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1、单纯型酸硷紊乱小结,1、概念：根据原发病及方向命名,2、代偿变化规律：代偿变化与原发变化方向一致,代谢性酸中毒：pH，HCO3PaCO2 代谢性碱中毒：pH，HCO3PaCO2呼吸性酸中毒：pH，HCO3PaCO2呼吸性碱中毒：pH，HCO3PaCO2,3、基本特征：呼吸性;血液pH与其它指标变化方向相反 代谢性:血液pH与其它指标变化方向相同,4、原因和机制,代酸：固定酸及HCO3-失 HCO3-代碱：HCO3-（过量）及H+失HCO3-,呼酸：通气不足CO2排出H2CO3 呼碱：通气过度CO2排出H2CO3,5、代偿调节 1、代谢性：各种机制都发挥作用 2、呼吸性：急性主要为细胞代偿，慢性
2、主要为肾脏代偿.,6、对机体影响,呼酸对中枢神经系统影响要比代酸更严重，其它的与代酸相同。呼碱比代碱更易出现眩晕、四肢及口周围感觉异常，意识障碍和抽搐（与低钙和脑血管收缩有关）。其它与代碱相同。,酸碱平衡失调的判断,1.pH:结合病史判断是否存在酸碱平衡失调；2.根据原发改变或变化程度判断是代谢性还是呼吸性；3.用代偿公式计算判断是单纯型的还是混合型的,pH,碱中毒,酸中毒,正常或代偿型或混合型,呼碱（PaCO2）观HCO3,代碱（HCO3）观PaCO2,呼酸（PaCO2）观HCO3,代酸（HCO3）观PaCO2,二者变化方向不一致，是酸碱一致型；二者变化方向一致，观测代偿范围，在代偿范围是单
3、纯型，否则是混合型,病例分析,糖尿病患者：昏睡、呼吸深快入院,体检：血糖：300mg/dl 空腹血糖正常值：130mg/dL 尿糖：(+)尿酮体：（+）血pH：7.0PaCO2：16mmHgAB:4mmol/LBE:-25mmol/L,问：发生何种酸碱紊乱？根据何在?,第一步：pH 存在酸中毒第二步：病史 代谢性酸中毒第三步：由于PaCO2和HCO3-变化方向一致，是否混合性？PCO21.2 HCO3 2=1.2(4-24)2=-24 2预计PCO2正常+PCO2=40-24 216 2;而实测值是16，正常代偿范围严重单纯性代谢性酸中毒,病例分析,肺心病患者，入院5天，经抢救后：,pH:7.
4、34;PaCO2:66mmol/L;AB:36mmol/LNa+:140mmol/LCl:75mmol/LK+:4.5mmol/L,存在何种酸碱紊乱？,第一步：pH：轻度酸中毒第二步：判断酸原发性？PaCO2为原发性增高 为慢性呼酸第三步：混合还是单纯性？计算代偿：AG=140-（36+75）29；提示代酸存在 AG=29-12=17潜在HCO-3=实测+AG=53HCO-3=0.35 PCO2 3=0.35(66-40)3=9.13mmol/L预计值HCO-3=24+(9.13)=30.136.1潜在HCO-3不在预计值范围，提示有代碱存在4 故本患者为：呼酸代碱代酸,同向计算。代偿公式：P
5、aCO2=1.2 HCO32=1.2（实际-正常）2=1.2（15-24）2=-10.8 2预测PaCO2=40+PaCO2=40+(-10.8 2)=29.2 2=27.231.2故该病人为单纯型代谢性酸中毒,预测HCO3=24+HCO3=24+（-12.5-7.5)=11.516.5实际值在预计值范围，故该病人为单纯型呼吸性碱中毒,代偿公式：HCO3=0.5 PaCO22.5=0.5（-20）2.5=-10 2.5,2,3、代偿公式：HCO3=0.35 PaCO23 预测HCO3=24+HCO3,故该病人为慢性呼吸性酸中毒,2,PaCO2=0.7 HCO35=0.7（32-24）5=0.7
