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1、医学生临床思维概述,我们学习疾病知识的模式,From medical students to doctors,定义,发病机制,病因,病理生理,临床表现,诊断标准,治疗与预后,我们曾经这样学习,当我们接诊病人时,From medical students to doctors,定义,发病机制,病因,病理生理,临床表现,诊断标准,治疗与预后,临床医师的实际能力的培养，除其专业知识、临床经验外，很大程度上取决于其临床思维的科学性。它是直接关系到医生的成长、医疗质量，是临床医师的基本素质。,临床诊断是医师的个人认识过程,分两个阶段 感性认识阶段 初级阶段（提供全面的、实际的材料）理性思维阶段 高级阶段
2、（分析、比较、类比、综合、判断）,临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动。,临床思维定义,临床思维的意义,帮助选择诊治方式，争取抢救时机；预测病情、转归，评价疗效和后果；对新征象提出假设，防患于未然。,时间性 危重急症、疾病的时间性表现。个体性 同一疾病的个体差异大，治疗反 应各异。动态性 反复观察、反复思考、反复验证。,临床思维的特点,模糊性 初步印象，临床诊断，XX可能大，XX待查，试验性诊断或治疗。独立性 临床医学具有明显的经验性特点，不能人云亦云，盲目信从。疾病的个体差异，克服经验主义。,临床思维的特点,临床思维的要素,临床实践
3、通过各种临床实践活动，比 如说病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情，发现问题、分析 问题，解决问题。科学的思维是对具体的临床问题进行比 较、推理、判断的过程，在此基础上建 立疾病的诊断。,思维分类,抽象性（K-F环，蜘蛛痣等）整体性（水肿、腹泻等）避免得出几个结论；避免就病论病（息肉、色素、肿瘤）筛选性（验证、对照、剔除）,抽象思维（逻辑思维）,形象思维,特征性概括特征性识别特征性推想,思维分类,直觉思维（灵感思维）,直接性（初步印象）突破性（不严格、有待验证）快速性（急诊处置）或然性（恍然大悟）,思维分类,模型辨认法（顺向思维法）：诊疗常规；穷尽推理方法（排除法系统思维法）：
4、筛掉缺乏支持的构想，最后保留最为支持的诊断；假设演绎法（推测）：在臆断的前提下，有目的制定出进一步的病史搜索、体征检查和实验室检查的计划然后根据这些资料，鉴别并排除不支持的诊断；,常用的临床思维方法,逆向思维法：与常规相反，打破惯性思维；类比（相似差异法）；归缩法:归纳排除，缩小范围；肯定之否定法否定之否定法诊断性治疗（假设性诊断成立，求证结果，不常用）。,常用的临床思维方法,常用的临床思维方法,顺向思维法 逆向思维法 差异法 肯定之否定法 否定之否定法,常用的临床思维方法,顺向思维法,是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如：患者饮食
5、失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。,常用的临床思维方法,逆向思维法,是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。,常用的临床思维方法,肯定之否定法,有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。,常用的临床思维方法,肯定之否定法,男性患者，56岁。主诉：发病前3小时，回
6、家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。,病例1,体格检查：T 37.8，R 24 次/分，P 110 次/分，BP 140/95 mmHg，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。ECG：除有轻度左心室肥厚外，无任何 其他异常改变
7、。,常用的临床思维方法,肯定之否定法,病例1,常用的临床思维方法,肯定之否定法,病例1,再一次追问病人的既往史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，周前，到医院作胸部透视，结果表明有“肺大泡”。但没有进行相应治疗。,重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右侧听诊呼吸音基本消失。,常用的临床思维方法,肯定之否定法,病例1-不当之处,关键还是思维程序上先入为主，并且由此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时刻敢于否定自己，及时调整思路，修正诊断。在临床诊治工作中，“以否定立肯定”，确实是一个重要的诊断思维程序。,常用的临床
