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1、口腔颌面部及咽部影像诊断,影像学教研室俞安乐,第五节 口腔颌面部,正常X线表现1.牙片、咬颌片 显示牙冠、牙根与牙颈2.下颌骨侧位片 下颌骨体部、升支、下颌角。髁状突和颞下颌关节凹的前方为关节结节和颧弓。喙突、下颌切迹、下颌孔、颏孔、下颌管3.下颌骨后前位片4.上下颌骨曲面体层摄影,2.下颌骨侧位片 下颌骨体部、升支、下颌角。髁状突和颞下颌关节凹的前方为关节结节和颧弓。喙突、下颌切迹、下颌孔、颏孔、下颌管3.下颌骨后前位片,上下颌骨曲面体层摄影,5.颞颌关节侧斜位 上关节腔、关节盘、下关节腔，关节间隙2mm以上。开口位髁状突位于关节结节下方或前下方，闭口位髁状突位于髁间凹内。6.涎腺造影 腮腺
2、造影 主导管长约5cm7cm,管径1.0mm2.5mm.,涎腺造影 腮腺造影 主导管长约5cm7cm,管径1.0mm2.5mm.,正常CT表现1.腮腺 位于下颌骨后，胸锁乳突肌前，上至颅底，位于乳突尖和颞颌关节之间，下至下颌角，是茎突前咽旁间隙内的重要器官。呈脂肪密度。2.颌下腺 位于舌骨的外上，密度与肌肉相似3.颞颌关节牙及颌骨 HRCT显示结构清楚，曲面重建技术整体重建,颞颌关节CT重建，清楚显示,正常MRI表现腮腺富含脂肪，T1WI、质子密度及T2WI图像上均呈高信号，肌肉信号相对低得多。,二、异常影像学表现,异常X线表现1.牙与牙周组织的改变 牙周病变见有各种变化下颌骨结构改变 模糊、
3、破坏颞颌关节形态与功能改变 关节间隙增宽、位置异常。关节强直、关节面毛糙模糊,异常CT表现1.涎腺腺体形态、大小和密度变化 良性病变边缘光滑，密度均匀；恶性肿瘤形态不规则，边界模糊，密度不均匀2.颞颌关节的变化 骨质破坏异常MRI表现1.颞颌关节改变 关节盘移位与信号改变2.腮腺改变 大小、形态、信号的改变,腮腺恶性肿瘤增强CT，肿块强化，形态不规则,观察、分析和诊断,X线首先明确检查目的，投照体位及技术条件，然后综合观察分析CT注意各器官大小、形态、密度，分析病变形态、大小、密度、部位、范围与周围关系。软组织病变增强扫描。MRI提供良好的解剖背景，显示病灶清楚，注意信号强弱、均匀性，血管流空
4、效应,不同成像技术临床应用,X线用于牙、牙周病变，颌骨、颞颌关节观察，全景体层全面展示牙和牙槽骨，腮腺造影诊断炎症及肿瘤腮腺超声鉴别囊性、实性或混合性肿块，检出腮腺导管内X线阴性结石CT对涎腺病变的发现、诊断及其范围等均有重要价值。MRI检查口腔颌面部肿物的首选方法,牙源性性肿瘤,成釉细胞瘤（ameloblastoma)约占牙源性肿瘤1114，肿瘤主要来源于残余的牙板和成釉器。瘤体包绕在膨胀的骨性空腔内，内部可有牙齿。影像学表现 X线：单房或多房圆形透亮区，边缘切迹，周边致密，常引起颌骨膨胀，内含牙齿结构，邻近牙受肿瘤挤压,成釉细胞瘤,牙源性肿瘤,CT:肿瘤呈低、等密度混合囊状影，多房，肿瘤膨
