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1、妊娠急性脂肪肝概况,妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期特发性疾病，曾命名为妊娠期急性黄色肝萎缩，本病起病急而凶险，发病率约为1/万，尽管其发生率低，但死亡率高达80%以上，大多发生在妊娠晚期(3540 周)，早期诊断、积极有效的治疗与及时合理的产科处理可明显改善预后。,妊娠急性脂肪肝病因,目前病因尚不甚明确，目前主要观点是：胎儿和/或母亲的长链三羟酰基辅酶A 脱氢酶(LCHAD)的突变与母亲孕期AFLP 发生有关。具体机制也存在争议，可能是胎儿产生的脂肪酸代谢中间产物造成母体多脏器损伤，或母亲线粒体脂肪酸代谢受阻，使肝细胞内脂肪酸堆积，肝细胞内脂肪由5，上升到1319。导致凝血功能障碍和低血
2、糖。肾脏、胰腺、脑和骨髓也有脂肪滴浸润。除LCHAD酶的缺陷，其他因素如：第一胎，男性胎儿及多胎妊娠也是危险因素。,妊娠急性脂肪肝临床特点,妊娠晚期突发无原因的恶心、呕吐、上腹痛、进行性黄疸；肝功能异常：低蛋白血症，胆红素升高以直接胆红素为主；白细胞计数升高，血小板计数减少，凝血功能障碍；无肝病史及肝炎接触史，各种肝炎病毒标志物阴性；B 超见“亮肝”，有肝萎缩者可见肝脏缩小；并发症主要为肾衰、出血、DIC、肝性脑病、胎儿窘迫等。,我院以往治疗妊娠急性脂肪肝概况,不计算近期的3例病人，经统计，我院近十年来，共诊治本病 12例，死亡7例，3例在临终前出院（基本可认为死亡），另2例病情加重出院（失访
3、，结果不祥）。明确合并DIC者7例（另有2例也疑似有DIC）。自今年以来，我们改进了治疗策略，连续治疗2例本病患者，均存活，报告如下：,病例1入院时情况,患者马XX，女，23岁，病案号812，主因乏力、纳差、恶心、呕吐1周，加重伴皮肤瘙痒、尿黄、下肢浮肿5天，足月妊娠产后阴道出血2小时于06年3月15日17时入院。头胎产一男婴。查体：T 36,P 140次/分，R 18次/分，BP 85/55mmHg，神清，皮肤巩膜黄染，贫血貌，阴道出血，四肢冷，腹腔穿刺提示腹水。实验室检查：WBC 27.6109/L,Hb 56.2 g/L,RBC 1.871012/L,PLT 62109/L;血气分析示代
4、谢性酸中毒;凝血指标基本均超出检测范围,3P试验(+);肝功ALT正常,TBil 150.3 umol/L,Alb 22.8g/L，尿胆红素+，血清学检测排除甲戊型病毒性肝炎。,病例1诊断,入院诊断：妊娠急性脂肪肝 弥漫性血管内凝血 失血性休克 代谢性酸中毒 正常产后,出院诊断：妊娠急性脂肪肝 弥漫性血管内凝血 失血性休克 代谢性酸中毒 正常产后 急性肾功能不全 多脏器功能衰竭,病例1住院经过,住院后，给予心电、血压、脉搏氧监护，吸氧，留置导尿；缩宫素、冷沉淀、血小板等止血；补液、输血浆及浓缩红细胞等扩充血容量，多巴胺维持血压；NaCO3纠正酸中毒；抗生素抗感染；抑酸剂预防消化道出血；保肝治疗
5、等。治疗4 小时后阴道出血仍持续，给予血必净100ml/8h，纠正DIC，清除内毒素；子宫动脉介入拴塞。阴道出血停止、DIC 逐渐得到控制，酸中毒和休克得到纠正，血象改善。但第3天出现少尿、血清肌酐升高等急性肾衰表现，住院第4天转肾内科行血液透析及保肝、保肾、利尿等治疗，肝肾功能基本恢复正常，尿量约2000ml/日。共住院44天后痊愈出院，随访2月余，肝肾功能正常，月经已恢复，除脱发较多外，无明显异常表现。,子宫动脉拴塞,病例2入院时情况,患者薛X，女，27岁，病案号913，主因恶心、呕吐1周，剖宫产后3天，尿黄、眼黄1天于06年7月8日入院。头胎产一男婴。查体：较肥胖，皮肤巩膜黄染，下腹部横
6、切口，双下肢轻度浮肿。实验室检查：WBC:19.4109/L,Hb 103 g/L,RBC:4.351012/L,PLT:54109/L;凝血酶原时间18.2秒,3P试验(-);肝功ALT正常,TBil 334.9 umol/L,Alb 21.4 g/L，血氨92umol/L;血清学检测排除甲戊型病毒性肝炎。CT及核磁检查示：肝脾肿大、轻度脂肪肝、少量腹水、双侧胸水，右下肺感染。诊断：妊娠急性脂肪肝；肺部感染；剖宫产术后。,病例2住院经过,住院后，给予心电、血压、脉搏氧监护，吸氧，留置导尿；抗生素抗感染；保肝、退黄、促进肝再生、改善脂肪代谢，早期应用654-2改善微循环，以保护肾脏，给予血必净
