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1、医疗质量与医疗安全的有关问题,一、理论依据 1卫生部三级儿童医院评审标准（2011年版）2卫生部、卫生厅、医院相关文件及管理规定二、核心制度（16个）1首诊负责制 首诊科室 患者首先就诊科室 首诊医师 首诊科室接诊医师 外科情况（急腹症）处理流程,2三级医师查房制度 住院医师 主治医师（医疗组长）主任医师（专业组查房）每天三查房(上、下午医疗组长 夜间住院总，周末节假日同样三查房)记录格式 华西儿科 主治医师查房记录详细全面 主任医师查房记录精简扼要 3会诊制度 急会诊 10分钟内到达现场，会诊结束后即刻完成会诊记录。院内会诊 24小时内完成 会诊结束后即刻完成会诊记录。4查对制度 病人身份识
2、别 姓名 登记号 不能回答我管这个病人 我认得,5疑难病例讨论制度6死亡病例讨论制度（1）记录格式 a 每个参加人应自己手写签名 b 发言顺序从低级到高级职称 c 主持人应为高级职称或科主任，应手写签名 d 小结意见 主持人总结发言（以大多数专家意见为主）e 讨论本可具体记录每个人发言意见 病历中只记录小结意见（2）死亡讨论可一周内完成。,7病历书写制度（1）卫生部病历书写基本规范（2010年）卫生部电子病历基本规范（试行）（2010年）（2）注意事项 a 无执照医师任何记录必须有执照者签字，否则非法行医，一票否决 b 出现错别字应用双划线修改，原始记录清晰可辩，标明修改时间并签字。如：咳嗽5
3、天 c 记录应当24小时制，阿拉伯数字书写,d 入院记录（大病历）24小时内完成 首次病程记录8小时内完成 抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成 出院记录在出院后24小时内完成 死亡记录在死亡后24小时内完成 死亡讨论记录在死亡后一周内完成 阶段小结 住院超过30天应写阶段小结，并作评价分析记录（3）主要诊断 最重要者写在前面 冠心病，心肌梗塞 现在用直接原因 心肌梗塞，冠心病,8值班与交班制度 交班记录 普通病人 交班本记录 重危病人 值班医师知晓病房多少病人、重危病人、新入院病人，住院总医师联系方式9临床用血审核制度（专题）10急危重患者抢救及报告制度 病人心脏骤停 除颤器 抢救室 时间1
4、1医嘱制度 口头医嘱 下达时机 执行方式12 处方制度13分级护理制度14手术分级管理制度15术前讨论制度16临床用药管理制度,三、三基三严 三基 基础理论 基本知识 基本技能 三严 严格要求 严密组织 严谨态度四、住院重点疾病诊疗流程（P3）有 呼吸 神经 泌尿 遗传 免疫 传染 新生儿 内分泌 无 血液 心脏 消化 主要专业住院患儿疑难病例40%（A）30%（B）NICU80%,五、医疗技术分类与授权 一类 医院管理 二类 卫生厅管理 三类 卫生部管理六、临床路径和单病种管理 临床路径 入径率50%完成率70%单病种 社区获得性肺炎,七、专章专题 新生儿科 康复治疗 输血管理 NICU P
5、ICU 介入治疗 血液净化 雾化治疗 临床营养(消化科)另外：EEG ECG 肌电图 肺功能 纤支镜 胃肠镜PICU与NICU基本数据,八、住院诊疗管理 1诊疗组长由高级职称医师担任 2诊疗计划由高级职称医师负责评价与考核（周二、周五专业组查房）3科主任、护士长等组成医疗质量与安全管理团队，从经验管理向科学管理过渡 门诊病历检查 药品超标 住院日期超标 抗生素应用 病历检查 4超过住院30天管理与评价,九、输血管理 1卫生部2000年临床输血技术规范 卫生部2012年医疗机构临床用血管理办法医疗机构采血 2正确掌握适应证 3成分输血率以红细胞制品与全部输血比例计算 四川 三级医疗机构85%二级
6、医疗机构60%4填写申请单、取血者应有执业证者签字 5申请用血 同一患者一天申请备血量800ml，中级申请上级医师核准签字 800ml1600ml，中级申请上级医师审核科主任核准签发 1600ml，中级申请科主任核准签发医务部门批准,6输血前检查（肝功能、HBV、HCV、HIV、梅毒抗体）7输血前核对 两名工作人员（医生、护士）床旁核对8科室和医师临床用血公示评价制度9血液复温不能用热水10自体输血11输血病程记录 患儿Hb 50g/L，主治医师查看患儿后，指示输注RBC制品1U。已与患儿父、母亲交待输血有关事项，并签输血同意书。现患儿心 率 次/分，血袋号，从时分开始输注，时分结束，输注过程
7、中无不良反应。,十、患者十大安全目标 1患者身份识别 姓名、登记号 2手卫生 3危急值 4医疗不良事件 5防范坠床、跌倒、压疮等十一、“三管”感染管理 1导管千日感染率（PICC）2尿管千日感染率（导尿管）3气管千日感染率（呼吸机）,十二、医患沟通与医疗投诉 1医患沟通 患者权利与义务 知情权（诊断病情知晓、检查检验知晓及选择、治疗方法知晓及选择）CHD（介入手术 外科手术）白血病（骨髓）血液净化（不作净化，其它方法）2医疗投诉 统一投诉到医务部医患沟通办公室，再分类进行 医德医风 党委纪检 医疗质量 科室主任 物价收费 财务部门,十三、医德医风 1医德医风教育 卫生部、卫生厅、医院反对商业贿赂 2医德医风查房十四、院务公开 公开内容 三重一大 重大决策事项 重要干部任免 重大项目安排 大额资金使用 公开形式 医院会议（职代会、干部会）医院文件 院务公开栏 医院网站,十五、评审标准内容的核心要素 人（员工、患者）法（法律法规、规章制度、诊疗指南）机（仪器设备）料（物资、血液、信息）环（环节、环境、效果）P（plan）计划制度 D（Do）实施过程 C（Check）监督检查 A（action）持续改进,