5、大压迫颌骨，皮质变薄。MRI示肿瘤信号不均。,ameloblastoma,非牙源性肿瘤,颌骨骨化性纤维瘤（ossifying fibroma)比较常见。影像学表现 X线：颌骨局限性膨胀，皮质变薄。含骨组织较多者其内见不规则钙化、骨化。无骨膜反应。CT:膨胀性生长肿瘤，皮质薄，肿瘤本身呈等、高密度肿块,Fibrous dysplasia,颌骨骨化性纤维瘤（ossifying fibroma)MRI:增强可有强化 鉴别诊断：需与骨纤维异常增殖症鉴别，后者为发育畸形，呈弥漫性膨胀，无明显界限,颞下颌关节紊乱综合症,颞下颌关节紊乱综合症（disorder syndrome of the temporo
6、mandibular joint)多属功能性紊乱，发展过程：1.功能紊乱期；2.结构紊乱期，移位，扩张等；3.器质性改变期，髁状突退变 影像学表现：X线：1.功能紊乱期:髁状突运动变化；2.结构紊乱期：关节间隙变窄或增宽,颞下颌关节紊乱综合症,3.器质性改变期：髁状突硬化、囊变，磨平变短小。鉴别诊断 X线及CT显示骨质好，MRI及关节造影显示关节盘清楚,涎腺疾病,腮腺良性肿瘤多见，占75。其中良性混合瘤居多。其次为腺淋巴瘤，还有血管瘤、淋巴瘤、脂肪瘤等。腮腺混合瘤(mixed tumor),呈圆形或椭圆形，直径3cm5cm，包膜较完整，边界清楚。,腮腺良性肿瘤,影像学表现X线：平片腮腺区肿块。
7、造影示导管及腺体有被推压移位，及腺体内充盈缺损，手握球征。受压导管平滑规则。超声：局限性圆形或卵圆形肿块，边界回声清楚光滑，与周围组织易于区别。CT：软组织密度肿块，边缘光滑，与正常腺体分界清楚，增强均匀或环形强化，囊变内部出现水样密度区。,pleomorphic adenoma,deep lobe left parotid gland,pleomorphic adenoma,left parotid gland,Pleomorphic adenoma,left submandibulargland,right,squamous cell carcinoma,right,squamous ce
8、ll carcinoma,enhancement,腮腺良性肿瘤,诊断与鉴别诊断临床无痛性耳前肿块。结合上述影像学表现不难诊断。如肿块境界不清，分叶状，伴颈部淋巴结肿大，提示恶性可能。腮腺外肿瘤与正常腮腺组织间有一脂肪线分界。,腮腺恶性肿瘤,常见有恶性混合瘤、粘液表皮样癌、腺癌、腺泡细胞癌等。发病年龄偏大，肿块硬，固定，边界不清。疼痛，面神经麻痹等。影像学表现X线：平片见下颌骨骨质破坏，骨膜增生。造影示分支导管排列紊乱、充盈缺损、中断破坏、对比剂外溢,parotid carcinoma.CT enhancement,carcinoma ex pleomorphic adenoma that de
9、veloped after resection,腮腺恶性肿瘤,超声：肿块形态不规则，内部回声不均匀CT:不规则软组织肿块，界限不清，增强不均匀强化，脂肪界面消失。中央坏死为低密度区。MRI：T1WI呈稍低信号，T2WI呈较高信号为主的混合信号。轮廓不规则，边界不清。,carcinoma ex pleomorphic adenoma,T1WI and T2WI,Coronal T2-weighted,left parotid carcinoma,腮腺恶性肿瘤,诊断与鉴别诊断良性肿瘤形态规则，边界清楚，恶性则相反。颈部淋巴结肿大多为转移。,Left parotid carcinomaT2WI,Le
