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1、,恶性心律失常的识别及研究进展,恶性心律失常类型 宽QRS心动过速分类及机制 宽QRS心动过速的鉴别 恶性心律失常的处理原则,Contents,恶性心律失常及致命性心律失常包括,1.频率在230bpm以上的单形性室速2.心室率逐渐加速的室速，有发展成室速和室颤的趋势3.室速伴有血流动力学紊乱，出现休克或急性左心衰竭4.多形性室速，发作时伴有晕厥5.特发性心室扑动或心室颤动恶性室性心律失常多伴有器质性心脏病,宽QRS波心动过速的分类,室性心动过速 80%室上性心动过速 20%,伴室内差异性传导,伴束支传导阻滞,伴预激旁路前传,SVT ATAFLAfib旁路前传型AVRT,宽QRS心动过速的机制,
2、正常传导 SVT伴差传或束支阻滞SVT经旁路前传 室速,宽QRS波心动过速的机制,室性心动过速(1)器质性心脏病所致室性心动过速(2)特发性室性心动过速RVOT-VT(右室流出道室速）ILVT（特发左室室速）,宽QRS波心动过速的机制,2.室上性心动过速(SVT)(1)SVT 伴差异性传导(aberrant conduction)(2)SVT 伴束支阻滞（bundle branch block)(3)SVT 伴旁路前传（preexcitation),正常位心脏 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL aVF,QRS相对较窄 间隔起源 心脏传导系统参与
3、QRS更宽 非间隔部起源 更多心肌细胞间传导,支持室速的临床线索,（1）有器质性心脏病史（2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学 障碍者（3）室率相对缓慢，多200次/min者（4）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音 强度变化，并可伴有心音分裂（5）采用增强迷走神经张力的方法不能终止（6）采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者,病史的价值,作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98MI在先，宽QRS心动过速在后100VTAAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用）病史愈长（3yrs）SVT可能性愈大,Akht
4、ar M,et al.Ann Intern Med,1988,109:905-912,体检的重点,寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止SVT？显露房扑/房颤显现VT的室房传导,宽QRS在体表ECG的初步定位原则,V1导联定左右II、III、aVF导联定前后,支持室速的ECG特征,房室分离 特异性100%心室夺获 室性融合波 QRS波形态胸导QRS波同向性；电轴极性 QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致,心动过速频率：无价值心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤额面电轴：左偏或右偏倾向于VT
5、；极度右偏几乎仅见于VTQRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少胸前QRS导联的同向性高度提示VT,ECG的一般性分析,房室分离,室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率房率，P波与QRS波无关。特异性强而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%）,VT时的心室夺获和室性融和波,室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期0.12s。,Fisch C.Electrocar
6、diography of Arrhythmias.1990;134.,VT(E),融和波（F）,夺获（C）,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT,胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）,Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659,注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现,LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征,LBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽0.16sb.V 1 导联R波30msc.V 6 导联出现任何Q波d
7、.QRS波起点至S波低部60mse.V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹f.电轴右偏,Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659,RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征,RBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽0.14s;b.V1导联呈单向或双峰波，伴RR或电轴左偏及V 6 R/S1。,Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659,对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态,诊断VT的敏感性为87，特异性为100,Drew BJ,et al.PACE,1995,18
8、:2194-2208,宽QRS心动过速鉴别,+V6呈QS型或R/S1或qR型,对于RBBB型的宽QRS心动过速:V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性单向波V1特征性V6VT,宽QRS心动过速鉴别,Vereckei四步法则,aVR导联为基础的新流程图机制,主要基于室速时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传不同正常时aVR导联在额面右上方，表现为单一的负向波QS型室上速伴束支阻滞时起始的快速问隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波室上性心动过速伴有差异性传导时，传导延缓在QRS波的终末部分，而起始速度快，在aVR导联则表现为下降支陡直，而上升支顿挫、缓慢或
9、ViVt1,aVR导联为基础的新流程图机制,室性心动过速时，最早激动不是右上方的房室结，而是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布，体表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢传导，aVR导联在体表心电图上表现的波形最为单一，最容易分析如果在aVR出现了一个大的正向R波如R型或RS型，心室除极方向变为左下指向右上，进入无人区电轴，具有极强的阳性价值，特别是在左室室速中有着相当强的诊断价值。由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几种情况：起始部q波或r波的增宽；QS波下降支有顿挫或下降缓慢；ViVtl,aVR法则,VT,VT,VT,VT,正向大R波,aVR法则,宽QRS波心电图aV
10、R导联上的最常见典型实例，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始到波谷的下行起始段类型,aVR法则局限性,宽QRS心动过速的心室率快,有时QRS 波的始点与终点不易确定,任意武断确定会发生判断失误该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室速及房束旁路性心动过速等侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi或Vt值,从而影响诊断。当室上速时,由于前间壁心梗,使其Vi值减小,而Vt值无改变而误诊为室速;心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位而使Vt减小,也可将室速误诊为室上速,Antunes三步法鉴别VT与SVT伴旁路前传,房颤伴旁路前传,右室流出道特发室速的心电图特征,II、III、aVF导联呈高幅R形态
