围手术期抗菌药物合理应用体会.ppt

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1、围手术期抗菌药物合理应用体会,内 容,抗菌药物的前世今生外科抗菌药物应用现状规范性文件临床微生物标本采集注意事项,抗菌药物的前世今生,1928年，英国细菌学家弗莱明爵士发现青霉菌，开启了抗生素时代,1944年，美国新泽西大学分离出链霉素，有效治愈了流传千年的结核病,1948年，最早的广谱抗生素四环素出现了，并广泛用于家畜饲养,1956年，礼来公司发明了万古霉素,抗菌药物的前世今生,青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！,抗菌药物的前世今生,1975年，以罗氏芬为代表的三代头孢问世,1961年，意大利科学家发现头孢菌素，一代、二代头孢菌素相继出现,随着三代、四代头孢广泛应用MRSA、E

2、SBLs等耐药菌显著增多,1993年，施贵宝公司的四代头孢马斯平上市,抗菌药物的前世今生,泰能、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净等等王牌不断涌现,1985年，默沙东公司的亚胺培南（泰能）上市最后的王牌,抗菌药物：万用灵药？,抗菌药物的前世今生,2010年，Lancet发表一篇论文，发现携带有NDM-1基因的超级细菌 又称：新德里金属-内酰胺酶1基因,2011年肆虐欧洲的肠出血性大肠杆菌（EHEC）,信号和警示“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibiotic era）,我们是否将再次经历一场如非典或者H1N1一样的疾病大

3、暴发呢？“超级细菌”究竟有无破解良方？,抗菌药物的前世今生,外科抗菌药物应用现状,抗菌药物使用率居高不下抗菌药物不良反应 我国每年20万人死于药品不良反应 8万人死于抗生素(40%）我国每年3万聋哑儿童，95%以上为氨基苷类所致抗菌药物耐药性严重-超级细菌的出现资源有限，研发费用昂贵 一种抗菌新药研发费用10亿美元以上，周期10年 而一代耐药菌产生只要2年,抗菌药物临床应用指导原则出台背景,抗菌药物使用的主要问题 1.使用无指征或指征不强 2.不注意患者的生理、病理状况 3.不合理的预防性使用、局部使用、联合使用 4.习惯于“传统”处方 5.品种的选择问题 6.给药方案问题 7.忽视配伍禁忌和

4、药物的交互作用 8.商业因素及其他,外科预防用药不合理现状,目的不明时机不当 周期太长选药不当甚至错误给药方法不当,目的不明,不需使用抗菌药物的清洁手术使用了抗菌药物清洁手术选用只对格兰阴性杆菌或主要对阴性菌有效的药品或含酶抑制剂的抗生素,时间过长,普遍超过2448小时，一般为一周，通常连续使用至出院,选药不当,普遍问题：清洁手术选用喹诺酮类、三或四代头孢、含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂,给药方法不当,时间依赖型抗菌药物一天一次给药-内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误甲硝唑注射液局部冲洗,外科治疗用药不合理现状,治疗性用药未送病原学检查选药不当给药间隔不当肝肾功能不全患者未调整用药治疗药物监测方

5、法不当,治疗性用药未送病原学检查,治疗性使用抗菌药物应取可能感染标本送病原学检查，根据药敏结果调整用药，在病原学结果未出时可根据经验选择抗菌药；未送病原学检查病例，应在病程中注明未送检原因，例如：患者拒做或无法取样。,选药不当,抗菌药物选择除覆盖病原菌外，还应根据药物药代动力学性质合理选药例如：胆道感染选药除覆盖G-及厌氧菌外，宜选择经胆汁排泄药物，例如：头孢哌酮、头孢曲松，不宜选择经肾脏排泄药物，例如：头孢他啶。,给药间隔不当,青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，抗菌效力与血药浓度超过MIC时间相关。给药间隔宜按说明书要求：q12h、q8h或q16h。喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，

6、抗菌效力随血药浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。例如：左氧氟沙星0.5g qd 效果最佳。,肝肾功能不全患者未调整用药,肝肾功能不全患者宜根据药物代谢特点调整用药剂量及给药间隔。例如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功能损害患者每日头孢哌酮剂量不应超过2g。,治疗药物监测方法不当,老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过高(3065 mgL-1)是万古霉素引起肾毒性的危险因素。因此，该类患者监测肾功能同时应监测万古霉素谷浓度以保证患者用药安全、有效。方法：万古霉素给药后34个维持剂量时，在下一次给药前30 min采集血药谷浓度维持在1520 mgL-1。,耐药性,二重感染,不良反应,感染未有效

