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1、原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL),原发性中枢神经系统淋巴瘤指中枢系统以外体内各处均无淋巴瘤而只发生于中枢神经系统的淋巴瘤,根据病因，PCNSL分为两大类：.免疫功能正常的PCNSL.免疫功能有缺陷者的PCNSL如爱滋病(AIDS)，器官二者临床及影像表现有所不同,继发性中枢神经系统淋巴瘤中枢系统以外还有淋巴瘤二者在病理及影像学上表现是一致的但继发者以脑膜转移为多见,认为以下3种患者具有易患性:器官移植接受者;先天性免疫功能缺限者(如Wiskott-Aldrich综合征);后天性免疫功能缺限者(如系统性红斑狼疮
2、、EB病毒感染者和类风湿疾病以及艾滋病等)。故而对上述3类人员,罹患CNS疾病时,应格外警惕本病的发生。,PCNSL,为较为罕见的中原发性中枢神经系统恶性肿瘤，分类为、级。过去的命名较乱，曾称为淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤等。目前认为它与体内其他部位的非何杰金淋巴瘤属同一性质。病理分型光镜下多为大细胞型（），少数为细胞型。T细胞淋巴瘤(T2PCNSL)极少见,其中部分为Ki21抗原(CD30)阳性的T2PCNSL，T2PCNSL与B2PCNSL相比更具侵袭性,好发于青年男性,更易累及后颅窝及软脑膜，Ki21+PCNSL以病情进展迅速,对激素缺乏反应,预后极差为特点大体病理为孤立或多发的圆形病灶，也可
3、为境界不清的侵润或弥漫分布。多发病灶者并不少见。爱滋病者多发型常见。CNSPML生长方式可呈结节状或在脑室周围和软脑膜下葡匐生长,如为结节状,切面一般为黄白色。,发生机制中枢神经系统既无淋巴循环,也无淋巴组织集聚,那么CNSPL是怎样发生的?1.最早有人认为是起源于软脑膜血管的膜母细胞,后期侵入邻近脑组织,并扩展到穿支血管周围间隙,最终侵犯半球深部组织。2.而Shibata认为本病起源于蛛网膜下腔或脉络丛的淋巴细胞,其沿着Virchow-Robin间隙浸润生长直至形成脑实质内肿瘤。但是通过近几年的研究,提出两种新学说:.是非肿瘤性淋巴细胞在CNS反应性集聚所致。淋巴细胞集聚于CNS,可能发生于
4、感染或炎性过程,很可能是由病毒诱导。.认为淋巴结和淋巴结以外的B淋巴细胞被激活,并发生间变而成为肿瘤,这些瘤细胞在血液内发生迁移,进入CNS而成为淋巴瘤最近有作者认为肿瘤是起源于脑网膜细胞和小胶质细胞而石群立等人则认为bcl-2基因产物表达介导的细胞凋亡障碍与中枢神经系统淋巴瘤的发生有关。,发病机制与病因有两种假说:(1)在中枢神经系统的感染过程中,一群反应性淋巴细胞进入脑组织,其中某一克隆在一系列转化机制中恶变;(2)外周淋巴细胞被激活并转化成肿瘤细胞,随血流转移并集结于中枢神经系统,但原发部位的病灶仍很微小而无法检测到“中枢神经系统为相对的免疫特免区,恶性细胞在外周可被健全的免疫系统清除,
5、在中枢神经系统却得到相对的保护而存留所以,即使在进展期,PCNSL也很少累及外周器官”此外,已发现一系列表面抗原同时存在于造血细胞及神经细胞上,如类主要组织相容性抗原(HLA2DR或Ia样抗原)及Leu7/HNK21分子!神经细胞粘附分子!神经胶质细胞粘附分子!少突胶质细胞粘附分子上述分子可能参与淋巴瘤细胞与中枢神经系统的特异粘附,病理学PCNSL是一广泛浸润脑实质、脊髓及软脑膜等多个部位的弥漫性病变，镜下PCNSL呈典型的环血管生长模式,有的甚至侵犯血管壁。除AIDS相关PCNSL外,出血坏死和血管生成均不常见，病变处常见反应性小T淋巴细胞和星形细胞，90%以上PCNSL是生发中心来源的CD
6、20+B细胞淋巴瘤,共表达B细胞标记L2,常见病理分型为弥漫性大细胞型、免疫母细胞型或淋巴母细胞3种。病变周围反应性淋巴细胞往往是良性的T淋巴细胞“T细胞PCNSL(CD3+,CD45RO+)仅占不到10%,且易浸润脑脊膜特点是多发生于脑脊液通路的邻近部位,临床表现.发病年龄：免疫系统正常者为岁免疫系统缺陷者为岁左右男女比例为3:2.症状：头痛，癫痫、神经功能异常等绝大多数病前有历时数周至数月甚至数年的潜伏期,表现为非特异性的神经或视觉症状，认知能力及性格改变是其最常见的早期临床表现.预后：较差，病变对放疗敏感，但易复发。.发病率：PCNSL在人免疫缺陷病毒(HIV)感染人群中的发病率为1.6
