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1、1,危重症患者肠内营养通道的建立,2,1、危重症患者肠内营养的实施:益处及难点2、危重症患者幽门后置管方法3、介绍一种床边徒手幽门后置管方法,3,如肠道具有功能,应首选经胃肠喂养.,4,肠内营养优于肠外营养，因前者有助于保持肠道功能及结构完整、减少细菌移位进而减少感染并发症。但由于不耐受经胃营养、以及返流和误吸风险较高，高达60%接受肠内营养的患者不能达到其目标摄入量。,5,幽门后喂养的益处,改善肠内营养的耐受性减少VAP等并发症更易达到目标喂养量,6,幽门前与幽门后喂养生理学差异,（1）机械方面的差异 幽门后喂养明显降低由胃食道反流引起的误吸及呕吐，特别是空肠喂养尤其如此。（2）神经激素分泌
2、方面的差异；幽门前与幽门后喂养对胰腺、胆汁的分泌，以及小肠、胆囊的运动作用有差别。有研究显示十二指肠喂养较经胃喂养有更强的胃肠道反应刺激胆囊收缩、加速小肠转运，增加胆囊收缩素及胰腺多肽的释放。而经空肠喂养不刺激胰腺分泌，而经胃和经十二指肠喂养则可。,7,鼻胃管和鼻空肠管喂养的区别,鼻胃管 鼻空肠管适应证 纳差、吞咽困难、胃瘫、胃出口梗阻、反复误吸 吞咽痛 重症胰腺炎、妊娠剧吐、近段肠瘘 误吸高风险者（昏迷者）插管技术 容易实施、不需内镜或 需内镜或胃动力药 X线或药物费用 因所用导管便宜以及护士 器械贵，需由医生来操作，因而 即可完成，因此费用低 费用高 生理 保持正常的胃肠运动及 胃肠运动及
3、激素分泌所受控制减少。激素分泌特性，更符合生理 如导管尖于Trietz韧带以远对 胰腺刺激减少,8,鼻胃管和鼻空肠管喂养的区别(续),鼻胃管 鼻空肠管喂养方式 快速推注或连续泵注。持续给予。多数情况 下需用营养泵泵注 泵注不是必须的 误吸风险 有胃食道反流及吞咽功能 误吸不常发生但 不能绝对防止。降低的患者为高风险者。管道堵塞 由于管径较大，发生率低 较常发生,9,1、危重症患者肠内营养的实施:益处及难点2、危重症患者幽门后置管方法3、介绍一种床边徒手幽门后置管方法,10,经口经鼻胃经鼻十二指肠/空肠胃造口(手术,内窥镜)空肠造口(手术,内窥镜)幽门前喂养与幽门后喂养,实施肠内营养的给予途径,
4、11,幽门后喂养管放置,1、X线透视下放置 南京军区总医院,北京同仁医院,12,幽门后喂养管放置,2、内镜辅助鼻肠管置管 国外,13,幽门后喂养管放置,3、螺旋型鼻肠管,14,4、电磁导航 CORTRAK,15,5、continuous stomach electrocardiogram(ECG)for post-pyloric placement.94%sensitivity Intensive Care Med(2004)30:103107,16,6.超声引导,Gubler C,Bauerfeind P,Vavricka SR,Mullhaupt B,Fried M,Wildi SM.Be
5、dside sonographic control for positioning enteral feeding tubes:a controlled study in intensive care unit patients.Endoscopy.2006 Dec;38(12):1256-60.,17,幽门后鼻饲管置管的传统方法有内镜或X线透视辅助下置管，具有较高的成功率，但这些技术对危重症患者来讲组织实施困难，需转运到内镜室或放射导管室而增加危重症患者风险，以及射线或有创操作的风险，因组织实施困难进而延迟肠内营养的实施，且费用较高。CORTRAK电磁追踪法需用特殊设备,费用贵。,18,19
6、,建立更为实用的幽门后喂养途径，目前仍是危重病医学面临的一个挑战。,20,1、危重症患者肠内营养的实施:益处及难点2、危重症患者幽门后置管方法3、介绍一种床边徒手幽门后置管方法,21,介绍一种床边徒手幽门后置管方法,置管原因1、需短期肠内营养但有误吸高风险者（如昏迷病人、老年人）2、胃动力障碍,对促动力药无反应3、SAP4、食道气管瘘,22,介绍一种床边徒手幽门后置管方法,排除标准包括（1）远端肠道梗阻、穿孔或瘘；（2）不能耐受插管者；（3）对甲氧氯普胺有禁忌者（如癫痫）（4）年龄小于16岁者。,23,介绍一种床边徒手幽门后置管方法,本置管技术涉及3个阶段，即食管段、胃段、幽门后段导管的放置。
7、操作成功的关键是在进入下一阶段操作前要确认导管头端到达指定位置。流程见图1。,24,25,导管位置的确认,听诊法吸引术：消化液pH值真空试验导丝回抽试验腹部平片,26,导管位置的确认,听诊法 气过水声最强点的 变化,27,导管位置的确认,吸引术：回抽消化液的颜色及pH值 pH7.0 pH5.0,28,导管位置的确认,真空试验 经导管注入100ml空气，再回抽。如回抽量20ml，为阳性。提示导管已过幽门进入肠道。,29,导管位置的确认,导丝回抽试验 可判断导管是否在胃内打卷,30,导管位置的确认,腹部平片 金标准,31,床边鼻肠管放置：一种新方法,结果：成功率高：成功率93%,到达空肠75%。平均置管时间15分钟。从开始决定肠内营养到实施时间平均4小时。,32,33,34,注意事项,管道维护：细，相对容易堵塞导管异位：进入气道-胸腔 气胸,35,综上所述，本研究证实床边徒手放置幽门后喂养管是可能的。联合采用各种方法有利于导管位置的判断。本方法不需要特殊设备，只需普通带导丝鼻胃肠管，一个工作人员床边即可完成操作，为临床提供了一安全、性价比高的营养支持途径，值得推广使用。,36,37,Thanks,
