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1、超敏CRP（含常规CRP）临床意义及应用,郭特鎏,基本理论,什么是CRP？急性时相蛋白在急性时相反应中的功能以及血清浓度的变化结构和功能CRP的合成部位影响基线CRP水平的因素健康人群的CRP正常水平,基本理论,1.什么是CRP？当人体受了微生物等多种因子侵袭后，机体血液中在几小时内就会很快产生一种急性时相反应蛋白。这种蛋白能与肺炎链球菌C多糖体起反应，于1930年Tillett和Francis首次阐述并将其命名为CRP。,基本理论,常规CRP检验方法可在感染或组织损伤时检测出CRP 10mg/L，但是不能检测出低水平（10mg/L）的CRP的变化。低水平的CRP与心血管疾病的发生有着密切的关
2、系，所以日益受到研究者的关注，这个水平的C反应蛋白又被称为超敏C-反应蛋白（particularly high sensitivity CRP）(hsCRP）。,基本理论,它在冠心病、中风、周围血管栓塞等疾病诊断和预测中发挥越来越重要的作用，甚至被认为是心血管疾病危险评估的“金标准”。部分学者认为超敏CRP可以作为心血管疾病（例如：心肌梗塞）危险评估的一项独立指标。可广泛应用于体检中心，门诊、心血管科室、儿科等。,基本理论,C-反应蛋白（CRP）是相对分子质量为 115140 KD 的血清 球蛋白，是由 5个相同的亚单位以非共价键结合而成的环状五球体，由肝细胞合成，在人的血液、脑脊液、胸、腹水
3、等多种体液中均可测出。,基本理论,CRP半衰期约15h，正常人CRP的浓度很低(0.0688.2mg/L)，但在组织损伤、急性感染发生后68h开始升高,2448h达峰值，可达正常值的几百倍甚至上千倍，升高幅度与感染程度成正比，炎症治愈后CRP浓度迅速下降，712天可恢复正常水平。,基本理论,CRP持续增高提示机体存在慢性炎症或自身免疫疾病，CRP在病毒感染时会轻微升高或不升高，其变化不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的影响。,2结构和功能,CRP是由5个完全相同的亚基以共价键结合而成的环形五球体。基本特性是：激活补体和细胞受体，可增加细菌易被吞噬性，并诱使吞噬细胞增多，加强炎症部位吞噬细胞
4、的数量和功能。结合死亡细胞染色质和细胞碎片，并通过吞噬细胞排出血液循环。还可阻止血小板聚集，减少血栓形成的可能性；结合低密度脂蛋白（LDL），通过吞噬细胞表面受体将LDL清除出动脉粥样硬化的斑块区。,3CRP的合成部位,血清中的CRP是在肝细胞中合成。在炎症及侵袭因子作用下ILI、IL6、TNF、TGF及INFr刺激后，CRP在612h后浓度开始增高,2448h后达到最大值。反复的炎症刺激CRP水平可持续上升。,CRP的合成部位,CRP在肝细胞中的合成示意图,二、临床意义篇,（一）hsCRP的临床意义1.超敏CRP是一个有效的心血管首发事件的预测指标：流行病学调查显示CRP3mg/L时发现心肌
5、梗死的危险性上升，如果伴有高胆固醇说明心肌梗死的危险性非常高。,临床意义篇,临床意义篇,2.可用于儿科感染诊断：新生儿的CRP水平通常很低（1-2mg/L），由于新生儿的细菌感染发展很快，没有足够时间产生大量CRP，所以大于此值时与细菌感染的严重程度有关。用常规的CRP分析绝对不可能检测出微小的变化。而hs-CRP可适用于儿科感染诊断的需求，以减少新生儿因抗药性而导致死亡的危险性,临床意义篇,3.hs-CRP是未来冠脉事件的预测指标 前瞻性研究显示，hs-CRP是已知冠心病患者未来心血管病发病和死亡的预测指标。几个大样本的前瞻性的研究报导，血浆hs-CRP基线水平增高的健康人将来发生心血管疾病
6、的危险性显著升高。,临床意义篇,4.hs-CRP是急性冠脉综合症的预后指标 研究报道，无论在入院或出院时测定hs-CRP，对于ACS患者均有预测价值。Liuzzo等人发现，重度不稳定型心绞痛（UAP）患者入院时若hs-CRP浓度3 mg/L，比hs-CRP3 mg/L的UAP患者出院时有较高的再住院及发生心肌梗死的危险。在另一组UAP研究中，Ferreiros等证实，出院时测定hs-CRP比入院时测定能更好地预测90天的不良后果。,二、常规CRP的临床意义,CRP虽然是炎症及其他不同刺激物的非特异性蛋白，但是对于鉴别诊断细菌还是病毒感染；监测疾病的活动情况和严重度，以及观察治疗效果有很好的导向
7、作用。特别是对抗生素的合理应用有提示性作用。,临床意义篇,病毒性感染时，CRP的值较低（一般20mg/L；CRP值50mg/L时往往提示严重细菌感染）。各种疾病时的CRP变化归纳如下：,临床意义篇,1）内科感染性疾病1下呼吸道细菌性感染时CRP明显高于病毒性感染：细菌性肺炎病人体内CRP大幅度增高,平均200mg/L。CRP值取决于感染的持续时间。病毒性肺炎并发细菌感染，如果CRP值低，那么在给予抗生素治疗前还需观察和检测，如果值很高应立即给予抗生素治疗。,临床意义篇,连续监测CRP水平下降，这是治疗效果满意的指标。CRP水平在34天内下降，24周内恢复到正常附近水平，表示很好的治疗效果。细菌