10、ft parotid carcinomaT1WI,第六节 咽部,咽（pharynx)起始于颅底，向下至环状软骨下缘。后方借疏松结缔组织连于椎前筋膜。鼻咽（nasal pharynx),上至颅底，下至软腭。口咽(oral pharynx),上起软腭，下至会厌游离缘喉咽（laryngeal pharynx),上起会厌游离缘，下至环状软骨下缘,正常影像学表现,正常X线表现1.鼻咽侧位 顶壁软组织厚度平均4.5mm，后壁3.5mm,儿童不超过8mm.2.梨状窝 造影观察形态与功能改变正常CT表现轴位35mm层厚连续扫描咽鼓管层面显示咽鼓管隆突，咽鼓管咽口，咽隐窝，后壁中线两侧为头长肌,正常影像学表现,
11、咽侧壁见咽旁间隙，茎突前间隙，茎突后间隙，内有血管、神经、淋巴结正常MRI表现组织分辨率良好，可清楚显示粘膜、肌肉、间隙、血管、神经等结构。,正常影像学表现,颞窝与颞下窝 颞窝 窝底由额骨、顶骨、颞骨及蝶骨大翼所组成，外侧界为颧弓 颞下窝 前壁为上颌骨颞下面，及牙槽突、下端止于下颌结节。上壁为蝶骨大翼及颞鳞的颞下面 即颧弓的下缘为颞下窝所在区域,正常影像学表现,翼腭窝 眶尖后下方的小三角间隙，为口腔、鼻腔、眼眶、颅底、颅中窝、及颞下窝间的交通要道。前壁：上颌骨。体的后面。后壁：翼突根部的前面。内侧壁：鼻腔的侧壁，由腭骨的垂直板组成。,异常影像学表现,咽腔狭窄或闭塞 见于肿瘤、外伤等 咽壁增厚或
12、不对称 见于炎症、肿瘤。平片咽后壁软组织增厚。脓肿可见液平。炎症呈弥漫性增厚，肿瘤局限性增厚。增强改变 CT增强脓肿环形强化，肿瘤不均匀强化,异常影像学表现,颅底骨质改变 恶性肿瘤呈溶骨性破坏，少数增生 颈椎骨质改变 咽后壁脓肿可由颈椎结核引起，可见骨质破坏，椎间隙狭窄 咽旁间隙受累 鼻咽肿瘤咽旁间隙向外移位，腮腺深部肿瘤咽旁间隙向内移，,异常影像学表现,颈动脉间隙血管移位方向：淋巴结增大向内或内后深部移位 迷走神经源性肿瘤使动、静脉分离 交感神经源性肿瘤挤压血管结构向前外移位 颈动脉体瘤使颈内与颈外动脉分离，变形,颈部淋巴结增大,观察、分析和诊断,平片价值有限CT成为常规检查技术，可观察咽腔
13、形态、粘膜，咽旁间隙，喉旁间隙，颈部淋巴结，骨性结构等。增强提高定位，定性准确率。MRI具有良好组织分辨力，多参数，多方位成像，但骨性结构显示不佳,不同成像技术临床应用,X线平片可显示颅底骨质结构，咽腔、咽后壁可显示，但对咽侧壁及软组织较难显示。CT有良好的高空间和密度分辨力MRI对软组织有优良分辨力MRI在定性方面优于CT,可作为CT检查的补充手段，仿真内镜技术为临床提供无创的类似于内镜所见资料,疾病诊断，咽部肿瘤,鼻咽纤维血管瘤易发生在青少年男性，病理上肿瘤含丰富血管组织和纤维组织基质，移出血，可压迫（或破坏）邻近骨质，侵入鼻窦、眼眶，具有侵袭性。影像学表现X线：侧位像鼻咽顶后壁软组织团块
14、，界限清楚,疾病诊断，咽部肿瘤,CT：示鼻咽顶部软组织肿块，充满鼻咽腔，可长入翼腭窝及颞下窝，瘤体常呈哑铃状，也可侵入上颌窦、眼眶，甚至颅内。增强显著强化。轴位加冠位扫描可全面展示肿瘤蔓延情况。MRI：T1WI呈均匀等信号，T2WI稍高信号，增强显著强化，瘤内肿瘤血管流空呈点、条状低信号，为“椒盐征”，颇具特征血管造影：有助于了解肿瘤供血，行栓塞,鼻咽部纤维血管瘤,疾病诊断，咽部肿瘤,鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)起源于呼吸道柱状上皮，分为鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌。好发于咽隐窝和顶壁。癌肿发展可分为上行性（侵犯颅底骨质及颅神经）、下行性（淋巴结转移）和上下
