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1、常 见 致 病 细 菌(二),主讲：刘文权2013-9-16,结核分枝杆菌（M.tuberculosis),破伤风杆菌（Ctetani）,第18个世界防治结核病日,3.24,结核病是一种严重危害人民健康的慢性传染病，目前全球有约20亿人被感染，每年新出现结核病患者约800-1000万，每年因结核病死亡人数约为200-300万。我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，约有5.5亿人感染结核。我国结核病患病人数居世界第二位，仅次于印度。目前我国结核病年发病人数约为130万，因结核病死亡人数每年达13万，每10分钟就有1名结核患者死亡，超过其它传染病死亡人数的总和。,结核分枝杆菌（M.tuberc
2、ulosis),分枝杆菌属(Mycobacterium),分枝杆菌属是一类细长略弯曲的杆菌，有时呈分枝生长趋势，故得名。抗酸染色阳性，又称抗酸杆菌。,经呼吸道传播、主要引起呼吸道器官或呼吸道以外器官病变的一类细菌。主要包括：结核分枝杆菌复合群、麻风分枝杆菌、非结核分枝杆菌。,结核分枝杆菌复合群包括：,结核分枝杆菌（M.tuberculosis）牛型分枝杆菌（M.bovis）卡介苗（BCG）非洲型分枝杆菌（M.africanum）微小分枝杆菌（M.microti）,结核分枝杆菌,最早由德国细菌学家科赫于1882年发现，并证实为结核病的病原菌。1886年被正式命名为结核分枝杆菌，俗称结核杆菌。世界
3、上1/3人感染，70%在亚洲可侵犯全身各个器官，其中以肺结核（俗称痨病）最多见。,罗伯特科赫（R.Koch，1843-1910）,一、生物学性状,结核杆菌细长略弯曲，端极钝园，大小约140.4um，呈单个或分枝状排列，无荚膜、无鞭毛、无芽胞。在陈旧的病灶和培养物中，形态常不典型，可呈颗粒状，串球状，短棒状，长丝形等。,抗酸染色阳性（5%石碳酸复红加温染色能抵抗3%盐酸酒精脱色作用，呈红色，而其他细菌则呈蓝色，为抗酸阴性菌）L型颗粒：在结核性脓疡、痰等临床标本中可见有非抗酸性革兰氏阳性颗粒。在体内或组织培养中能返回为抗酸性杆菌。,形态与染色,细长略带弯曲，呈分枝状革兰氏染色不易着色，与其他细菌相
4、区别。,培养特性,专性需氧，最适温度为37生长缓慢，繁殖一代需18h营养要求高，在罗氏固体培养基（蛋黄、甘油、土豆等）中生长良好，呈菜花状,生化反应,结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性，而热触酶试验阴性，非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性,抵抗力（四怕）（四不怕）,对乙醇敏感对湿热敏感对紫外线敏感对抗结核药物敏感,抗干燥抵酸碱抗碱性染料对青霉素等抗生素耐药,强,变异性,可发生形态变异、菌落变异、毒力变异、耐药性变异卡介苗（BCG）：是毒力变异株耐药变异：多重耐药结核病（MDR TB）,二、致病性和免疫性,（一）致病物质,无毒素与侵袭性酶类与菌体成分有关,1、脂质,索状因子：为分枝菌酸和海藻糖结合
5、的糖脂，与结核杆菌索状生长现象有关；能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿；分枝菌酸与细菌的抗酸性染色有关。磷脂：促使单核细胞增生，与结核结节的形成及干酪样坏死有关。,蜡质D：是肽糖脂和分枝菌酸的复合物，可激发机体产生迟发型超敏反应。硫酸脑苷脂：抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合，使细菌能在吞噬细胞中长期存活。,2、蛋白质,是结合菌素的主要成分，和蜡质D结合后能使机体发生超敏反应。在形成结核结节中发挥一定作用。,3、多糖与脂质成分结合存在于胞壁中，致病作用尚不清楚,（二）所致疾病,感染方式呼吸道、消化道或皮肤损伤等多途径侵入机体致病机制：细菌增殖引起的炎症反应、菌体成
6、分的毒性作用、机体产生超敏反应,1、肺部感染,原发感染多发生于儿童原发综合征继发感染 多发生于成人 病灶局限，不易扩散 易发生干酪样坏死和空洞,临床表现：低热、乏力等全身症状，并有咳嗽、咳血等呼吸系统表现 X线胸片显示哑铃状阴影为其主要特征，肺纹理增粗，紊乱。,2、肺外感染,结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内、外播散，如脑、肾结核、脊柱结核等。结核分枝杆菌进入消化道可引起肠结核、结核性腹膜炎等。,（三）免疫性,结核的免疫属于感染免疫，又称有菌免疫。即此种免疫力随结核分枝杆菌或其成分在体内存在而存在。属胞内感染菌，其免疫主要是以T细胞为主的细胞免疫。,（四）超敏反应,细胞免疫为主,迟发型超敏反应
