。若有以下发现则认为操作失误：髋臼前倾大于度或后倾，外倾大于度或小于度，髋臼磨通，臼杯超过骨性髋臼缘厘米以上，,臼杯前倾过大,臼杯垂直,臼杯垂直,臼杯垂直,臼杯垂直,髋臼过深,髋臼过浅,髋臼过浅,髋臼过浅,髋臼杯固定螺钉位置不良，假体柄内、外翻置入，假体柄插入过深或过浅，股骨矩小于厘米，大、小粗隆劈裂，髋臼周围残留骨水泥。,螺钉位置不良,螺钉位置不良,柄 内 翻,柄内翻,柄内翻,柄外翻,柄外翻,股骨距太短,小粗隆劈
2、裂,大粗隆劈裂,小粗隆劈裂,骨水泥残留,骨水泥残留,讨 论全髋置换是一技术要求较高的手术。虽然目前开展巳较普遍，但技术操作还很不规范。手术失误屡有发生，导致许多并发症，影响疗效。因而必须认真对待。,统计表明，个髋关节置换中有失误处，总发生率约四分之一；其中假体柄和臼杯位置不良发生率最高，占总失误的。其次是股骨矩切除过多及大小粗隆劈裂。,全髋置换的术前准备十分重要。术前必须认真体检和仔细读片，了解髋关节及其髋周软组织病理解剖，如髋关节活动度、内收肌有无挛缩、肢体是否缩短、髋臼缘的骨赘大小、有无骨质疏松、髋臼发育情况以及髓腔大小等，做到心中有数，以便在术前选择假体和术中操作时参考。,骨质疏松时要选
3、择骨水泥假体，术中在锉磨髋臼和打入假体柄时多加小心，以防磨通髋臼和劈裂大小粗隆，必要时预防性应用钢丝环扎股骨上端。对有髋臼发育不良者，要准备小髋臼。术中要向内上方加深髋臼，使臼杯充分纳入骨性髋臼。这样还能延长外展肌力臂，减少人工关节负荷,测量了个髋臼假体松动率，结果发现，凡加深良好的髋臼假体松动率低。但也必须小心防止磨通髋臼而降低髋臼假体负荷能力，需及时发现后植入松质骨碎片,髋臼外唇的骨赘常会产生错觉使臼杯放置过浅，故应根据术前光片所见，在术中切除增生的骨赘，以便识别真正臼缘，正确按放髋臼假体。,假体术后脱位的发生与髋臼杯的位置有着直接关系。Kenedy测定例髋臼位置，结果髋臼杯外倾角大的病人
4、其术后脱位和骨盆骨溶解发生率均明显增加，最终髋臼假体松动。,如何确保髋臼杯的正确着位需注意几个环节：若采用侧卧位外侧切口，应牢固的固定骨盆确保两侧髂前上棘连线垂直手术台，并维持腰椎正常生理性前凸。,要有良好的髋臼暴露，切除增生的骨赘和盂唇，辨明臼缘全貌。锉磨髋臼时要注意方向，尤其是大号磨锉一定要按外倾度、前倾度方向锉磨，角度宁可偏小而勿大。按装髋臼杯时借助定位器，在敲击过程中要反复核对方位是否正确。,股骨假体在髓腔内的理想位置应是中立位。外翻位虽可减少弯曲力矩，降低假体断裂及松动的危险性。但此时外展肌杠杆臂也相应缩短，假体负荷也相应增加，加重假体磨损。,如假体处于内翻位，则弯曲力矩增加，使假体
5、的剪应力增加，容易造成假体断裂和松动。因此，为使假体处于中立位，应首先选用大小和髓腔相匹配的假体。扩髓时应尽量使髓腔锉贴近大转子并同股骨纵轴呈一直线。,假体安装时应争取使用中置器。击入之髓腔锉与股骨上端平齐后，股骨矩与锉之无间隙，以此髓腔锉的大小来选择假体一般较合适，也可避免过大时劈裂大小粗隆。,股骨矩是坚硬的皮质骨，是对假体上端的有力支撑，切除过多会减弱对假体的支撑力。容易发生假体松动和下沉。因此股骨颈截骨前应首先确定小粗隆位置，在小粗隆上11.5厘米截骨，尽量用气锯或电锯截骨，避免用骨刀截骨时造成后侧皮质骨劈裂。,用骨水泥全髋时，骨水泥灌注前，应用纱布保护周围肌肉组织，尤其是在髋臼切迹处要填塞纱布，以免骨水泥挤入髋臼后方及肌间隙而不易被发现。,万一磨通髋臼，需植骨修补，以免骨水泥被挤入盆腔。髋臼周缘的骨水泥同增生骨赘一样，不但可能会影响关节活动，而且还可能起杠杆支点作用，造成关节脱位。,统计表明：失误病例64.4%发生在早期病例，后期相对减少，说明随着手术经验的积累、操怍技术的熟练可以减少失误的发生。,失误发生在骨病，新鲜股骨颈骨折相对少。说明骨病由于局部病理改变重，作全髋置换时操作难度要大丶技术要求高，应予以更多重视。,Thank You for Your Attention,