7、50ml/12h，以预防DIC的发生。病情恢复顺利，未出现明显并发症，肺部感染得以基本控制，体温最高达37.5，肝功能明显恢复，黄疸迅速消退，截至入院后第10天，化验血常规WBC 和血小板转正常，肝功能ALT正常,TBil 68.9 umol/L,Alb 39 g/L，血氨转正常；仅伤口愈合较慢。,病例3入院时情况,患者林xx，女，30岁，教师，住院号 605，主因孕38周、乏力、皮肤巩膜黄染、双下肢浮肿3天于2006年7月23日入院。查体：神志清楚，反应稍迟钝，皮肤巩膜重度黄染，腹部膨隆。双下肢重度浮肿。实验室检查：WBC:10.3 109/L,Hb 109 g/L,RBC:3.871012
8、/L,PLT:115109/L;3P试验(+)，凝血酶原时间41.3秒,D-二聚体4.0mg/L;血气分析示代谢性酸中毒;肝功ALT82 u/L,TBil 274.1 umol/L,Alb 21.8 g/L;血氨194 umol/L;肌酐201 umol/L;血清学检测排除甲戊型病毒性肝炎。B超检查示：脂肪肝，胎心慢，脐带绕颈。诊断：妊娠急性脂肪肝；弥漫性血管内凝血；代谢性酸中毒；肝性脑病；急性肾功能衰竭；孕38周。,病例3住院经过,入院后在保肝治疗的同时完善各项实验室检查，于当晚19:30行剖宫产术，术中见腹腔有少量腹水，羊水III度污染，产一男婴，阿氏评分1分钟3分，10分钟10分。术中出
9、血量不多，但无凝血块，根据患者本人及家属要求，保留子宫。因DIC尚未纠正，为防止出血，行子宫动脉介入栓塞术。主要治疗包括：给予血必净(100ml/8h)、血浆纠正DIC；NaCO3纠正酸中毒；抗生素抗感染；抑酸剂预防消化道出血；保肝治疗；654-2及前列腺素E改善肾脏微循环；利尿剂纠正肾功能衰竭；降血氨以纠正肝性脑病等。治疗28小时后，DIC得到纠正，48小时后转肾脏内科行血液透析治疗，其他治疗同前，但停用了血必净。7月28日出现血压下降，给予升压药物维持，7月29日出现I 型呼吸衰竭，应用呼吸机辅助呼吸，7月31日死亡。共住院8天。,讨 论,妊娠期黄疸的鉴别诊断,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝
10、内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能损害(HELLP综合征)妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎,妊娠期黄疸的鉴别诊断,妊娠合并病毒性肝炎 甲戊型肝炎病毒性肝炎。妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能损害(HELLP综合征)妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎,妊娠期黄疸的鉴别诊断,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。因肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积而发病。常起于2832周出现皮肤瘙痒，ALT轻度升高、梗阻性黄疸，早期诊断依赖于血清胆汁酸明显升高。产后症状迅速消失，下次妊娠易复发。对母体的危害不大，主要危及胎儿，由于胆汁酸异
11、常累积，而导致自发的早产及胎儿宫内窘迫、胎死宫内，因此早产和胎儿宫内窘迫的发生率明显增高。妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能损害(HELLP综合征)妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎,妊娠期黄疸的鉴别诊断,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝 为妊娠晚期特发性的疾病，突然出现无诱因的持续性恶心、呕吐、进行性黄疸加重，尿酸升高为早期表现，以初产妇及妊高征居多。有与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重症肝炎。CT见肝大片密度减低区对诊断极有帮助。肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性与急性重症肝炎时肝细胞广泛坏死截然不同。重度妊高征引起的肝功能损害(