7、同时存在。柯赫现象表明：再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散，表明机体已有一定免疫力。但再感染时溃疡发生快，说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与。rRNA诱导机体产生特异性免疫，结核菌素和蜡质D诱导机体产生超敏反应。,Koch现象,（五）结核菌素试验,是应用结核菌素来测定机体能否引起皮肤迟发性超敏反应的一种试验，以判定机体对结核分枝杆菌有无免疫力。,定义：,结核菌素试剂,旧结核菌素（old tuberculin，OT)每0.1ml含5单位纯蛋白衍化物(purified protein derivative，PPD)人结核分枝杆菌制成的PPD-C卡介苗制成的BCG-PPD每0.1ml含5单位,方法,2
8、种PPD5个单位两前臂皮内注射。,4872h后红肿硬结超过5mm者为阳性15mm为强阳性，对临床诊断有意义，两侧红肿中，PPD-C大于BCG-PPD侧为感染，反之，为卡介苗接种所致。,结果分析,阳性反应表明可能感染过TB或接种卡介苗成功，强阳性反应表明可能有活动性结核病。阴性反应表明可能未感染过TB或未接种卡介苗或细胞免疫力功能低下。,应用,选择卡介苗接种对象和测定卡介苗接种后的免疫效果。结核菌素试验阴性者应接种或补种卡介苗在未接种卡介苗的人群中作结核杆菌感染的流行病学调查,了解人群自然感染率作为婴幼儿(尚未接种过卡介苗者)结核病的辅助诊断测定肿瘤患者的细胞免疫功能,三、微生物学检查,标本取材
9、,标本的选择根据感染部位,直接涂片镜检,标本直接涂片或集菌后涂片，用抗酸染色若找到抗酸阳性菌即可初步诊断,集菌,提高检出率痰液、尿液、粪便等需消化后浓缩,分离培养,罗氏培养基结核分枝杆菌生长缓慢，一般需24周长成肉眼可见的落菌,动物试验,细菌核酸检测（PCR）,预防,接种卡介苗DNA疫苗等,治疗,抗结核药物的治疗原则：早期、联合、适量、规律、分阶段治疗和坚持全程,破伤风杆菌（Ctetani）,概述,大多为严格厌氧菌，G+，必须在无氧环境下，才能生长繁殖厌氧芽胞梭菌属芽胞直径比菌体粗，使菌体膨大呈梭状，故称梭菌。,一、生物学性状,形态与染色菌体细长呈杆状，有周鞭毛，形成芽胞后，使细菌呈鼓槌状，革
10、兰染色阳性,培养特性和生化反应严格厌氧，血平板上，有溶血抵抗力芽胞抵抗力很强，在干燥的土壤和尘埃中可存活数十年,二、致病性,致病条件,伤口需形成厌氧微环境伤口窄而深（如刺伤），伴有泥土或异物污染大面积创伤、烧伤，坏死组织多，局部组织缺血同时有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染,（一）致病物质,破伤风溶血毒素(tetanolysin)破伤风痉挛毒素(tetanospasmin)引起破伤风的主要致病物质属神经毒素，毒性极强，对脊髓前角和脑干神经细胞有高度亲和力为蛋白质，不耐热，可被蛋白酶破坏,破伤风痉挛毒素,破伤风痉挛毒素作用机制,轻链,重链,-S-S-,裂解,重链C端与运动神经元受体结合,促进毒素进入细
11、胞形成小泡,沿神经轴突逆行向上到达运动N元细胞体,通过跨突触运动进入中枢神经系统,重链N端介导轻链进入胞质,轻链使抑制性小泡膜改变,阻止抑制性介质（-氨基丁酸、甘氨酸）释放,使机体各部位的屈肌和伸肌及呼吸肌的运动神经元同时兴奋,破伤风痉孪外毒素经神经轴突逆行向上到达运动N元细胞体到达中枢神经系统，与中枢神经系统中细胞膜表面神经节苷脂结合，封闭了抑制性突触、阻止它释放抑制性介质，使机体各部位的屈肌和伸肌及呼吸肌的运动神经元同时兴奋，（正常情况下，屈肌兴奋、伸肌松驰），导致全身肌肉强烈收缩，痉孪、强直，而出现破伤风特有的苦笑面容、牙关紧闭、角弓反张，吞咽困难等症状。,（二）所致疾病,破伤风潜伏期可从几天至几周典型的症状苦笑面容角弓反张吞咽困难等症状,三、免疫性,破伤风免疫属外毒素免疫，主要是抗毒素发挥中和作用。一般病后不会获得牢固免疫力。获得有效抗毒素的途径是人工免疫。,四、微生物学检查法,一般不进行涂片镜检和分离培养典型的症状和病史即可作出诊断,
