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1、危重患者的围术期液体管理,2,危重患者的分类,严重创伤所致失血性休克、多发伤患者严重颅脑外伤昏迷患者严重烧伤患者严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克患者 以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者,3,危重患者的分类,心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者肺功能不全患者肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患者脑梗塞、脑卒中患者严重高血压、糖尿病患者以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者,4,危重患者的分类,极度肥胖或极度瘦弱的患者超高龄者（大于90岁者）新生儿、早产儿以上几类也可归为处于生理极限的危重患者,危重患者围术期液体管理要点,解决问题的思路,6,建立有效监测,基本生
2、命体征监测满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测血气分析等内环境监测,7,正确判断患者术前状态,患者意识如何?有无颅内高压、呼吸道梗阻有无左、右心功能不全?有无心律失常肺功能如何?能否耐受液体负荷治疗,8,正确判断患者术前状态,肝、肾功能如何?有无凝血功能障碍?单位时间内尿量如何有效循环血量是否缺乏?血液成分是否缺乏有无水、电解质紊乱,9,建立液体管理所需的基本通路,快速输液通路:中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静脉置管液体排出通路:导尿管和胃肠减压管呼吸管理通路:气管插管或造口,10,建立调控心血管
3、功能的药物输注系统,根据条件准备4-6台推注泵有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统,11,准备常用心血管药物,拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-阻滞药,12,注意,不同种类的药物，不宜经同一通路输入推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入,13,危重患者围术期液体管理,确定输液的量与质,14,确定输液的量与质,迅速纠正有效循环血容量不足早期按晶体：胶体1：1比例输液根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统,15,确定输液的量与质,失血性休克：量比质更重要，
4、晶胶皆可中毒性休克：可能以HES为好，有助于减少毛细血管漏。对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好,16,液体治疗中的问题与解答,1.心功能不能耐受怎么办?启动心血管药物调控系统2.已有肺间质水肿还能否快速输液?在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在3.肾衰患者是快速输液的唯一禁忌,17,机理,绝对或相对的容量不足,组织灌注不良,组织缺血缺氧,氧供、氧耗下降氧需求却增加,血液动力学紊乱,血液流变学紊乱,酸中毒、器官衰竭,18,治疗目标,治疗的目标:尽快恢复正常血容量,治疗的目的：改善和优化循环功能和氧输送的指标
5、,防止脏器功能衰竭,19,补液制品的生化特性,晶体 明胶 白蛋白 羟乙基淀粉,0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da,体内分子量,浓度0%,浓度3.5%,浓度5%,浓度6/10%,20,晶体液超负荷,如净液体潴留67ml/kg/天可引起肺水肿 Arieff AI,Chest,1999如液体负荷6L/24 小时，肺部并发症 Christopherson I,Anesthesiology,1993急性超负荷的盐水排出体外(22ml/kg需2天间室综合征和组织水肿风险,Holte K et al,BJA,2002,21,晶体液不适宜于扩充血浆容量,扩容效力低下(30%
6、)，维持时间太短，必须大量输入大量输入易导致组织水肿不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。,低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。,22,胶体溶液-容量补充,扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少增加心输出量和DO2过敏、价格比较昂贵,23,临床对于血浆代用品的要求,迅速补充丢失的血容量维持血流动力学平稳改善微循环保证足够的血管内停留时间改善血液流变学改善氧供/器官功能容易代谢、便于排泄、耐受性良好,24,对复杂问题的简单解决方法,如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于12 mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿,