7、控制,反而加重,预防用药不当,细菌耐药的现状,40年代纯化获得青霉素,60年代研制成第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,几十年来抗生素的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,各地监测网报送数据,东北地区9家,华北地区16家,华东地区25家,西北地区10家,西南地区14家,中南地区10家,管理部门：卫生部医政司医疗处,鼓楼医院抗感染药物应用现状,南京市鼓楼医院2011年病原菌分布,2011年南京市鼓楼医院肺炎克雷伯菌耐药情况分析,2011年南京市鼓楼医院铜绿假单胞菌耐药情况分析,2011年南京市

8、鼓楼医院嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况分析,2011年南京市鼓楼医院金黄色葡萄球菌耐药情况分析,2011年南京市鼓楼医院凝固酶阴性葡萄球菌耐药情况分析,2011年南京市鼓楼医院粪肠球菌耐药情况分析,2011年南京市鼓楼医院屎肠球菌耐药情况分析,抗菌药物整治规范性文件,规范性文件,鼓楼医院抗感染药物使用管理规范 2009年卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医政发200938号 全国抗菌药物临床应用专项整治 卫办医政发201232号,鼓楼医院抗感染药物使用管理规范,围手术期抗菌药物预防应用管理治疗性使用抗菌药物检查考核要点抗感染药物分级使用管理规范 内酰胺类药品过敏性试验规范,围手

9、术期抗菌药物预防应用管理,附件：常见手术预防用抗菌药物表,各类手术最易引起感染的病原菌-1,摘自江苏省抗菌药物临床应用管理规范2006,各类手术最易引起感染的病原菌-2,摘自江苏省抗菌药物临床应用管理规范2006,围手术期使用抗菌药物的目的预防手术部位感染（surgical site infection,SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%,SSI诊断标准,切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼

10、痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染 术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述 情况之一者：1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列 症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛 3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口 深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染 术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器

11、官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官/腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官/腔隙感染头颅、脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸 部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹 部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染血 管：静脉或动脉感染,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占

12、到1/3 SSI病人死亡，77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染。Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(40:247-280,SSI发生率1986年 1996年美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62%1997.102001.9,英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI（占4.22%）按手术类别和SSI类别进行了分析,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI类别,手术切口的分类及分类标准,类 别 标 准类:清洁切口 未进入炎症区 未进入呼吸、消化道 未进入泌尿生殖道 闭合性创伤手术符合 上述条件

13、者,手术切口的分类及分类标准,类 别 标 准类:清洁污染切口 手术进入呼吸、消化或 泌尿生殖道但无明显污染 例如无感染且顺利完成的 胆道、胃肠道、阴道、口 咽部手术,手术切口的分类及分类标准,类 别 标 准类:污染切口 新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域 胃肠道内容有明显溢出污染 术中无菌技术有明缺陷者-如开胸心脏按压,手术切口的分类及分类标准,类 别 标 准 类:污秽-感染切口 有失活组织的陈旧 创伤手术 已有临床感染或脏 器穿孔的手术,类(清洁)切口手术预防用药适应证,范围大、时间长(2小时)或失血量大(1500ml)的手术；手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等

14、；一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等 有感染高危因素者，如高龄(70岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等。,预防用药选择,类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。我院抗感染药物使用规范规定：心脏大血管手术应选择第一、二代头孢菌素；（类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g）对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉

15、素（0.60.9g静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12g静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。,预防用药给药方法,应于术前30min2h内（剖宫产手术除外），或麻醉开始时，并在医嘱中写明；预防用药应静脉滴注，溶媒体积100ml，一般应30min滴完以达到有效浓度；心功能不全患者可延长滴注时间至12h；克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。,预防用药给药方法,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间3h，或失血量1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，