8、思维方法,否定之否定法,在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。,常用的临床思维方法,差异法,是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。,总之，以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。,常用的临床思维方法,临床诊断思维操作时应遵循的原则,及时
9、性原则（及时判断，早期诊断）整体性原则（全面系统完整资料收集和解释）确定性原则（概念明确，与客观相符，个别流向 一般）具体性原则（确立个体诊断、具体情况具体分析)动态性原则（就是要求用发展、变化的观点看待 疾病，不能用静止的、僵化的形而 上学的观点对待疾病）安全性原则（必须从抢救和保障病人生命安全，有利 于病人身体康复出发）,临床思维操作时需考虑的问题,1、临床表现与疾病本质,如：心尖部听到雷鸣样舒张期杂音,二尖瓣狭窄 风心病,临床表现,疾病本质,临床思维操作时需考虑的问题,2、主要矛盾与次要矛盾,如：患者有腹胀、食欲不振、心悸、气促、下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、心
10、尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期杂音等症状、体征。说明循环系统的临床表现是主要的，而腹胀、腹泻、食欲不振等只是次要的。这是由于胃肠道淤血所致。,临床思维操作时需考虑的问题,如 局部脓肿可引起寒战、发热等全身 症状。风湿热 是全身性病，却可以突出表 现为心脏、关节及神经系统 等局部病变。,3、局部与整体,抓住共性-全面考虑 抓住个性-详细鉴别,临床思维操作时需考虑的问题,4、共性与个性,如 水肿可见于心脏病、肝脏病和肾脏病，这是共性。但表现各有其特点，这是个性，也就是特殊性。,临床思维操作时需考虑的问题,5、典型与不典型,如 肠穿孔腹膜炎腹痛和腹肌紧张 伤寒有重度毒血症者发生肠穿孔，常 不能确定穿孔时
11、间，其腹肌痉挛 也不明显。,临床思维操作时需考虑的问题,6、常见病与少见病,如 咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽癌发生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁桃体有假膜覆盖，则必须慎重考虑有无白喉的可能，应作必要的细菌学检查，以明确诊断。,临床思维操作时需考虑的问题,7、原发与继发,如 冠心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨明病变的性质对正确处理原发病有重要意义。对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡等，如经治疗未见预期效果，应考虑有新的情况，进行必要的其他检查，慎防有癌变的可能。,临床思维操作时需考虑的问题,8、器质性与功能性,如 颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现硬膜下出血症状。在没有充分根据可排除器质性
12、疾病以前，不要轻易下神经官能症的诊断，以免延误诊断。,临床思维操作时需考虑的问题,9、病原性与医（药）源性,这些药物不仅能掩盖或改变病情，还能引起药物热、皮炎、皮疹等过敏反应，引起感染加剧、二重感染、以及胃出血、造血系统、消化系统、神经系统和感觉器官的各种反应和中毒症状。,临床思维操作时需考虑的问题,10、一元论与多元论,临床诊断疾病时，最好能用一个诊断来解释全部临床现象，此即诊断的一元论观点。如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列，此即多元论。,理论思维 用理论帮助理解和指导认识复杂的临床现象；单纯理论思维易犯教条错误（强调典型化、特征化）。经验思维 指
13、导思维方向，简化思维过程；强调经验易形成经验规范化，强调经验易忽略观察思考，强调经验易产生片面和局限性。,临床思维的经验性与理论性,相互贯通,临床思维运用的艺术,形象思维收集资料和归纳信息 反映疾病本质和内在联系的基础 避免了一定的主观臆断 只反映疾病某一阶段的状况，不能反映疾病的整个过程 抽象思维综合、分析 更深刻、更全面而正确地反映客观疾病本质,形象思维与抽象思维,相结合,临床思维运用的艺术,如何培养临床思维-经验点滴,（一）对临床工作要有浓厚的兴趣前提（二）牢固掌握基础医学知识基石,（三）注重临床实践关键“Medicine is learned by the bedside,but not in the classroom”,病人是最生动的教材,随时记录,追踪随访,（四）全面占有资料（五）及时从错误、失败中学习,（六）借鉴别人的经验（七）拓宽自己的知识面,Thank You!,