11、（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT）胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态 以上两条确诊流出道起源的室速I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关（低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部,起源于右室流出道的VT,起源于左室流出道的特发性VT,左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征,起源于His-Purkinje系统的左后分支区域 V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S1 QRS宽度多在0.110.14s之间！易误诊为SVT，关键是要有诊断意识电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1:1关系 SVT合并“RBBB左前分支阻滞”这种组合差传机率少,起源于左室间隔
12、面的特发性VT,1:1关系,恶性心律失常的处理原则,原发疾病和诱因的治疗 伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，应强调原发病的治疗 急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制 某些诱因导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正,恶性室性心律失常的处理,射频消融术，非器质性心脏病根治；对源于结构异常的恶性心律失常，难以根治ICD可有效预防猝死，而无法控制心律失常发作抗心律失常药物存在以下问题：-不能根治心律失常-有明显心脏和/或心外副作用，尤其长期应用-除阻滞剂外，I类和III类抗心律失常药物 不能降低
13、死亡率,急性期处理：药物治疗、电复律,持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：I 类,持续单形性VT 伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：C）,宽QRS 心动过速如果诊断不清，应按照VT处理（证据级别：C）病史，12导联心电图 血流动力学状态并不能区别机制,持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：IIa类稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B）血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，
14、如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）,持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：IIb 类 III 类,稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）,对于不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）,复发性单形性室性心动过速ACC/AHA/E
15、SC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,IIa类:IIb 类:,冠心病或特发性复发性单形性室速，建议静脉给予胺碘酮、受体阻滞剂、普鲁卡因胺（缓脉灵或索他洛尔在欧洲）（证据级别：C）,稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）,多形性室速,连续变化的QRS形态，节律不规整，频率200次/分一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤不同病因，电生理基础不同，治疗不同,血流动力学不稳定者应按
16、室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为一般的多形性室速，常见于冠心病、Brugada、儿茶酚胺敏感性室速、极短联律多形室速,QT=400ms,不伴QT延长的多形性室速,伴QT延长多形性室速=尖端扭转室速,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：有诱发因素 部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制,获得性长QT综合征的原因,心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血
17、症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,药源性QT延长可引起QT延长的药物,药源性QT延长可引起QT延长的药物,药物诱发TdP的危险因素,老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,尖端扭转室速的治疗停用一切可能延长QT的药物,2006年猝死预防指南：I类推荐A级证据询问患者最近用药的病史：穷追不舍审查患者现在正在使用的药物 所有药物都要问：是否有延长QT的作用 对不
18、了解的药物，需要查阅说明书要考虑药物清除半衰期的作用：致长QT的作用可能很长考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,尖端扭转室速的治疗急诊处理：补钾补镁,推荐静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别：B级）无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要时可重复注射除非合并高血钾，否则都应补钾TdP患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L（IIb类，证据级别：C
19、级）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,尖端扭转室速的治疗急诊处理：提高心率,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110120次/分连续起搏,临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻滞（I类推
20、荐A级证据），或合并长间歇依赖，合并Tdp（IIa类推荐B级证据）,在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦有起搏就停用,多形性室性心动过速ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,I类：IIb类：,持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B）复发的多形性VT，静脉应用阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）复发的多形性VT
21、，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）,多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：C）,LQTS：避免竞赛性体育活动，LQT1，禁止游泳或至少在监管下；LQT2避免听觉刺激。避免应用已知延长QT间期的药物和排钾/镁药物；推荐受体阻滞剂；有心脏骤停史，推荐受体阻滞剂与置入ICD联合应用。受体阻滞剂无效，左心脏交感神经切除术。LQT3静脉应用利多卡因或口服美西律（b）Brugada综合征：有心脏骤停史置入ICD，Brugada综合征电风暴可用异丙肾上腺素治疗CPVT：首先推荐受体阻滞剂；无效者推荐联合受体阻滞
22、剂与ICD治疗SQTS：考虑置入ICD,遗传性心律失常,室颤/无脉搏的室速,2010CPR指南CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率经过23次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用抗心律失常药改善电击除颤效果胺碘酮（首选）利多卡因（未确定类）镁剂（扭转性室速）,恶性室性心律失常急症药物处理,胺碘酮阻滞剂,胺碘酮在恶性室性心律失常的应用,强调累积剂量,阻滞剂室性心律失常的治疗,总体上除阻滞剂之外的抗心律失常药物均不能作为控制室性心律失常和预防猝死主要治疗方法无论是否合并心衰的各种心脏病，阻滞剂均可抑制室性心律失常，减少猝死 和总死亡率阻滞剂具有双重身份-改善心肌重构-心脏基质；有效抗心律失常作用-逆转抗心律失常药物的药理作用,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of SCD,恶性室性心律失常小结,恶性室性心律失常急性期处理药物及电复律占主导多形性室速需注意与尖端扭转室速鉴别胺碘酮、受体阻滞剂是急性期主要用药,谢谢！,