7、%9.0%,占AIDS患者颅内肿瘤的第2位，近年其发病率也在不断上升,.诊断：PCNSL确诊需立体定位下的脑组织活检。影像学检查是其极为重要的辅助手段,主要包括CT、MRI、脑血管造影和125I2IMP正电子发射断层扫描(PET),其中PET对PCNSL诊断与其他颅内肿瘤的鉴别以及判断早期复发更有价值。PCNSL常见转移途径有两条：一是肿瘤细胞的直接浸润,另一是通过脑脊液(CSF)沿着蛛网膜下腔的播散“PCNSL累及脊髓往往是脑实质的肿瘤细胞沿着白质神经干从延髓髓质直接浸润至脊髓以及通过Virchow2Robin间隙沿着蛛网膜下腔广泛播散所致,治疗1）手术手术不能根治,对延长生存期无益“其作用
8、仅限于明确组织学诊断,降低颅压。2）糖皮质激素糖皮质激素的肿瘤溶解及消肿作用使超过40%患者应用后症状迅速缓解,肿瘤体积明显缩小,因此本病确诊前一般禁用激素”Hayabuchi等3）放疗联合应用全脑放疗(WBRT)和糖皮质激素4）化疗）联合治疗6）难治或复发PCNSL治疗联合治疗的发展使PCNSL患者的CR率有了明显提高,但仍有10%15%患者难治,35%60%复发复发常见于治疗后2年,也有的延至5年发病时即已累及眼或软脑膜者复发率更高,诊断与鉴别诊断下列特征为PCNSL的诊断依据:(1)病史与临床表现:临床表现多变,诊断困难，若病程为进行性,对激素治疗反应好,并有器官移植,AIDS及各种先天
9、免疫缺陷等基础疾病时,应特别警惕该病(2)影像学:颅内多发或单发肿块,特别是位于脑室周围或邻近蛛网膜下腔,增强后呈等密度或高密度强化,用激素后戏剧化消退,应高度怀疑PCNSL“50%的AIDS2PCNSL呈环型增强,而非AIDS2PCNSL几乎没有该现象(3)CSF生化常规无特异改变,病理细胞阳性率不到30%，若找到单克隆淋巴细胞可基本确诊(4)立体定位细针吸取活检:是诊断PCNSL的金标准,活检前忌用激素。,(5)全身检查排除淋巴瘤脑转移”确诊为PCNSL后还应行脊髓MRI及眼部裂隙灯检查了解脊髓，眼球有无累及123I2IMPSPECT及CSF可溶性CD27(sCD27)的测定,对PCNSL
10、的早期诊断有极高价值”,影像表现,.发病部位幕上者多见，位于额叶、颞叶、顶叶；常侵犯额叶白质、胼胝体、基底节区及脑室旁等深部组织，位于表浅位置的少见。幕下者多位于小脑半球,其次为小脑蚓部。.平片可见颅高压征象.可见肿瘤血管和肿瘤染色.平扫等或稍高密度，瘤周可有轻至中度水肿。钙化、出血及囊变非常少见增强病变呈中等程度均匀强化（免疫功能正常者）环行强化（免疫功能缺陷者）可不强化（多见于激素治疗后）,.平扫等或略低信号等或略低信号（原因为肿瘤细胞丰富排列紧密，细胞核与细胞浆的比值高）高信号（明显坏死者）增强,图1 CT平扫示左侧脑室后角旁白质肿块,呈较高密度(与灰质相比),周围水肿明显 图2,3 与
11、图1同一病人,MR平扫示病变为等T2信号(图2),增强扫描呈团块状均匀明显强化(图3)图4 MR增强扫描,示胼胝体上方左顶叶占位明显强化,动态增强示肿瘤时间2信号强度曲线呈缓慢上升1代表肿瘤强化区,2代表瘤周水肿组织,3代表血管 图6 额叶胶质瘤(级)呈花环样强化,动态增强时间2信号强度曲线示实性瘤体早期强化明显,呈快速上升型,其后亦有持续性强化1代表肿瘤实性强化区,2代表瘤内囊变坏死区,3代表血管 图8 病理示瘤组织弥漫密集!呈片状分布,瘤细胞大小较一致,胞质少,核大,染色质呈颗粒状(HE400)图9 病理示瘤细胞围绕血管呈袖套样浸润(HE200)图10 病理示网状纤维丰富,呈放射状或环状排
12、列,瘤细胞分布其中(网状纤维染色200),中枢神经系统淋巴瘤分为原发性和继发性2类,原发性是指由淋巴细胞起源的,无中枢神经系统以外病变的中枢神经系统淋巴瘤2发生于中枢神经系统的淋巴瘤绝大多数都是非霍奇金淋巴瘤,且多为B细胞性3一!PCNSL的CT!MR表现及病理基础本病可发生于中枢神经系统的任何部位,大多位于幕上,好发于深部脑白质,最常表现为单发或多发的肿块或结节,以单发病变为常见,亦可表现为弥漫浸润,无明显的肿块和结节,并称之为大脑淋巴瘤病4本组病灶亦多发生于深部脑白质,仅6例8个病灶位于脑表面,均表现为肿块和结节亦有1例晚期患者为脑内弥漫浸润本组22例中19例24个病变密度或信号均匀,仅3
