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1、循证医学概述,余恩琳,引言,两个故事、两篇文献、一句名言 从剪指甲、洗手说起,两个故事,（1）产褥热,1847年 Semmelweis 维也纳大学研究产科学，观察发现：很多产后妇女死于“产褥热”普通医生/实习医生接产 13-18%助产士或接受过接生训练医生接产 2%再观察：普通（实习）医生经常在接触死尸后不洗手直接助产。强烈建议：孕妇产前，医生必须洗手!但这一建议未被采纳。在当时强制医生洗手既让部分医生抱怨不已，也难于推行。而另外一些医生对这一建议十分恼火，导致Semmelweis失去维也纳医学院教职。2年后其助理教授被取消，离开维亚纳回布达佩斯，找不到工作。5年后在一所公立精神病院悄然离世（
2、47岁）,两个故事,（2）幽门螺旋杆菌,19791982年，Barry Marshall、Robin Warren在柳叶刀发文：消化性溃疡病是由幽门螺旋杆菌引起的。服用某抗生素2周后可清除，从而治愈。当时传统观点认为:过度胃酸分泌和精神应激是导致溃疡的关键。胃肠病学家和药厂研发很多抗酸药物。能治愈，但炎症反应依然存在。很多病人在首次治愈1-2年后复发，被建议精神情感咨询，降低工作负荷应激。疑问、质疑、批判（出于商业目的）、不信任。一位杰出胃肠病学专家甚至生气地说“这两个疯子在说一些疯话而已”。1994年，抑酸药物专利保护期限结束，NIH一次会议接受上述结论，此后批评销声匿迹。2005年，Bar
3、ry Marshall等被授予诺贝尔生理学与医学奖。,文献一：1989年的一项震惊整个医学界的研究实例在产科经常使用的226种方法中，临床试验或系统评价证明：20%有效或疗效大于副作用30%是有害或疗效可疑50%缺乏随机试验证据,文献二：从1950s起，医学教科书推荐利多卡因作为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。,哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。,经验是不可靠的；医学干预，
4、不管新旧，都应接受严格的科学评估；应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。,启示：,第一节循证医学的基本概念第二节循证医学的产生和发展第三节实践循证医学的基本条件和有关问题第四节实践循证医学的基本方法第五节循证医学证据类型第六节循证医学对疾病治疗产生的影响,第一节 循证医学的基本概念,循证医学 evidence-based medicine,EBM1990s 兴起的新兴交叉临床医学基础学科“21世纪的临床医学”,“Evidence-based medicine is the conscientious,explicit,and judi
5、cious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”-David SackettEvidence-based medicine:what it is and what it isnt BMJ 1996“循证医学是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健。”,一、循证医学的概念,“Evidence-based medicine（EBM）is the integration of best research evidence with c
6、linical expertise and patient values.”-David Sackett Evidence-based medicine:how to practice and teach EBM2nd 2000“循证医学是指最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。”,“Evidence-based medicine（EBM）is the integration of clinical expertise,patient values,and the current best evidence into the decision making process for pati
7、ent care.”-David Sackett 2002,循证医学（evidence-based medicine,EBM）是一个循证实践的医学过程。强调医生对病人的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据；结合医生个人的临床技能和经验；并尊重病人的选择和意愿。三者缺一不可，从而使医生和病人形成诊治联盟，保证病人获得当前最好的治疗效果。李幼平循证医学2004,循证医学概念的表述：,二、对循证医学概念的理解,1、循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程三个方面的有机结合2、循证医学的核心是高质量的临床研究证据“证据”及其质量是实践循证医学的关键 高质量的研究证据：采用了防止偏倚的措施，确
8、保了试验结果的真实性和科学性的临床研究，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。高质量的系统评价（SR）结果或高质量的随机对照临床试验（RCT）结论，是EBM最高级别的证据，并作为权威临床指南最重要的证据基础。,目前世界公认最好的临床证据的来源,3、临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。4、充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素EBM提倡医生在重视疾病诊断、治疗的同时，力求从患者的角度出发了解患者患病的过程及感受，尤其是对疾病的疑虑与恐惧；疾
9、病对机体与身心功能的影响；对诊断、治疗措施的期望与选择。,三、广义的循证观,是一个管理理念上的飞跃，强调作任何事情都应该：（1）以事实为根据循证决策（2）不断补充新证据与时俱进（3）后效评价实践效果止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性；注重决策质量，提高了决策的成本-效果。20世纪最后10年，循证医学一经问世，便很快从北美-欧洲-全球，带来临床医学和管理学上的一场革命。其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医生的临床实践和临床科研都具有极为重要的意义。,第二节 循证医学的产生和发展,1、传统医学模式存在缺陷（1）经验医学为主（2）病理生理机制进行决策（
