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1、2023/9/9,1,异位妊娠,贵医第三附属医院妇产科 甘穗荣,2023/9/9,2,正常妊娠,2023/9/9,3,异位妊娠,定义：受精卵在子宫体腔外着床称异 位妊娠，习称宫外孕。分为：输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 宫颈妊娠,2023/9/9,4,输卵管妊娠,2023/9/9,5,2023/9/9,6,2023/9/9,7,宫角妊娠,2023/9/9,8,输卵管妊娠,一、病因1 输卵管炎症2 输卵管手术史3 输卵管发育不良或功能异常4 辅助生殖技术5 避孕失败6 其他,2023/9/9,9,二、病理,2023/9/9,10,输卵管妊娠的特点：管腔狭小，壁薄，缺乏粘膜下组织，肌层
2、薄弱，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育。,2023/9/9,11,（1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8-12周输卵管壶腹部妊娠。受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内后，由于蜕膜形成不完整，发育中的囊胚剥离落入管腔刺激输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管完全流产，若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着于输卵管壁，形成不完全流产。,2023/9/9,12,（2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，囊胚生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，造成内出血。输卵管间质部妊娠破裂常发生于12-16周，如子宫
3、破裂，症状极严重。,2023/9/9,13,2023/9/9,14,2023/9/9,15,（3）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠破裂或流产，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。,2023/9/9,16,（4）继发性腹腔妊娠；无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也存活，若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育成继发性腹腔妊娠。,2023/9/9,17,2、子宫的变化,输卵管妊娠和正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫增大
4、变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎受损或死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜剥离，可发生阴道流血,组织学检查无滋养细胞。,2023/9/9,18,三、临床表现,1、症状停经：多有6-8周停经史腹痛：主要症状。发生流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐。当血液积聚在直肠子宫陷凹处时，可出现肛门坠胀感。阴道流血：常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，一般不超过月经量。子宫蜕膜剥离所致。,2023/9/9,19,晕厥与休克：腹部包块：,2023/9/9,20,2、体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血 貌，可出现面色苍白、脉快细弱、血压下
5、降等休克表现。体温腹部检查：下腹部有明显的压痛及反跳痛，尤 以患侧为著，肌紧张轻微。出血多 时，叩诊有移动性浊音。下腹可有 包块,2023/9/9,21,盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。未发生流产或破裂者，除子宫略软大外，仔细检查可触及肿大的输卵管及轻压痛。发生流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，边界多不清楚，触痛明显。输卵管间质部妊娠，子宫大小与停经月份基本相符，但子宫不对称，一侧宫角突出，破裂征象与子宫破裂相似。,2023/9/9,22,四、诊断,1、病史2、体
6、格检查,2023/9/9,23,3、辅助检查 A：HCG测定 B：超声检查 宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探 及胚芽及原始心管搏动，可确诊。子宫内 有时可见假孕囊（蜕膜管形与血液形 成），有时被误认为宫内妊娠。,2023/9/9,24,C 阴道后穹隆穿刺 适用怀疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚在直肠子宫陷凹处，抽出暗红色不凝血，说明有血腹症存在。D 腹腔镜检查E 子宫内膜病理检查 切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。,2023/9/9,25,2023/9/9,26,五、鉴别诊断应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别见表,2
7、023/9/9,27,六、治疗1 手术治疗：适用1）生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；2）诊断不明确者；3）异位妊娠有进展者；4）随诊不可靠者；5）期待疗法或药物治疗禁忌者。A 根治手术 B 保守手术 C 腹腔镜手术,2023/9/9,28,2 药物治疗：使用1）无药物治疗的禁忌症；2）输卵管妊娠未发生破裂或流产；3）输卵管妊娠包块4cm;4）-HCG 2000U/L;）无明显内出血。A 化学药物：MTX B 中药,2023/9/9,29,3 期待疗法：适用1）疼痛轻微，出血少；2）随诊可靠；3）无输卵管妊娠破裂证据；4）血-HCG低于1000U/L，且继续下降；5）输卵管包块3CM或未探及；6）无腹腔内出血。注意生命体征、腹痛变化，并进行B超和血-HCG。,