16、或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48h。,使抗菌药物合理使用指标大幅度改善用药适应症、用药选择、用药持续时间、给药时间合格率达100%切口感染率0%使药物经济学指标明显改善抗菌药物使用金额、药品总费用、药占比明显减少住院天数缩短,管 理 成 效,预防性使用抗生素的结果,无菌手术后几乎没有发生感染的现象,清洁-污染手术,需预防用抗菌药物上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术 如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠 前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染,需预防用抗菌药物胃肠道、尿路、

17、胆道体液大量溢出开放性创伤未经扩创等 已造成手术野严重污染的手术,污染手术,抗菌药物预防的依据,据Cruse统计清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%污秽-感染切口40%不同类别切口的感染率有显著不同,预防用药的剂量,抗菌药物的剂量必须根据患者的体重校正后或体质指数的情况足量使用 不必使用严重感染的剂量,给药的持续时间,手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可 消灭可能污染的细菌,给药的持续时间,特殊的清洁手术及清洁-污染手术24小时，个别情况可延长至48小时污染手术可依据患者情况酌量延长清除可能已定植的细菌,延长预防性抗菌药物使用时间与耐药菌的出现密切相关,术后预防用药的给药

18、间隔,按照PK/PD参数制订给药间隔，并注意患者的状况，如尿量、引流量等,品种的选择,品种的选择,抗菌药物的选择视预防目的而定预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用要视本医疗机构细菌监测结果选用,品种的选择,视抗菌药物的抗菌谱和药动学特性选择选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种,品种的选择-注意事项,针对正常菌群由于寄居部位改变及可能的暂居菌的污染所住病房经监测，证实某种耐药菌处于高发状态时则应包括耐药菌可能引起的污染 应选择杀菌剂,卫生部卫办医政发200938号,严格控制类切口手术预防用药严格控

19、制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,加强微生物检测与细菌耐药监测建立抗菌药物临床应用预警机制,对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%

20、（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不 比单次用药好,P0.05,用药前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235 例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药4872 h,数

21、小时,从十数小时到数十小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原 海棉）局部应用可能有一定益处,全国抗菌药物临床应用专项整治,综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在

22、每百人天40DDDs以下。,全国抗菌药物临床应用专项整治,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,腹腔镜胆囊切除术抗菌药物使用规范,常规腹腔镜胆囊切除术头孢呋辛1.5g术前30分钟静脉滴注，术后不再使用抗菌药物。有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性（非过敏性休克或即刻反应），应先行头孢呋辛皮试。皮试阴性，可使用该药作为预防用药；皮试阳性，建议使用氨曲南作为预防用药。,腹腔镜

23、胆囊切除术抗菌药物使用规范,若术中出现以下情况，可酌情调整抗菌药物使用术中发现胆囊炎症较重，胆囊壁炎性充血水肿，或呈慢性炎性增厚，但仍然顺利完成手术。术后24小时内可再使用1次同品种抗菌药物，以后不必再使用抗菌药物。术中解剖困难导致胆囊破损，胆汁溢入腹腔，术后24小时内可再使用1次同品种抗菌药物，以后不必再使用抗菌药物。术中发现胆囊局部炎症重，胆囊壁有坏死；或已形成胆囊周围炎或有大量胆汁及胆石溢入腹腔；或标本取出后见胆汁为脓性，则转为治疗性用药，术中应取胆汁送病原学检查。,急性单纯性阑尾切除术抗菌药物使用规范,疾病纳入标准1、有典型的“转移性右下腹痛”病史，病程小于24h。2、体温38.5，病

24、程不合并寒战、高热、剧烈呕吐、严重腹泻等症状。3、体检腹部压痛局限性右下腹麦氏点，可合并反跳痛但无明显腹肌紧张。4、血常规示：白细胞总数12.0109/L，中性粒细胞比例80%。5、年龄70岁，无合并心、肺、肝、肾器官功能不全；无糖尿病、无免疫及血液系统疾病；无过度肥胖、无妊娠；无长期激素等免疫抑制药物服用史。6、入院后未行抗菌药物保守治疗。,急性单纯性阑尾切除术抗菌药物使用规范,预防性抗菌药物选择及用药时间1、无青霉素及头孢过敏史者，预防性抗菌药物应选择：头孢呋辛1.5 g，（可联用甲硝唑0.5 g）术前30分钟静脉滴注。手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂头孢呋辛1