6、（8）5=5.6 5预测PaCO2=40+PaCO2=40+(5.6 5)=45.6 5故该病人为单纯型代谢性碱中毒,方向相反，故该病人为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,第6题：,2,方向相反，代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒,HCO3=AG=8缓冲前HCO3=25+HCO3=33 正常实际PaCO2正常，故无呼吸因素影响。故该病人为AG增高型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒,AG=140-95-25=2016，故病人有AG增高型代谢性酸中毒AG=20-12=8,3、代偿公式：HCO3=0.35 PaCO23 预测HCO3=24+HCO3=30.136.1,1.AG=140-75-36=2916，故病人
7、有AG增高型代谢性酸中毒。AG=29-12=17,4、缓冲前HCO3=36+AG=53 预测HCO3故该病人为慢性呼吸性酸中毒+AG增高型代酸+代碱,第8题,第9题：,2,方向相反，代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒,1.AG=140-94-29=1716，故病人有AG增高型代谢性酸中毒。AG=17-12=5,3、代偿公式：HCO3=0.35 PaCO23,1.AG=140-90-40=10,4、预测HCO3=33.453，实际HCO3 预测HCO3故该病人为慢性呼吸性酸中毒+代碱,第10题,K+代谢与酸碱平衡障碍之间的关系,碱中毒,H,K,K,K,H,H,酸中毒,H,K,K,K,H,
8、H,高钾血症,低钾血症,血液,细胞肾小管上皮,尿液,原发性H变化,H,K,K,K,H,H,低钾血症,H,K,K,K,H,H,碱中毒,酸中毒,血液,细胞肾小管上皮,尿液,原发性K变化,高钾血症,病例三 8岁女孩，严重腹泻四天，表情淡漠，对问题反应支离破碎，皮肤弹性下降，眼球下陷。脉搏114次/分，血压13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深，26次/分，血球比积58%，两肺（一），腹软无压痛，血液pH7.13,HCO3-6mmol/L,PaCO22.4kPa(18mmHg),K+5.8mmol/L,入院后静输5%葡萄糖700ml,内含10mmol KHCO3和110mmol Na
9、HCO3，1小时后呼吸停止，脉搏消失，心前区可闻及弱而快的心音，复苏未成功。讨论题:1该病孩发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱，为什么？2治疗中为何给钾？3治疗中有什么危险？为什么？,病例六 患者胡，女，24岁，因高热、腹泻 4天住院，人院时体温39.9，呼吸深快，30次/分，血压14.7/10.7KPa（110/80mmHg），心率90次分，烦躁不安，出冷汗，尿少，解灰白色粘液便。血象检查WBC6.7109/L，淋巴17，多核45，杆状38。用庆大霉素24万单位静脉滴注。第二天病人体温高达41.80C，神智不清，皮肤发绀，呼吸表浅，40次/分，心率110次/分，血压 6.7/4.0KPa（5
10、0/30mmHg）。经用输液、吸氧、间羟胺等治疗，血压未回升，第三天病人皮肤出现瘀斑，并出现鼻腔出血，针眼及静脉切开处不断渗血，呕出大量咖啡色液体，出现柏油样大便，无尿，从导尿管导出血尿 50ml。急查血：WBC2.4109/L，淋巴 50，中性 46，杆状4%，RBC2.51012/L，血小板14 109/L，凝血酶原时间 3分，纤维蛋白原 1.5mol/L，血涂片可见星形、三角形、半月形红细胞碎片，经输液输血、肝素等治疗未好转，血压测不到，病人昏迷，二次出现呼吸、心跳骤停，抢救十二小时无效死亡。血培养伤寒杆菌生长。,讨论思考题（1）本病例的诊断是什么？有何根据？（2）本例的疾病发展过程如何