15、行性（兼有以上两者）。可侵入翼腭窝、眶尖、海绵窦。向后外方可侵犯（九十二）对颅神经，以及颈前肌肉与筋膜,疾病诊断，咽部肿瘤,影像学表现X线：有一定价值，如可见到鼻咽顶后壁软组织增厚，颅底片示骨质破坏CT:1.鼻咽腔变形、不对称：一侧咽隐窝消失、变平为最常见早期表现。2.鼻咽侧壁增厚、软组织肿块:咽后壁增厚12mm，肿块常突入鼻咽腔，增强略强化,一侧咽隐窝消失、变平,鼻咽侧壁增厚、软组织肿块,疾病诊断，咽部肿瘤,鼻咽癌 3.咽旁间隙狭窄、消失 4.继发炎症，如鼻窦炎、乳突炎 5.颅底骨质破坏：卵圆孔、破裂孔、颈动脉管破坏扩大，也可破坏斜坡、蝶骨等 6.颅内侵犯：常累及海绵窦、颞叶、桥小脑角等处。
16、增强显示好。7.淋巴结转移：多见于颈部,咽旁间隙狭窄、消失,继发炎症，鼻窦炎,颅底骨质破坏,颅内侵犯,冠状位显示颅内侵犯,颈部淋巴结转移,颈部淋巴结转移,颈部淋巴结转移增强表现,疾病诊断，咽部肿瘤,鼻咽癌，CT 8.远处转移：椎体、肺部、肝脏等。MRI:1.肿瘤信号：T1WI多呈等或略低信号，T2WI呈稍高信号，增强可较好显示肿瘤范围、侵犯程度及与周围关系。2.鼻窦、乳突粘膜增厚或积液 3.颅底骨质破坏：低信号骨皮质及髓质高信号脂肪消失。,鼻咽癌,疾病诊断，咽部肿瘤,鼻咽癌，MRI 4.颅内侵犯：冠状位显示好，加上增强则更清楚。5.颈部淋巴结转移：T1WI 为低或略低信号，T2WI为高信号。中
17、央坏死为环形强化 6.MRI对放疗后评价：对鉴别放疗后肿瘤复发有重要价值。肿瘤T2WI为高信号，而纤维化为低信号，增强前者强化，后者无。,疾病诊断，咽部肿瘤,鼻咽癌 诊断与鉴别诊断 1.早期鼻咽癌需与鼻咽部炎症鉴别 一般炎症范围较广泛，但最终需活检 2.腺样体肥大 常见于青少年及儿童，为淋巴组织增生，一般界限清楚 3.鼻咽纤维血管瘤 鼻咽肿块伴骨质改变，有时鉴别较难。纤维血管瘤为压迫性骨质吸收，癌为溶解性破坏，界限模糊，增强前者显著强化，后者轻中度强化,鼻咽部慢性炎症,腺样体增生,疾病诊断，咽部肿瘤,鼻咽癌 诊断与鉴别诊断 4.脊索瘤 脊索瘤主要位于中线区，显示软组织肿块及骨质破坏，肿块内可有
18、钙化 5.鼻咽邻近结构肿瘤，如鼻窦肿瘤、咽旁间隙肿瘤等 下咽癌 发生于梨状窝癌、环后区癌、咽后壁癌。源发于喉外恶性肿瘤。,下咽癌,咽部感染性疾病,咽后及咽旁脓肿咽后脓肿（retropharyngeal abscess),咽旁脓肿（parapharyngeal abscess)影像学表现X线：侧位片见颈椎僵直，生理弯曲消失，咽后壁弥漫性增厚，有时见气液面,提示产气菌感染。结核伴有骨质破坏，椎间隙变窄，消失。,咽部感染性疾病,咽后及咽旁脓肿 影像学表现CT:蜂窝织炎期为咽前或咽旁软组织弥漫增厚伴脂肪间隙消失。脓肿形成增强环形强化，壁较厚，内缘光滑。软组织内钙化多考虑结核MRI:蜂窝织炎T1WI咽旁间隙脂肪信号变为低信号，脓肿形成，中央T1WI为低、等、高多种信号。脓肿增强壁强化。,