25、.5g（可联用甲硝唑0.5 g）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2、有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性者（非过敏性休克或即刻反应），应先行头孢呋辛皮试，皮试阴性者，可使用该药作为预防用药。有青霉素过敏性休克或即刻反应史（半小时内出现的过敏反应，常见的表现有荨麻疹、支气管哮喘、过敏性肠炎、过敏性鼻炎，甚至过敏性休克）者，应使用氨曲南作为预防用药；有头孢过敏史者（包括皮试阳性）建议使用氨曲南作为预防用药。,全国抗菌药物临床应用专项整治,医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；

26、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。,治疗性使用抗菌药物考核要点,治疗性使用抗菌药物考核要点,抗感染药物使用、更改、停用时是否说明理由，并在 病程记录上有所记录；抗感染药物使用必须符合抗感染药物分级管理规定；特殊使用、三联及以上抗感染药物联用时是否有申 请，并在病程记录上有所记录；治疗性使用或更改抗感染药物前是否采集标本做病原 学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于 无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。,抗感染药物分级使用管理规范,抗感染药物分级使用管理规范,一级（非限制使用）：住院及以上医师可开具二级（限制使用）：主治及以上医师可开具，

27、医嘱开具者必须为主治及以上医师三级（特殊使用）：住院医师、主治医师应填写申请表，经副主任及以上医师签字认可后方可开具部分三级（需会诊使用）：住院医师、主治医师应填写申请表，经两名副主任及以上医师签名同意方可开具,抗感染药物分级使用管理规范,三种及以上抗感染药物联用时，住院医师、主治医师应填写申请表，经副主任及以上医师同意，方可开具。紧急情况下未经会诊同意，临床医师可以越级使用高于权限的抗感染药物，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。,内酰胺类药品过敏性试验规范,内酰胺类药品过敏性试验规范,青霉素类药物过敏性试验办法 头孢菌素类药物过敏性试验办法 头孢菌素加酶抑制剂类药物过敏性试验办法

28、碳青霉烯类和其他-内酰胺类药物过敏性试验办法,青霉素类药物过敏性试验办法,有既往青霉素过敏史者或青霉素皮肤试验阳性者禁用。使用青霉素当更换不同批号时，须使用新批号的青霉素重做皮肤试验。使用青霉素类药物停药72h需再次使用时，必须重做皮肤试验。,头孢菌素类药物过敏性试验办法,有青霉素过敏性休克或即刻反应者，禁用头孢菌素；有既往头孢菌素类药物过敏史或头孢菌素类药物皮肤试验阳性者禁用；,头孢菌素类药物过敏性试验办法,青霉素皮肤试验阳性史或过敏体质者，必须使用-内酰胺类药物时，在用药前必须用拟用药物进行皮肤试验 无青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类药物过敏史者，除说明书要求外，过敏性试验不列为常规，

29、但在患者首次使用时，应严密观察患者20分钟。,头孢菌素类药物过敏性试验办法,须原液皮试药品注射用头孢唑啉钠、头孢西丁钠、头孢美唑钠、头孢米诺钠、头孢替安、头孢噻肟钠青霉素皮试阳性者须原液皮试药品注射用头孢拉定、头孢呋辛钠、头孢孟多酯钠、头孢唑肟钠、头孢曲松钠、头孢地嗪钠、头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢吡肟钠、头孢匹胺钠、头孢匹罗、拉氧头孢钠,头孢加酶抑制剂类药物过敏性试验办法,对青霉素类、头孢菌素类及拟用药物或拟用药物所含任一成分过敏者禁用。使用本类药物前，必须进行青霉素皮试，皮试阳性者禁用。,碳青霉烯类药物过敏性试验办法,对青霉素类、头孢菌素类药物有过敏性休克史者禁用。对其他碳青霉烯类药物有过敏

30、史者禁用。对青霉素类、头孢菌素类药物有过敏史者及过敏体质者慎用 特殊药品：注射用帕尼培南/倍他米隆，在使用前，应按要求进行原液皮试，阳性者禁用。,其他-内酰胺类药物过敏性试验办法,氨曲南对本品过敏者禁用；对青霉素类、头孢菌素类药物有过敏史者及过敏体质者慎用。,临床微生物标本采集注意事项,目前我院标本采集出现的主要问题,标本采集，未在抗生素使用之前，阳性率下降；标本留取不合要求，如痰标本、尿液标本留取前未清洁口腔和外阴；痰标留取的口水等等。采集容器不符合要求，如尿液标本用尿常规试管留取，脑脊液标本用普通试管留取；检验单申请单不合要求，常出现病人信息不全，病区错误、住院号错误等。,标本收集原则,及