12、HELLP综合征)妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎,妊娠期黄疸的鉴别诊断,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能损害(HELLP综合征)当重度妊高征引起的动脉痉挛导致肝脏供血障碍时，即可引起肝功能损害，又称HELLP综合征。重度妊高征病史、乏力、右上腹部疼痛、溶血、血小板减少、血清中的ALT、ALP、SB轻到中度升高，需及时终止妊娠。妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎,妊娠期黄疸的鉴别诊断,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能损害(HELLP综合征)妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎,孕妇出现黄疸实验室检查要点,血、尿常规、
13、肝肾功能、电解质、血氨、胆汁酸盐、甲戊型肝炎病毒、必要时监测凝血指标、血气分析、B超、CT、甚至肝组织活检。,主要治疗,目前无特殊治疗药物，除及时终止妊娠外，可行积极的支持疗法，如维持血容量，纠正水与电解质紊乱，保肝，补充凝血因子、纤维蛋白原、红细胞、血浆等，防治 DIC、肾功能衰竭、肝性脑病、上消化道出血、ARDS等并发症。其中应用“血必净”拮抗内毒素诱导的内源性炎性介质的释放是提高疗效的关键。此外，床旁持续静脉血液滤过，清除血中过多的游离脂肪酸、炎症介质、氨、尿素氮、肌酐等，也是重要的治疗手段之一。,本组资料采用了3个创新性的治疗方法,血必净的应用：纠正了第1和第3例病人DIC，用法为：1
14、00ml 3/日 静滴；纠正了第二例病人血小板降低，并预防了其进一步发生DIC及多脏器功能衰竭，用法为：50ml 2/日 静滴。子宫动脉拴塞介入治疗：尽管目前主张尽早终止妊娠并行子宫切除术，但来自基层单位的病例，在未行子宫切除并发生DIC时，此时手术将有一定的危险，采用子宫动脉栓塞微创介入治疗将是最佳选择，术后子宫功能得以恢复，月经正常。654-2及前列腺素E1改善肾脏微循环，预防肾功能衰竭的发生。,临床表现类似“全身炎性反应综合征”,1.Knox TA,Olans LB.N Engl J Med 1996;335:569-762.,此名易被误导为脂肪肝，而实际上与普通脂肪肝截然不同；个别病例
15、发生急性黄性肝萎缩，需要肝移植；DIC发生率高达90%1；肾功能衰竭的发生率高达60%2；肝肾功能并不难恢复，多死于并发症；血象高，DIC和肝肾功能衰竭，符合SIRS；建议诊断更名为：“妊娠晚期全身炎性反应综合征”（个人观点）,全身炎性反应综合征的概念,全身炎症反应综合征（SIRS）是人们对多脏器功能不全综合征（MODS）发生机理认识的基础上提出的新概念。是由感染或非感染因素刺激宿主触发炎症过度反应的结果，这些因素刺激宿主免疫系统，使多种炎性介质大量释放，对血管张力和渗透性产生影响，导致微循环障碍、休克或器官衰竭，凝血系统和肾脏是全身炎症反应综合征的主要靶器官。这种由机体多个系统共同参与的防卫
16、反应称为SIRS。是一种失控的全身炎症反应。,血必净注射液的药理作用,主要成分：红花、赤芍、川芎、丹参、当归5位中药的提取物。强效抗内毒素作用强效拮抗内毒素诱导的内源性炎性介质失控性释放的作用 增加血小板以及纤维蛋白原含量及血小板聚集力,改善凝血机制提高超氧化物歧化酶活性调节过高或过低的免疫反应保护和修复应激状态下受损的脏器,小 结,发病率低但死亡率极高；临床表现类似“全身炎性反应综合征”；（个人观点建议更名）本病应分三期：早期、DIC期、肾衰期（个人观点，仅供参考）一般治疗措施：抗感染、保肝、退黄、改善脂肪代谢、输血浆；血必净起到了决定性作用，发现本病征兆宜早期应用，重症患者不少于5天。早期肾脏保护以预防肾功能衰竭的发生。床旁持续静脉血液滤过，也是重要的治疗手段之一。子宫动脉拴塞介入治疗-DIC所致的产后阴道出血。,致 谢,本3例患者的成功救治，是在肝病科、妇产科、肾脏内科、放射介入室等多科合作共同努力下完成的。,谢谢！,