10、3）零散的研究报告，注重短期疗效（4）病人不参与决策2、卫生资源匮乏与人类健康需求不断增长之间的矛盾日益突出（1）人口增长、年龄老化（2）高新技术、高档设备、高价药品,一、循证医学产生的背景,3、层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾（1）每年有2百多万篇医学文献发表在2万多种期刊上，年增长率为6-7%（2）内科医生每天需要阅读19篇医学文献（3）传统教育方法的缺陷4、临床医学研究方法及相关技术的飞速发展（1）临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循）（2）卫生经济学、社会医学（3）医学统计学（4）计算机网络技术（5）信息检索技术,二、循证医学的产生,社会革命、历史
11、发展、学科产生必不可少的三个条件技术条件（实力）思想条件（想法）奠基人、开拓者（牛人）,（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代本草图经中提出：通过人体试验验证人参效果。（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著考证一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比
12、研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。,1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关(技术条件),（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。（9）1907年，Goldberg
13、er鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomized controlled trial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta-分析（Meta-analysis）一词及其统计学分析方法。（12）1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，
14、即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。,2、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础（思想条件）,综述：研究的起点、阶段进展的总结、临床诊疗措施的评价.传统的“叙述性文献综述”（Narrative review）始于1970年代的系统评价（Systematic Review,SR）为循证医学的产生提供了最好的证据,奠基人,Archie Cochrane（1909-1988）,David Sackett,Iain Chalmers,Who?,Evidence-
15、based medicine:A new approach to teaching the practice of medicine，JAMA，1992Gordon Guyatt,开拓者,3、,4、循证医学产生的标志,Evidence-based medicine:A new approach to teaching the practice of medicineJAMA 1992,268:2420-2425-加拿大McMaster大学Gordon Guyatt领导的循证医学工作组（Evidence-based medicine Working Group）该文首次提出循证医学的概念，标志循
16、证医学的诞生，表明一种新的医学实践模式正在兴起。,5、循证医学先驱人物,Archie Cochrane（1909-1988）,（）Archie Cochrane 20世纪70年代英国流行病学家、内科医师 现有的临床诊治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼临床实践需要证据。主要著作及贡献：,1971年，在Effectiveness and Efficiency:Random Reflections on Health Services中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”-疗效与效益
17、，健康服务中的随想,1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。,（）David Sackett国际临床流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（19931995）主要著作及贡献：,1980年代初期，David Sackett 教授将临床流行病学的
18、方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。代表专著：1 Clinical Epidemiology:a basic science for clinical medicine 2 Evidence-based Medicine How to Practice and teach EBM（1997 2000）3 Evidence-based medicine:What it is and what it isnt BMJ 1996,312:
19、71-72,（3）Iain Chalmers英国著名儿科医生循证医学专家英国Cochrane中心、国际Cochrane协作网的创始人,Iain Chalmers60年代中期获得医师资格，在英国和加沙地区行医7年；70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价；1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；1992-2002创建英国Cochrane中心，并任主任；1993年创建国际Cochrane协作网（Cochrane Collaboration,CC）；2003年-James Lind图书馆编辑；关注临床治疗的第三方评价,三、循证医