31、时、无菌操作、在抗生素使用前采集的原则；采用无菌专用容器收集，采集后立即送检（2h内）。,脓液标本采集操作规程,采集指征局部组织或器官有化脓性感染表现，应进行细菌培养。,脓液标本采集操作规程,采集方法：开放脓肿 用无菌盐水或70酒精擦去表面渗出物，用拭子深入溃疡基底部或边缘部，采集两个拭子，分别做培养和革兰染色，也可对渗出物做需氧培养。开放病灶不能做厌氧培养。闭锁脓肿 不能用拭子，要消毒脓肿表面皮肤后用无菌注射器抽取，注入无菌试管中送检。,脓液标本采集操作规程,烧伤伤口 清创，出现渗出物后用拭子用力采集，仅做需氧培养。也可送组织标本。脓疱或水疱 酒精消毒，干燥，用针头（小儿用23号针头）挑破脓

32、疱，用拭子采集脓疱液和基底部标本。,脓液标本采集操作规程,注意事项：对大多数开放伤口，采集前应先清创，去除表面菌群除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养。闭合脓肿应取穿刺物和脓肿壁标本。开放脓肿处理同开放伤口。不要仅仅送检脓液，应在病灶活动区域或基底部采集标本，最好是组织标本。,脓液标本采集操作规程,标本采集后应尽快送检，如果在1h内不能培养，应将标本冷藏。标本拭子未装入无菌容器内或注射器渗漏污染者，送检时间过长者应拒收。标本涂片革兰染色若发现上皮细胞，提示标本已被污染，一般不适合再做培养。,血培养保本的采集,采集指征发热(38)或低温(36)，寒战,白细胞增多(计数大于10.0109/L，

33、特别有“核左移”时)，皮肤黏膜出血，昏迷、多器官衰竭，血压降低，C 反应蛋白升高及呼吸加快；血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等；或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。,血培养保本的采集,采血时机：发热时、或发热前30-60分钟。研究表明细菌进入血液的时间是在间隙性发热前大约1h。血培养次数：建议采集三次。Cockerill报道：1次阳性率为65%、2次为80%、3次为96%。,血培养保本的采集,采血量：建议每次20ml（10ml每瓶）。血量在2-30ml范围内，病原菌的阳性率与血量成正比；40ml以上时，阳性率仍在增加；建议采用“双侧双瓶”法，有助于提高阳性率及正确判断是

34、否为感染菌。,尿培养采集,采集指征有典型的尿路感染症状；肉眼脓尿或血尿；尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性；不明原因的发热，无其他局部症状；留置导尿管的患者出现发热；膀胱排空功能受损；泌尿系统疾病手术前。,尿培养采集,采集时机：标本采集应力争在未使用抗生素之前或停用抗菌药5d后留取尿液，尿液在膀胱内应停留4h以上，使细菌有足够的时间繁殖。,尿培养采集,采集方法：清洁中段尿法：是最常用的方法。最好留取早晨清洁中段尿标本，嘱咐患者睡前少饮水，清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应用手分开大阴唇，男性应翻上包皮，仔细清洗，再用清水冲洗尿道口周围；开始排尿，将前段尿排去，中段尿约510 ml直接排入专用的无菌塑料杯中，不少于1ml，立即送检。,痰标本的采集,采集指征咳嗽 咳嗽咳痰是下呼吸道感染最常见的症状；咯血包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等。呼吸困难呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛。发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或CRP明显增高胸部影像学检查提示有感染可能。,痰标本的采集,自然咳痰法：以晨痰为佳，采集标本前应用清水、冷开水漱口或用牙刷（不用牙膏）清洁口腔和牙齿，有假牙者应取下假牙。尽可能在用抗菌药物之前采集标本。用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入痰盒中，标本量应1ml。注意：一定要叮嘱病人咳出气管中（粘稠）的痰液，口水是不能用来作为培养标本的。,