11、？（3）本病例发生何种类型休克？其始动环节是什么？（4）本病例入院时血压14.7/10.7KPa（11080mmHg），心率90次分，呼吸30次分，烦躁不安，出冷汗，尿少，发生机理是什么？此时微循环有何改变？这些改变有何代偿意义？（5）入院第二天本病例血压6.74.0KPa（50/30mmHg），神智不清，呼吸表浅，40次分，心率110次分，无尿，发绀，发生机理是什么？此时微循环改变如何？（6）本病例第三天又合并什么病理过程？有何依据？其机理是什么？（7）本病例出现多部位出血，其发生机理是什么？（8）本病例血压继续下降的机理是什么？（9）本病例 RBC 2.51012/L，涂片可见星形、三角形
12、、半月形异形红细胞及红细胞碎片，说明什么问题？其机理如何？（10）本病例发病过程中有哪些器官功能受累？请阐明依据。（11）本病例是休克引起 DIC，还是 DIC引起休克？请阐明你的看法。,病例七 患者有十余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗，近3月来又出现心慌、气闷，伴浮肿、腹胀，不能平卧，入院。体查：呈重病容，半坐卧位，颈静脉怒张，呼吸36次分，两肺底可闻及湿性罗音，心界向左右两侧扩大，心率130次分，血压11080mmHg，心尖部可闻及级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝在右肋下6cm可及，有压痛，腹部有移动性浊音。骶部及下肢明显凹陷性水肿，腹腔抽出漏出液，血浆白蛋白22g/L，球蛋白
13、5g/L。1、本病例出现哪个病理过程？属于哪一类型？其发生可能与哪些因素有关？2、患者出现水肿及腹水的机理是什么？3、患者出现呼吸急促、端坐呼吸，其发生机理是什么？4、患者为何出现颈静脉怒张和肝脏肿大？请阐明其机理。5、患者心界扩大，心率130次分，而血压正常，其发生机理是什么？6、拟出本病例的治疗原则，并说明理由。,病例九 某男，52岁。主诉 3天前进食牛肉 0.25kg，事后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦燥不安而急诊入院。患者患慢性肝炎已十余年，常有上腹不适，食欲不振症状，检查肝肿大1cm。4年前上腹隐痛加重伴有反复皮肤、巩膜黄染，大便稀烂。近4个月来，进行性消瘦，四肢无力，面色惟淬、皮肤粗
14、糙，皮肤、巩膜黄染加深，鼻和齿龈易出血，间有血便。3天前因进食牛肉半斤多，事后出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦燥不安而急诊入院。既往嗜酒，日饮酒量半斤以上，常年不断。无疟疾史、无血吸虫疫水接触史。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤巩膜深度黄染，腹稍隆起，肝右肋下恰可触及，质硬，边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征，心肺无特殊发现，食道吞钡X线显示:食道下段静脉曲张。,实验室检查：胆红素34.2molL，SGPT 120u/L，血氨88molL。入院后经静脉输注葡萄糖，谷氨酸钠，酸性溶液灌肠，控制蛋白饮食，补充维生素和抗感染治疗措施，病情好转，神志转清醒。入院后第5天，患者大便时突觉头晕、虚汗
15、、心跳乏力，继之昏厥于厕所内，被发现时面色苍白，脉细速，四肢湿冷，Bp8.0/5.3KPa（60/40mmHg），经输血补液抢救血压回升，病情好转。第6天，患者再度神志恍惚，烦躁不安，尖叫，有朴翼样震颤，肌张力亢进。解柏油样大便，继而昏迷。此时血压 20/8.0 kpa（150/60mmHg），皮肤巩膜深度黄染，胆红素85molL，SGPT160u/L,血氨104mol/L。经降氨后血氨降至62mol/L，昏迷等症状无改善，乃静滴左旋多巴约近五周，病人神志转清醒，住院第47天，症状基本消失出院休养。,讨论思考题（1）本病例主要发生什么病理过程？依据何在？（2）本病例的病理过程属何类型？有无诱因