8、和病毒引起的呼吸道感染临床症状有时很难区分，CRP可以帮助作判断，决定是否抗生素早期治疗。如果发病12h，即使有细菌感染的明显表现，CRP值可以是正常的。但12小时后（3h6h）可疑的细菌感染通过再测CRP被证实。,临床意义篇,2泌尿系统感染 膀胱炎病人CRP水平：3050mgL；肾盂肾炎：1020mgL，中值75mgL，最高230mgL CRP检测特别对不能表达症状的病人（婴儿、昏迷、痴呆病人等），有很好的提示作用。此外对评价泌尿系统感染的严重程度有重要作用。,临床意义篇,3妇科及孕妇的感染 孕妇CRP从怀孕时的6mg/L，分娩时上升到20mg/L。顺产24h后升到60mg/L，24h减到2
9、5mg/L，剖腹产48h平均升到150mg/L。更高水平的CRP表示感染。妇科炎症性疾病如子宫附件炎、急慢性盆腔炎CRP值显增高,与WBC部分相关。,临床意义篇,二例盆腔炎治疗后CRP、WBC变化：,临床意义篇,上表说明：CRP在抗生素治疗前后变化幅度值明显WBC值，说明CRP敏感性较高 CRP动态观察可以较好地指导临床用药。单一观察WBC值可能会掩盖对疾病发生发展及治疗效果观察。WBC正常幅度较大：4.010.0109L。有些低WBC病人，8.0 109已是高值，即使出现WBC升高，亦在24h后。,临床意义篇,4婴儿和儿童感染 婴儿时期严重感染的临床特征往往模糊不清。CRP增高对婴儿感染有更
10、高的特异性和敏感性。连续的CRP测定对诊断更有价值。发热患儿如果症状持续12h，CRP水平20mg/L，临床上不能确诊细菌感染，可以怀疑病毒感染；或在812h之间再测CRP的值可排除或证实细菌感染的可能。,临床意义篇,5败血症、心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎。CRP水平较高，均值150200mg/L CRP迅速下降至正常是疾病好转和抗生素治疗有效的标志 大龄儿，成人患细菌性脑膜炎时，症状超过12h，CRP极少低于50mg/L；而症状少于12h，CRP可能会正常，几小时再测就会出现高浓度的CRP值。,2）外科感染性疾病,1.急性阑尾炎 急性阑尾炎，发病时间少于12h，CRP可能正常，几小时后第二次检测
11、也可有诊断价值的结果，和WBC计数综合分析是诊断的最佳指标。郑建方报导了400例CRP与WBC计数对急性阑尾炎诊断价值的研究提示：CRP与WBC均正常者可排除急性阑尾炎，其预测率为100。这种病例根据临床症状尽量采取保守治疗，并多次测CRP、WBC，当某一指标升高，再全面考虑是否手术。,临床意义篇,2组织损伤 术后68h CRP开始增加，24天达最高水平。胆腹镜，开放式胆囊切除，前者CRP均值20mg/L，后者均值100mg/L。急性肝移植排斥反应不会引起CRP上升，术后细菌感染CRP则可大幅升高。,临床意义篇,3手术后感染 术后6天或6天后CRP75mg/L明显提示有并发症可能。疑似急性肠梗
12、阻，CRP持续高或不断上升趋势，提示并发症可能。每天CRP测定的动态观察，对发现感染很有价值。,临床意义篇,4全身系统感染性疾病 类风湿性关节炎(RF)：CRP可高于200mg/L，高低与临床症状和治疗效果密切相关。CRP下降时不象细菌感染那样迅速，要几星期。由于感染活性的残留保持CRP略高于正常的水平。系统性红斑狼疮（SLE）:CRP轻度升高或正常，增高与病情相关。超过60mg/L时应疑为并发细菌感染的可能性。,临床意义篇,5恶性肿瘤 某些恶性肿瘤CRP合成会增加。CRP最高可达300mg/L，出现在肿瘤发生转移或并发细菌感染时。预后不好的病人，CRP在整个疗程中10mg/L。预后好的病人C
13、RP水平较低或存在降低趋势。多发性骨髓瘤病人CRP水平对预后及生存有非常重要的意义。,临床意义篇,6.有助于对发热原因的分析:白血病人CRP100mg/L首先应考虑感染。CRP连续观察可诊断早期感染和观察抗生素效果及药物敏感分析。再障病人易被细菌感染，只凭临床症状难以诊断，早期CRP随后血培养，两者配合可及时帮助诊断。区分细菌与病毒感染CRP比ESR和WBC更有价值。,临床意义篇,7.病情的监测：CRP在疾病发作6h含量即迅速升高，持续时间与病程相当，一旦疾病恢复，CRP含量迅速下降，对临床有一个先驱的预报作用。若CRP持续升高或再度回升，提示必须予以重视，为此，在病程中作一系列的CRP测定，
14、对观察病理是否加重、及早发现并发症及治疗监控等提供了有价值的信息。,临床意义篇,在监测女性人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency,HIV）感染者病死率方面新近有报道，CRP是独立于年龄、体重指数、血浆白蛋白、CD4淋巴细胞和HIV-1 RNA之外的预测因子，病死的危险性与CRP升高的程度相关，根据CRP升高程度的不同危险性可增加3.4 13.6倍。,临床意义篇,8.确定抗生素的疗效：CRP在确定抗生素的疗效方面也发挥了作用。挪威的一个研究小组对感染A型溶血性链球菌的11例咽炎确诊病例进行了抗生素治疗，并同时记录其治疗前、治疗后1、2、3d的CRP水平、体温和咽痛减轻程度等指标。结果显示，与治疗前相比，治疗后的1、2、3d CRP分别下降34.1%、60.1%和75.3%，并且，CRP降低的程度与症状的减轻和治疗后的天数明显相关（P0.01）。,谢谢！,