13、例病变中心有囊变,均未见病变内出血,16例CT检查有半数病变呈均匀稍高密度,未见1例有钙化“影像表现与手术及大体病理所见亦相吻合发生在深部白质的淋巴瘤在CT平扫时呈均匀稍高密度,而胶质瘤常呈不均匀低密度,因而在定性诊断上有一定价值为什么淋巴瘤在CT上呈稍高密度?笔者观察到淋巴瘤富于细胞成分,肿瘤组织中间质成分相对较少;电镜下也证实淋巴细胞胞质少!细胞核大,染色质数量多淋巴瘤的此种病理基础决定了其瘤体组织能吸收较多的X射线,因而在CT上可呈较高的密度,PCNSL的MR信号有一定的特异性,T1WI呈等或稍低信号,T2WI呈稍低或等信号,本组中T1WI呈等信号7个,低信号4个;T2WI上,其实质部分
14、5个呈稍低信号,6个呈等信号,其中1例中心囊变呈高信号MR上信号形成的基础目前尚无定论,根据本组病例的病理结果推断,可能与淋巴瘤内丰富的网状纤维分布及瘤体富于细胞成分有关淋巴瘤细胞胞质少,核大,常染色质多,细胞器缺乏,核糖体丰富,故细胞含水量较少网状纤维为纤细而分支较多的纤维,互相连接成网,又称嗜银纤维,其主要成分为胶原蛋白,含水量亦很少,可用浸银法染色本组5例淋巴瘤网状纤维染色中,均显示网状纤维丰富,呈放射状或环状排列,瘤细胞分布其中,对照组中2例胶质瘤经网状纤维染色无此表现由于淋巴瘤组织具有这些特性,其含水量相对较少,又有较多的纤维成分,故T1WI呈均匀稍低信号,T2WI呈等信号或稍低信号
15、因此,淋巴瘤在MRI上的信号特点与胶质瘤有较大不同,二!PCNSL的对比剂增强特点及血管生成特性增强扫描时,淋巴瘤强化有一定特点本组病例中,24个病变呈团块状或结节样强化,强化程度均为中度到明显强化,3个呈环形强化为研究淋巴瘤强化的机理及特点,笔者对淋巴瘤的组织形态学及MVD!VEGF进行了探讨,并与胶质瘤进行比较结果表明,淋巴瘤与胶质瘤A组(级)MVD值的差异有非常显著性意义,而与胶质瘤B组(级)的差异无显著性意义结合影像学上增强扫描表现,即级胶质瘤强化明显,而级胶质瘤强化多不明显,可以推断脑淋巴瘤病变增强的机制是由于血脑屏障(bloodbrainbarrier,BBB)的破坏所致BBB破坏
16、使对比剂由血管内渗透到组织的细胞外间隙,导致病变组织强化虽然组织内无流空的微血管内的对比剂也能产生增强作用,这在级胶质瘤的强化上可能有一定作用,但本组淋巴瘤MVD值远远低于胶质瘤A组(级),反映了淋巴瘤中新生血管数目较少,故其增强的机制主要是BBB的破坏肿瘤细胞围绕血管呈袖套样浸润为脑内淋巴瘤的特征性病理表现,由此导致血管内皮受损,继而破坏了BBB胶质瘤A组(级)MVD值高,具有较多新生血管,又有BBB的明显破坏,增强后强化明显而胶质瘤B组(级)MVD值与淋巴瘤相近,血供较少,因其BBB破坏较轻或未受破坏,故增强后强化多不明显或不强化,近年来,国外对脑肿瘤行动态增强扫描及灌注成像研究,发现颅内
17、恶性淋巴瘤新生血管数目较少,从而具有较低的相对脑血流容积(relativecerebralbloodvolume,rCBV),提示肿瘤早期强化不明显,而是呈缓慢增强,逐渐达到高峰,据此可用以鉴别恶性胶质瘤与淋巴瘤9,10本组中2例PCNSL行动态增强扫描,早期强化均不明显,而是呈缓慢上升型强化,表明其血供较少,也提示强化的机制主要为BBB的破坏而对照胶质瘤A组(级)均有早期明显强化,其后又有持续性强化,反映其既有较高的rCBV,亦有BBB的破坏,与PCNSL不同但由于病例数目少,其内在机理有待进一步研究总之,PCNSL的病理学基础决定其CT!MR表现有一定特征性,运用不同的影像学检查方法和技术
18、,多数病例可以作出正确的诊断,病例,病例,病例,Fig 1.Case 13:61-year-old immunocompetentwoman with diffuse large celllymphoma.A,Contrast-enhanced axial T1-weighted image shows an enhancing lesionadjacent to the posterior aspect of theleft lateral ventricle.Motion artifact causessome image compromise.B,Axial T2-weighted image shows T2prolongation in the distribution of the enhancinglesion.Additional hyperintenselesions are present in the contralateralhemisphere(arrows)spanning the genuof the corpus callosum.,同上一病例,脑外的淋巴瘤类似大脑镰旁脑膜瘤,
