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1、医院感染管理现状-控制对策,医院感染管理科 邵爱仙,讲课主要内容,感染暴发事件医务人员面临职业风险和防护多重耐药菌预防、控制程序美国的一些管理方法,深圳严重医院感染暴发事件,1998年4月至5月深圳市妇儿医院292例手术病例中166例发生感染，切口感染率为56.85%。病原菌是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。医院违反了消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。部分医护人员违反消毒
2、隔离技术的基本原则。手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换。事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果的情况下，才报告深圳市卫生局，导致切口感染数成倍增加。,安徽宿州“眼球”事件,2005年12月，宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的病人眼球医源性感染，其中9名病人单侧眼球被摘除的恶性事件。该起恶性医疗损害事件是由于该院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作开展白内障超声乳化手术，严重违反诊疗技术所致。,安徽宿州“眼球”事件,从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要
3、求；手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。,吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件,05.9月1名艾滋病病毒感染者向德惠市人民医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者（现已有两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者）；另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。造成这次传播的主要原因是：德惠市人民医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录
4、不规范等严重违反有关规定。,西安交大医院8名新生儿死亡 与院内感染有关,2008年月日至月日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的名新生儿患者中，有名新生儿从月日至日先后死亡，据初步调查死亡原因与院内感染有关。,NI所致的经济损失,USA：23(百万）感染，88，000病人死亡；45亿$的经济损失。UK：15，000例感染，5，000例死亡；1700万2亿的经济损失。我国：约400万的病人发生医院感染，直接导致的经济损失达到160亿240亿元。,第十八条 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告
5、。（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。,卫生部医院感染管理规范,医院感染发病报告制度,住院病人发生医院感染，应由经管医生及时填写医院感染病例报告卡。发现医院感染散发病例，必须在三天内上报。遇到流行及时上报，或电话联系，否则作漏报处理。,医务人员面临职业风险,2005年我国新发法定传染病4428548例2005年底我国有艾滋病病毒感染者和病人650000结核病患者约500万人（世界第二位）乙型肝炎病毒感染率达我国人口的15%，携带者占世界总数的1/3,医务人员医院感染事件,19842004年：医务人员发生HIV(美国
6、CDC)确认感染累计59例。可疑职业感染报道为139人次。59例职业分布构成比为：护士 24人 40.7检验 20人 33.9医生 8人 13.5 其他 7人 11.9 其中48人是由于针刺伤导致的HIV感染,职业暴露的类型,医疗锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针、缝合针血糖针、手术刀粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜,锐器伤对医务人员健康的威胁,医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤 我国数据，工作3年以内的医院新职工（医生和护士）锐器伤发生率高达95.66，而锐器伤后报告者仅占7.67。没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专业指导和相应的医学处理，对锐器伤的预后产生