20、学的发展,1、疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标2、医疗模式转变，供需矛盾突出，促进EBM的发展3、循证医学与相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进EBM的发展4、信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播5、循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解（1）EBM的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据；（2）英国、澳大利亚、美国等发达国家的医师在实践EBM中，产生了Evidence-Based Surgery、Evidence-Based Internal Medicine、Evidence-Based Gynecology&Obste
21、trics、Evidence-Based Pediatrics、Evidence-Based Nursing；,（3）循证医学与医学各领域结合，产生了Evidence-Based Health Care、Evidence-Based Diagnosis、Evidence-Based Decision-making、Evidence-Based Purchasing6、WHO倡导192个成员国循证筛选基本药物7、发展中国家推进循证医学面临的挑战“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果”8、EBMEBHCE
22、BS关注：医疗和临床实践医疗卫生领域的循证研究、教育与实践强调决策的科学性、成本效果，重视信息加工和第三方评价,四、学习循证医学的意义,1、医疗：促进医疗决策的科学化、提高医疗质量；提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式（1）高素质的临床医生与当前最佳的临床研究证据结合，尊重患者的选择，对个体诊治作出最佳决策。（2）增强临床诊疗实践的科学性、安全性、有效性、适用性、经济性，防范、减少医疗纠纷。（3）对当前尚无安全有效证据的疑难病症，提供信息供临床医生进一步探索，促进临床实践发展。2、教育：更新知识；改进医学教育体制，成为终身学习者 3、科研：为临床科研导向和促进临床科研方法学规范化、提
23、高研究质量 4、管理：卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化，高效合理地利用有限卫生资源、减少浪费。,五、传统医学与循证医学实践模式差异,第三节实践循证医学的基本条件和有关问题,1、政府的需要、支持和宏观指导是实践EBM的前提2、高质量的证据、高素质的医师和患者的参与是实践循证医学的关健 高素质的临床医师 丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力 计算机知识并能熟练检索医学文献 应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献 最佳临床研究证据 高质量研究证据具有真实性、可靠性、临床适用性 3、必要的硬件设备4、明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践EBM的源动力,一、实践循证医学的基本条件,有证查证用
24、证循证实践指南循证证据手册其他证据无证创证用证原始研究二次研究方法学研究,二、循证医学实践模式,三、关于循证医学的常见误解,（1）EBM忽视、否定临床经验和直觉（2）实践EBM不再需要基础研究和病理生理学知识（3）实践EBM可忽视临床技能如病史采集、体格检查（4）EBM能解决所有临床问题（5）随机对照试验（RCT）和系统评价（SR）是回顾性资料，是过时的信息（6）实践循证医学一定会降低医疗费用,四、学习和实践循证医学的困难,（1）缺乏相关的、结论一致的高质量的、科学的证据（2）绝大多数高质量证据是英文，一般医生查阅、理解困难（3）查到群体患者治疗有效的证据，难以应用于指导解决每一个不同个体患者
25、的实际问题（4）卫生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医疗实践，资源有限（5）缺乏查寻和评价最佳临床研究证据（文献资料）的技巧（6）临床医生和管理者的时间有限（7）缺乏实践循证医学能改善疾病结局的证据，缺乏循证治疗有效或有实践参考价值的病例作参考。,五、循证医学尚需在实践中不断完善,（1）回顾性临床研究证据的价值 受证据的质量和涉及的主题、原始临床研究范围局限和质量不高的限制。Cochrane图书馆中2000多个SR中仅1/3能肯定该干预措施有效还是有害，2/3的结论尚需进一步研究。（2）RCT是判断多因素疾病疗效的金标准，但不能适合所有临床情况。如非药物治疗、诊断试验、危急重症及突
26、发新发传染病等。尚需结合各自情况，探索既符合循证原则，又体现各科特点，能解决临床问题的临床研究方法学。,第四节实践循证医学的基本步骤与方法“三要素”“四原则”“五步法”,一、循证医学“三要素”,二、实践循证医学的四个基本原则,（1）基于问题的研究（2）遵循最好的证据决策（3）关注实践的效果（4）后效评价，止于至善 即“四原则”,三、实践循证医学的五个基本步骤,（1）提出明确的临床问题疑难药物选择疗效安全性从临床实践中，提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题（2）系统检索相关文献，全面收集证据检索策略期刊检索网络检索检索相关的、现有的最好研究证据（3）严格评价，找出最佳证据真实性可靠
27、性临床价值 适用性根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性,（4）（得出结论）应用最佳证据，指导临床实践肯定的最佳证据：临床应用无效或有害：停止/废弃临床应用尚无证据：进一步研究应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策；（5）后效评价循证实践和结果终身继续教育（终身学习）提高临床水平改革服务质量评价实践后的效果和效率，进一步提高。临床医生在决策中必须评价（准确地估计）证据的合理性和实用性，结合自己的经验，充分考虑病人的个体差异和可接受性。,“五步法”,（1）提出问题（2）查找证据（3）评价证据（4）应用证据（得出结论）（5）后效
28、评价,临床循证实例,门诊一位56岁的男性II型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，11年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症，血糖控制较好。近3年血压轻度升高，平均为15894mmHg。患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这样有糖尿病伴高血压的病人，用降压药是否利大于害？对这个病人的循证治疗步骤如下：,（1）提出问题 对一位56岁II型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？（2）收集证据 首先检索系统评价（SR）的证据，如果没有，则查询单个随机对照试验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印
