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1、危重患者的观察及护理,重症医学科 冯宇,危重病人都有一些共同的特征：病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。,何为病情观察？,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。,
2、间接观察法:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪、心电图、无创PICCO、床旁B超及胸片等。,A,B,意识状态,生命体征,呼吸功能,瞳孔,一般情况,心理状态,循环功能,脑功能,特殊检查或药物治疗,一般情况的观察,面容与表情,皮肤与粘膜,姿势与体位,排泄物、呕吐物及引流液,面容与表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？贫血面容？,皮肤与粘膜主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。,姿势与体位急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸,排泄
3、物、呕吐物及引流液排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。,生命体征的观察,ADD YOUR TITLE,应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重,脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/m
4、in或少于8次/min，都是病情严重的征象。,呼 吸,对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。,意识的观察,嗜睡,意识模糊,昏睡,是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤 醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡,浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。,深昏迷：意识完全丧失，对各
5、种刺激无反应。全身肌肉松 弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。,昏迷,瞳孔,正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2.54mm。瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。,正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。,循环功能的观察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性
6、心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,循环功能的观察,脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。,循环功能的观察,休克指数心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常1为轻度休克，失血20301为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,呼吸功能
7、监测,呼吸频率：是呼吸功能最简单的基本的监测项目，可以通过目测或仪器测定，正常16-20次/分常见异常呼吸类型：（1）哮喘性呼吸：发生在哮喘、肺气肿及喉部以下的阻塞者。表现：呼气期较吸气期延长，并带有哮鸣。（2）紧促式呼吸：呼吸运动浅快而带有弹性，多见于呼吸运动受限所致的呼吸困难：胸膜炎、胸腔肿瘤、肋骨骨折等。（3）不规则呼吸：节律不齐，深浅不一，多见于周围循环衰竭、脑部疾病所致的呼吸衰竭。（4）叹息式呼吸：不常见。呼吸方式有时见于周围循环衰竭的病人。（5）蝉鸣性呼吸：多见于上呼吸道部分梗阻的病人，吸气时易形成三凹征。（6）鼾声呼吸：患者在呼吸期间可闻及大水泡音。主要是上呼吸道中有大量的分泌物
8、潴留，所致。多见于昏迷或咳嗽反射无力者。（7）点头式呼吸或潮式呼吸：多见内于生命垂危患者。,呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍,肾功能监测,（一）尿量：尿量变化是肾功能改变的最直接的指标，在临床上通常记录24小时或每小时的尿量。1、当q1h的尿量30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。2、当24h的尿量400ml时，称为少尿，表示有一定程度的肾功能损害。3、当24h的尿量100ml时，称为尿闭，是肾功能衰竭的基础诊断依据。,消化系统的观察,胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。胃出血：使潜血阳性出血量为510ml/d黑便：出血量为501
9、00ml/d呕血：出血量为250300ml以上头晕、心悸、乏力、口渴：400500ml周围循环衰竭：1000ml,脑功能监测颅内压,临床多用症状观察法：脑膜刺激症状、头痛,呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等,一般护理,各管道的护理口腔护理预防褥疮心理护理,气管插管及呼吸机,胃管的护理,导尿管的护理,胸腔引流管的护理,其他管道的护理,心理观察,情绪状态的观察,压力及应对的观察,社会状况的观察,认知能力的观察,特殊检查和药物治后的观察,其他护理,1、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。3、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。,Thank you！,