7、不利影响。,锐器伤处理（局部）,保持镇静 迅速、敏捷地按常规脱去手套 健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少受污染的程度 同时，流动的净水冲洗 碘酒、酒精消毒受伤部位,溅污或浸泡所致的污染处理,迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手术衣 流动的净水冲洗污染部位,发生职业暴露接触性污染 侵入性损伤 轻轻挤压伤口旁端，挤出污染血液肥皂液/流动水清洗皮肤 肥皂液/流动水清洗皮肤生理盐水冲洗粘膜 生理盐水冲洗粘膜 禁止伤口局部按压 75酒精/0.5碘伏消毒，包扎伤口 保健科作相应处理 填写意外损伤报告表,职业暴露后处理及报告程序,报告科室负责人、保健科、感管科填写职业暴露登记表
8、报保健科进行暴露评估血清学检测：HBV、HCV、HIV采取阻断感染的措施：注射疫苗、药物治疗、追踪随访等观察、监测、随访、备案,医务人员暴露于污染血后操作程序（1）,病源：HbsAg(+)医务人员：未接种过乙肝疫苗或接种后无反应，HbsAb10mIu/ml 处理方法：24小时内立即接种HBIG0.06ml/kg 完成乙肝疫苗接种（0.1.6月）病人如有黄疸一月后复种HBIG 定期追踪,医务人员暴露于污染血后操作程序（2）,病源：HbsAg(-)医务人员：未接种过乙肝疫苗或接种后无反应 HbsAb10mIu/ml 处理方法：完成乙肝疫苗接种 定期追踪,医务人员暴露于污染血后操作程序（3）,病源：
9、HbsAg(+)医务人员：接种过乙肝疫苗，HbsAb10mIu/ml 处理方法：24h内立注射HBIGO 定期追踪,医务人员暴露于污染血后操作程序（4）,病源：HbsAg(-)医务人员：接种过乙肝疫苗 HbsAb10mIu/ml 处理方法：定期追踪,医务人员暴露于污染血后操作程序（5）,病 源 处理方法 HCVAb（+）干扰素3天 定期追踪69月 HCVAb（-）定期追踪,医务人员暴露于污染血后操作程序（6）,病 源：处理方法：HIVAb（+）72h内用AZT 定期追踪6月 HIVAb（-）定期追踪,锐器伤预防,处理所有的锐器时要特别注意，防止被刺伤.手术中洗手护士使用弯盘传递 注射器用后不回
10、套 注射器用后及时毁形,危险物质,感染性物质体液污染的医疗器械和仪器设备污染的物表和空气,标准预防,针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏等。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。,标准预防措施,科学使用防护用品,口罩帽子护目镜、防护面罩手套隔离衣、防护服防水围裙鞋套,注意对病人和其他工作人员的保护,麻痹轻视，盲目乐观,防护过度，悲观恐慌,佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。用后应清洁与消毒。,一般诊疗活动外科口罩 手术室、侵入性操作外科口罩 接触空气传播或近距离接触飞沫传播病人防护口罩
11、 注意：佩戴前后清洁双手 紧贴面部，完全覆盖口鼻和下巴 有颜色的一面向外 按紧鼻夹,口罩,进行可能发生体液喷溅的操作为呼吸道传染病进行气管切开、气管插管等操作,护目镜/防护面罩,手套,戴手套的指征:接触病人手可能被污染时或接触病人的粘膜、血液、体液时，应戴清洁手套。进行无菌操作时、护理免疫力低下的病人时应戴无菌手套。注意：戴手套不能替代洗手！,关于手套的误区,使用手套后就不必洗手为节约使用，每半天换一次清洗消毒后可重复使用带着手套串门:按电梯、开关门等,接触经接触传播的疾病患者 对患者实施保护性隔离时（大面积烧伤、骨髓移植等）可能受到患者血液、体液等喷溅,隔离衣,防护服,接触甲类或按甲类传染病
12、管理的患者时 接触空气/飞沫传播疾病患者，可能受污染物喷溅时,可能受到污染物喷溅时进行复用医疗器械清洗时,防水围裙,从潜在污染区进入污染区从缓冲间进入负压病房 注意：在规定区域使用，离开区域及时脱掉,鞋套,防护等级,一级预防发热门诊医务人员 帽子、外科口罩、隔离衣二级预防留观室、隔离病房、采集标本、处理分泌物等 帽子、医用防护口罩、隔离衣/防护服、鞋套、手套三级防护实施可引发气溶胶操作的医务人员如气管 插管、气管切开等 二级基础+面罩/全面呼吸防护器,多重耐药菌（MDR）：对二种以上 不同类别的抗菌药物耐药的细菌,泛耐药菌（PDR）：对临床使用的抗菌药物几乎均耐药的细菌（仅对多粘菌素敏感）,多
13、重耐药菌（MDR）概念,临床常用抗菌药物,-内酰胺类（-lactams）抗生素氨基糖苷类（Aminoglycesides）抗生素 大环内酯类（Macrolides）抗生素 喹诺酮类（Quinolones）药物 糖肽类（Glycopeptides）抗生素恶唑烷酮类（Oxazolidine）其他类抗菌药物,青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:亚胺培能-内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类：拉氧头孢,浙一 浙一 浙一 浙一 南京 省人 省人 上海 台