29、刷出版物更快。,用“糖尿病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评价数据库（Evidence-Based Medicine Review，EBMR）进行检索，共检出约80篇文章，其中一篇系统评价的文章最有价值。结果提示：对有轻、中度高血压的II型糖尿病患者用降压药物【低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或肾上腺素能受体阻滞剂】降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压14482mmHg）较之一般控制组（平均血压15587mmHg）糖尿病死亡率降低32（P0.019），脑卒中降低44（P0.013），微血管病变降低37（P0.09
30、2），视网膜病变进展降低56（P0.038），视力恶化降低47（P0.0036）。,（3）评价证据 用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价后，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义。（4）应用证据 此研究纳入的患者与本例病人情况相似，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）进行降压治疗。（5）后效评价随访,第五节循证医学证据类型与级别,一、证据分类,随机对照试验（Randomized Controlled Trials,RCT）,1、定义：采用随机的方法，将符合要求的研究对象（病人）随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的
31、试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。,2、用途：主要用于临床治疗性或预防性研究，用以探讨某一新药或新治疗措施与传统的、有效的治疗或安慰剂相比较，是否可以提高治疗和预防疾病的效果，或是否有效。它是目前公认的临床治疗性试验的金标准方法。在特定条件下也可用于病因学因果效应研究。随机对照试验必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床试验，对试验组与对照组同时进行登记和随访研究，病人接受哪种治疗方案完全采用随机过程。目前国际上就一些常见疾病开展了国际性的大规模的随机对照试验，其中较为著名的是HOT试验（Hypertension Op
32、timal Treatment，高血压最佳治疗方案随机对照试验)。,系统评价（Systematic Review,SR）,“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”-David Sa
33、ckett et al.2000,什么是系统评价？,（1）Systematic review(SR)（2）全面收集全世界所有有关研究（3）对所有的研究逐个进行严格评价（4）联合所有研究结果进行综合分析和评价（5）必要时进行 Meta-分析（一种定量合成的统计方法）（6）得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)（7）提供尽可能减少偏倚的科学证据,系统评价（概念的文字表述）,SR是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题（疾病/干预措施），系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，对所有的研究逐个进行严格评价，筛选出符合质量标
34、准的文献，联合所有研究结果进行综合分析和评价（定性或定量合成分析），去粗取精，去伪存真，必要时进行 Meta-分析(一种定量合成的统计方法)，得出综合可靠的结论。同时随着新的临床研究证据的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。,系统评价的意义与作用：,（1）增大样本含量，得出更为可靠的结论（2）解决寻找证据难的问题（收集全世界零散的有关研究）（3）对证据的质量进行了严格评价（4）结论简单明了，方便了一线临床医生的应用（5）目前发达国家已越来越多地使用SR结果作为制定临床指南和政府决策的依据（6）卫生技术评估（HTA）及药物评价均应采用系统评价原则
35、,Meta-分析,1.广义：系统评价的一种类型“A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results”-David Sackett等 2000 用定量的方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价。Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。2.狭义：一种定量合成的统计分析处理方法,二、证据分级循证医学证据可靠性分级（治疗性证据）,第六节循证医学对未来医学产生的影响,促进临床决策科学化；促进临床医师素质提高；促进临床科学研究的发展；促进临床教学水平提高；有
36、利于卫生行政决策科学化；有利于患者监督医疗，保障自身权利,EBM对临床实践的影响在英国，一篇为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白的病人常规补充白蛋白，导致英格兰和威尔士每年增加死亡1000-3000人的Cochrane系统综述引起广泛关注，医务界呼吁禁止盲目使用白蛋白。丙种球蛋白-丙肝肝硬化（前几年相关报道）,卫生技术评估在政府决策中的作用加拿大魁北克省20世纪80年代末期，低渗造影剂（LOM）应用于临床之前，临床普遍使用高渗造影剂（HOM）。后因有报道称LOM的副作用比HOM小，从而很快取代了HOM在临床广泛使用，使魁北克省每年医疗费用因此上涨2000万美元。1990年魁北克HTA委员会发表了一篇有关使用造影剂后发生副作用的Meta分析报告，明确指出：没有证据表明使用HOM会增加生命危险，仅严重副作用发生率略有增加。该结果的公布使魁北克在1990-1992年间使用LOM的费用明显降低，除去处理严重副作用的费用外，净节约1200万美元。,
