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1、,医疗保险费用的管理探讨,我院基本情况,我院是地处广东省北部一个县级市的二甲综合性医院，是当地最大，同时也是周边三个邻近县中规模最大，设备最齐全，医资力量最雄厚的医院，2008年固定资产1.4亿,收入为1亿元。由于我院尚未正式成立医保办,目前仍由我院计财科兼医保办,本人也是计财科长兼医保办主任,因此目前我院对医保的管理主要集中是对费用的管理,通过费用监控来督促诊疗过程的规范和合理。,我院医保结算办法,我院医保资金采用定额结算的方法，每月按4500元/每人的定额标准，在扣除8%保证金后同医院结算，超标部分及保证金一年后按考核分数返还。我院的参保人出院病人费用高达6000元，因此，每个月平均180
2、人次参保人住院就会造成高达（6000-4500）*180=270，000元的超标款和4500*0.08*180=64800元的保证金共计近33万不能当月回收,一年来高达400万,巨额的医保资金不能及时回收给医院的周转造成一定的影响,因此医保费用的管理越显重要,如何加强医保费用管理,加快医保资金回收,减少医保费用的剔除是医保办的一大重要任务。,一.医疗保险管理办法:,1.成立医疗保险管理小组,由院长任组长,主管院长任副组长，计财科长兼任下设的办公室主任，信息科长，医务科长，护理部主任，药剂科长，质控科长及会计等人任组员，加大医保管理力度：,2.医保费用的日常管理-事前的财务控制:,根据医保办的定
3、额及我院近三年各科室医保费用的实际执行情况,结合各科专科特点和病种分布等,将各科的医保平均费用控制限额于年初的职代会在“科室绩效分配考核体系”中的控制指标项固定下来,将各科医保平均费用具体细化,细化金额和医保办的差额由院部消化:即不是根据医保办定额去控制科室,而是改按我院的控制上限去监控科室。,2.医保费用的日常管理-事中的监控:,各医生严格掌握住院条件,收治病人与收治医院服务范围是否对口,疾病严重程度与复杂程度是否同医院水平对应,(由质控科进行考评),加强住院期间费用的管理,把好住院期间的费用关:住院期间,有关医生要严格执行医保有关规定,拒绝参保人的违规要求.,2.医保费用的日常管理-事中的
4、监控,及时维护好价表系统,把好费用类别关:药剂科和计财科严格按照2004年版广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录及医保诊疗项目类别在医院价表系统中及时维护好药品和检查治疗费用的支付比例,既维护参保人的合法权益又规范保险基金的支付范围,杜绝在类别上发出错乱成为医保剔除的原因。,2.医保费用的日常管理-事中的监控,自觉接受医保办和参保人员的监督,定期分析剔除原因,及时修正,杜绝二次相同的剔除；把好特殊门诊病种的诊断关:为确保节约使用有限的医保资金,维护集体参保人的利益,我院严把特殊门诊病种的诊断关,成立专家小组.,2.医保费用的日常管理-事中的监控,把好转院审批关:由于医保的考核指标有一个转院率的
5、考核,因此我院要严控转院,防止科室怕超标而将本院可治的大病转往他院,根据病情需要转院的,由主管医生如实填写转院申请单，科室主任进行初次审批，再交医务科作二次审批,凡医务科审核不适合转院的,将扣罚申请转院科室当月的相关考核分,由于我院严控转院率,两年来该项指标从未被医保部门扣过分；,2.医保费用的日常管理-事中的监控,作好医保文件的宣传学习工作：为让所有医务人员了解医保政策，运用好医保政策，宣传医保政策，我院利用医院信息网络，在院内共享网上设立医保文件包，让所有医务人员都可以随时学习医保政策。,2.医保费用的日常管理-事后的分析和纠正,我院每月对各科医保费用情况进行分析总结,并及时同社保局医保办
6、沟通,修正上月发生的一些差错,然后针对各科出现的不同情况提交医保费用控制的建议。,二.医保考核指标的建立,在科室绩效指标考核体系中我们新增了医保费用考核指标,结合年初职代会通过的各科医保费用上限,对该指标运行情况进行考核。该指标占总指标体系的15分,例:某科医保费用上限是5000元,该月实际医保人平费用5500元,则该项指标该月扣分=(5500-5000)/5000*15=1.5分,如果该科绩效工资本月基数是50000元,那由于医保费用超标会导致绩效工资减少额为50000*1.5/100=750元.由于关系到科室绩效的发放，因此科主任护长每月都会认真查看当月的医保指标情况分析，针对各自科室出现
7、的问题进行动态控制，医保费用虚高现象得到一定抑制，一年来，医保人均住院费用从2006年的7110元下降至2008年的5870元.医保剔除也大大减低,各种违规现象基本消失.,二.医保考核指标的建立,医院质控部门会根据我科绩效考核的结果，从入院项，诊断项，费用项，出院项，用药项，检查项和治疗项等几方面对科室医保控制情况进行一一分析，并提交分析报告给科室指引科室在医保管理上的控制方向。,三.加强费用分析,利用分析结 果同医保部门进行谈判,经过对医保费用的系列管理和考核促进,医保费用虽然得到一定的下降,但离医保部门制定的结算定额标准仍相差30%,因此每年挤压的医保资金仍高达数百万元,通过一系列的分析,
8、我们得出这样的结果:占出院人数15%的大额医保病人(指住院费用超过万元的医保病人)就占用了总医疗费用的45%,三.加强费用分析,利用分析结 果同医保部门进行谈判,如前所述,由于我院是当地最大的医资力量最雄厚的医院,同时我院地处郊区,势必造成一般的小病多在市区的其他医保定点医院就诊,而大病基本都是集中在我院诊疗,势必造成我院的医保人均住院费用水平比其他医院大为增加,因为我院平均住院人平费用也接近5600元,而医保人均住院费用比全院平均数一般略高,三.加强费用分析,利用分析结 果同医保部门进行谈判,我院同时将两年来的控制办法及控制成果全部以书面报告的形式呈递上去,医保部门根据我院的相关资料,肯定了
9、我院的医保管理办法及两年来的医保管理成效,承认原来制定的4500元/每人的定额结算标准偏离了实际,是不可行的,最终双方同意一致将医保结算定额从4500元提升为2009年的6000元。,加强费用分析,利用分析 结果同医保部门进行谈判,这次成功的调整,我院预计一年来的医保欠费将从以前的400多万下降为包括保证金的100万以下,我院及时回笼了医保资金.,四.创建和谐医保关系,营造 三方的双赢互利局面,医保费用完全可以通过各种考核办法和控制手段加以控制,医疗部门通过诊疗过程的控制规范医保行为，而计财部门虽然不懂临床医学也不是无所作为,完全可以从结果上促进过程的有效实施，通过指标的设置和严格的考核督促科室自行通过有效的方法达到预定的目标控制.,四.创建和谐医保关系,营造 三方的双赢互利局面,通过创建和谐医保关系,真正造就三方的双赢互利局面:医保费用的有效管理,既减轻病人费用,又节约国家医保专项资金,同时减少医院超标款,加快资金回收。,结 束 语,扬宏观管理之长,避微观管理之短扬医保管理之长,避临床管理之短,
