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鞍山市基本医疗保险定点零售药店申请表药店名称注册资金营业面积法人代表联系人联系电话座机：手机：药店地址申请资格营业执照号药品经营许可证号药品经营质量管理规范认证证书号人员结构驻店药师（）名姓名：职称：姓名：职称：营业人员（）名其他人员（）名其他是否制定日常管理制度是否是否具备微机联网条件是（）台电脑否申请内容（申请单位印章）法人代表签字：年月日疗障务务心见医保事服中意日章月印年z(x一、该表一律使用电子文档形式填写，要求内容真实，用A4纸打印一式两份。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申报定点资格的意向。