16、？其诱因是什么？（3）住院第5天病者出现的病理过程对加剧本病例的主要病理过程起何作用，可用哪种学说加以解释？（4）找出本例的降氨措施。为何当血氨下降至 62molL之后，昏迷能被左施多巴逆转，病人症状基本消失？,病例十 何某，女，40岁，诉呕吐、腹泻、肾区疼痛伴无尿3天入院。患者入院前3天自服5只鲩鱼胆治病，服后3小时出现腹痛，2小时内水样便5次，呕吐带血丝内容物。起病8小时后畏寒、低热，血压10.1/5.3KPa(76/40mmHg)，呕吐、腹泻停止。经输注糖盐和葡萄糖3000ml后血压回升。但3天来肾区疼痛，总尿量少于50ml，经利尿剂治疗无效。体检：T 37、P 90次分、Bp 19.7
17、/10.9KPa（14882mmHg），神清，面部浮肿，灯下未见皮肤、巩膜黄染，心音低钝，心率90次分，双肺未闻及干湿性罗音。腹胀，肝脾未及，双肾区叩痛，腹水症阳性、四肢浮肿。,实验室检查：Hb 166g/L,RBC 3.351012/L,WBC 7.4109/L,中性77，淋巴22，酸性1，尿蛋白,RBC 08/HP,WBC 24HP，BUN 2.4mmol/L,入院第5天升至35.6mmol/L，血鉀11.8mmol/L，血气:pH 7.23,PaCO2 6.0Kpa（45.4mmHg）,PaO2 13.7Kpa(102.6mmHg),BE(-)8mmol/L，HCO3 19.3mmol/
18、L。心电图检查：右束支传导阻滞。病人入院第6天死亡。病理报告：肾小管上皮细胞变性坏死。思考题：1、本病例服食鲩鱼胆汁中毒后出现什么病理过程？是功能性还是器质性，通过什么机制产生这一病理过程？2、本病例尿量变化反映病人处在病情的什么阶段？在此阶段病人出现什么机能代谢变化？病人死亡的主要原因是什么？3、本病例出现腹水、四肢浮肿、颜面浮肿的发生机理是什么？,病例十一 吴某，女性，35岁，反复浮肿20年，尿闭一日入院。患者20年前患急性肾小球肾炎，以后反复出现眼睑浮肿，服中草药后浮肿暂消，6年来排尿次数增多，每昼夜十余次，夜尿45次，24小时尿量约2000ml。每因劳累则感头晕、眼花、心悸、气促，但无
19、畏寒、低热、盗汗、咳嗽、腰酸痛、尿频、尿急和尿痛等病史。曾到某院检查，Bp19.3/13.3KPa(145/100mmHg)，血红蛋白4070gL，红细胞1.31.761012L。小便检查：尿蛋白，红细胞、白细胞、上皮细胞02HP，经间断治疗，3年来夜尿更加明显，每天尿量达25003500ml，尿比重固定在1.010左右。夜间常觉全身骨骼隐痛，症状与日俱增。半个月来不能自由活动，不能站立，连翻身也感疼痛，但无关节红肿及游走性关节疼痛史。经抗风湿及针灸治疗无效，近十天来尿少，浮肿加重，食欲锐减、恶心、有时呕吐、腹部隐痛、大便日一次，质稍稀，色正常。全身皮肤瘙痒，四肢麻木，偶有轻微抽搐，一天来尿闭
20、、头晕、恶心加重而急诊入院。,入院检查：T 37,R 20次分,P 80次分，Bp20/13KPa(150/100mmHg)，RBC 1.491012/L,Hb 47g/L,WBC 9.6109/L，血磷1.9mmol/L（正常），血钙 1.3mmol/L（正常）。尿常规：尿蛋白，RBC 10-15HP，WBC 0-2/HP，上皮细胞0-2/HP，颗粒管型23HP。尿常规：无细菌生长。X线检查：双肺正常，心界略扩大，骨质普遍性稀疏及骨质变薄。思考题：1、本病例是否出现肾功能衰竭？属何型？出现哪些机能代谢变化？2、本病例出现尿的变化与病例10对照有什么不同？多尿、夜尿等渗尿的发生机理如何？3、本病例是否存在高血压、贫血、骨营养不良？其发生机理如何？4、病人是否有尿毒症？表现在哪些方面？,