14、州 绍兴 浙二,产KPC菌株同源性分析,细菌耐药的主要机制,孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变,孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变,抗生素靶位点改变,灭活酶产生,铜绿假单胞菌,抗生素名称株数%R(耐药率)%I(中敏率)%S(敏感率)阿米卡星20114.410.974.6氨曲南19034.226.339.5复方新诺明20192.53.544.4环丙沙星20129.97.562.7美洛培南20129.4466.7哌拉西林18135.9064.1哌拉西林/他唑巴坦19523.6076.4庆大霉素19924.610.664.8头孢吡肟20120.48.571.1头孢哌酮/舒巴坦20019.2655亚胺
15、培南20138.30.561.2头孢噻肟20182.115.42.5头孢他啶20115.96.577.6氯霉素1999343替卡西林/克拉维酸20153.2046.8头孢哌酮20129.419.950.7左旋氧氟沙星20140.39.550.2米诺环素2009442,临 床 医 师,合理使用抗生素经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗生素按最佳疗程使用尽量使用窄谱及“低档”抗生素,细菌耐药的控制,临床微生物实验室 医院 临床医师 全社会,需要,共同努力,临床微生物实验室,提高培养阳性率，迅速、准确报告药敏建立细菌耐药监测系统，监测耐药的变化及影响 在医院抗感染中有不可替代的作用,医 院,建立感染
16、控制程序，有效管理抗生素耐药建立有效的医院感染管理和药品委员会定期轮换和策略性替换用药培训感染病专家，建立感染病专家会诊制度改进措施以阻止感染和耐药病原体的传播,多重耐药菌预防、控制程序,1.早期发现，对高危病人进行（MRSA.VRE）筛检，（严重基础疾病的免疫力低下者，侵入性检查如气管切开者，住院时间长接受抗菌素治疗者）2.发现或可疑感染者立即送血培养。血培养阳性者由细菌室通知临床科和院感科。院感科指导临床做好隔离措施,多重耐药菌预防、控制程序,3、尽量隔离于单间，也可同种病人同室。床头、病历用监色隔离标识提示4、进入隔离房间或接触该病人时须戴手套 5、预计与病人栏杆有明显接触时，需加穿隔离
17、衣6、离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下,多重耐药菌预防、控制程序,7、脱手套、隔离衣后，须洗手，或用快速手消毒剂擦手8、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用，不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒9、该病人周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒10、标本运送使用密闭容器。,11、该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须执行接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。12、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度13、小心处理病人的被褥、器械、废物（单独按传染处置）14、连续2个标本（每次间隔24小时）均未培养出,多重耐药菌预防、控制程序,MRS
18、A治疗,治疗困难旧药：万古霉素或去甲万古霉素：VRSA,VISA替考拉宁夫西地酸:必须联合其他药物新药:利奈唑胺获批治疗MRSA，VRSA，VRE,预防和控制医院感染成为全球世界患者安全联盟主题,WHO第57届世界卫生大会，成立了患者安全国际联盟。提倡“清洁的医疗照顾是更为安全的医疗照顾”。其重点5个“C”（Clean清洁）,5个“C”（Clean清洁）,清洁的双手（后述）清洁的操作过程遵循无菌操作技术、遵循操作程序清洁的产品所用的产品必须符合国家标准，有相关证书。复用物品须严格按要求清洗、消毒或灭菌。清洁的环境环境整洁，物表染菌量少。“脏乱是院感管理的大敌”清洁的设备医疗设备必须符合国家标准
19、，有相关证书。按要求作好清洗、消毒或灭菌，作好维护。,手卫生与NI的关系,手部细菌：与NI均有密切的关系常居菌：菌群失调时导致感染。暂居菌：为引起NI的主要病原体。,手卫生可有效降低NI,通过洗手，可有效降低手部细菌：肥皂洗手30秒，手部金葡菌的对数减少值为2.54；铜绿假单胞菌的对数减少值为2.8。手消毒：减少常居菌的数量。国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30的NI。,手卫生差可直接引起NI,1867年英国外科医师李斯特（Lister J）研究发现用石炭酸溶液消毒医师的双手，使截肢手术的病死率从45.7降到15。1847年Semmelweis 的研究发现产褥热发病率高的原因与医师手的污染有关，采用漂白粉水洗手后，产妇因产褥热而死亡的病死率由22降到3。,手卫生国际关注的最重要的感染控制措施,USA率先制定了“手卫生指南”。WHO已在2005年10月10日也正式颁布了“手卫生指南（高级草案）”。我国也已经组成专家组制定了适合中国国情的“医疗机构医务人员手卫生规范”。,下列情况下医务人员应认真洗手 接触病人前后。进行无菌操作前后。进行介入性操作前后。进入隔离病房、重症监护病房，新生儿病房，烧伤病房，传染病房等重点科室前后等。,
