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1、做个幸福的女人-宫颈癌的防与治 妇科病房7楼,病史介绍,患者，女，汉族，55岁，淳安人，农民，文盲，身高155cm，重50kg。过敏史：青霉素，表现为恶心、呕吐、发冷。生活习惯：每日饮白酒2-3两疾病认知：病情不了解,情绪表现：认为有病就要治疗，对住院没有什么想法。其女儿要求保密病情。插管化疗后，再与其女儿沟通中了解到患者大概知道病情，但相互没说，希望不要提及。家庭、社会：费用农保，23岁结婚，2-0-4-2，大女儿已婚，小女儿读大学，夫妻和睦，丈夫一直陪伴。,入院诊断：宫颈ca住院经过：绝经2年，阴道出血一次，B超示宫颈内见一约48X23X37mm低回声团，妇检示阴道前壁上1/3受累及变硬，
2、宫颈菜花样肿块约5X5cm，右宫旁受累变硬未达盆壁，宫颈活检，宫颈中分化鳞ca。27/1入院，31/1行子宫动脉介入化疗，22/2宫颈ca根治术，术后2天出现咳嗽，予拍背、雾化吸入，术后3天腹胀、恶心、呕吐，肛门未排气，考虑肠梗阻，胃肠减压，术后4天肛门排气，5天停胃肠减压，6天进流质，7天停腹引管，14天停尿管，B超残余尿40ml，8/3转吴山分院放疗。,针对这个病人，如何护理？,对病人及病情的评估、术前检查介入化疗的护理此病人术后的观察和护理重点健康宣教及出院指导如何发现护士对宫颈癌的知识空白点，提高护理和健康宣教能力,宫颈癌病因,梅艳芳从4岁半登台表演，尽尝“歌女”的辛酸坎坷，到无人能及
3、的百变歌后，风雨二十年屹然不倒，芳华绝代 宫颈癌夺走了她年轻的生命，享年40岁又有多少年轻貌美的女性、又有多少幸福家庭因宫颈癌而黯然神伤、悲痛欲绝！,首先告诉大家 早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。目前也有认为包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质。也是导致宫颈癌的重要诱因。,具体诱因一：早婚、早育、多产,1 与性生活、婚姻的关系性生活过早（指18岁前即有性生活）的妇女，其宫颈癌的发病率较18岁以后开始性生活的要高4倍。2 妇女性生活开始早且患有梅毒、淋病等性传播性疾病，则宫颈癌发病率较正常妇女高6倍。3 多次分娩且围产期保护及分娩过程不好，也会增加宫颈癌的发生率。但多次
4、分娩不至于增加宫颈癌的发生。,具体诱因二：性生活因素,与配偶的关系 有人认为丈夫包皮过长或包茎者其妻发生宫颈癌的相对危险度较大。患有阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌，以及男子有多个性对象，其妻子患宫颈癌的机会增多。,具体诱因三：病毒感染,人乳头瘤病毒病毒或真菌感染 单纯疱疹病毒型 人巨细胞病毒真菌感染可能与宫颈癌的发生有关。,宫颈癌的临床表现,一、不规则阴道流血 早期表现为性交后或妇科检查后少量出血，以后可能月经间期或绝经后少量不规则出血；晚期流血增多，甚至发生致命性大流血。二、阴道排液：三、疼痛：多为晚期症状、持续的腰骶部或坐骨 神经痛四、妇科检查：可见宫颈糜烂（极早）、溃疡、呈菜花状新生物
5、（外生型）、宫颈呈桶状（内 生型）,妇科血管性介入治疗,介入治疗是一种在医学影象（DSA）的设备指导下，采用导管等器材进行经皮穿刺，将导管插入子宫动脉或髂内动脉，进行血管栓塞或药物灌注等治疗的手段。,妇科血管性治疗的目的,有效缩小原发病灶，提高手术切除率缩小手术范围，提高患者生活质量减少术中出血盆腔淋巴转移少,术前准备,做好心理护理做好穿刺部位的皮肤准备询问病史及过敏史，做好碘、抗生素过敏试验告知患者禁食禁水时间留置导尿管,术后护理:,1.心电、血氧饱和度监测，密切观察生命体征变化2.予气垫床绝对卧床24小时，关注受压处皮肤情况，穿刺点加压包扎并压沙袋6小时，术侧肢体伸直制动6小时 3.观察穿
6、刺点敷料是否干燥，有无渗血及血肿形成,4.观察患侧下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动5.询问患者有无下肢麻木感6.观察阴道出血情况，保持会阴清洁，做好会阴护理7.观察尿量、尿色及性状，每日尿量2500ml8.饮食指导：多饮开水，进高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富的食物,并发症预防及护理,1.发热：局部组织缺血变性、坏死物吸收 多饮开水，促进造影剂排泄 体温39.5度，予温水、酒精擦浴 消炎痛栓半粒塞肛 遵医嘱应用抗生素及足够的液体,2.疼痛：与栓塞部位缺血有关。下腹 及腰 骶部坠胀痛，阵发性、2-3天缓解。注意疼痛的程度和性质：轻微予安 慰，持续疼痛或疼痛剧烈，遵医嘱消炎痛栓塞肛。,3.穿刺部
7、位皮下出血或血肿：动脉穿刺针孔较大，拔管后易发生。拔管后局部加压包扎6小时，栓塞后72小时内避免剧烈活动；观察敷料有无渗血，有血肿形成者早期局部用冰袋冷敷。,4.呕吐：造影剂、化疗药物副作用 呕吐时头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅；遵医嘱予欧贝针静注预防呕吐；及时倾倒呕吐物，保持室内空气清新；呕吐后及时漱口，进食清淡饮食、少量多餐。,5 褥疮的预防6 泌尿系统损伤的观察7 其它：会阴部溃疡等,化疗药物介绍,化疗共性毒副反应,消化道恶心、呕吐反应，骨髓抑制、脱发为最为普遍 肝脏、肾脏、肺、泌尿系统、神经系统的毒性反应也是临床上多见的主要不良反应,博来霉素糖肽类抗癌抗生素,不良反应：主要有肺毒
8、性，骨髓抑制作用，皮肤肥厚及皮肤色素沉着，消化系统反应，发热反应。,博来霉素 注意事项,老年病人、肺、肝、肾功能损害者慎用。水痘患者慎用,顺铂-金属铂类络合物，属细胞周期非特异性抗肿瘤药,不良反应 肾脏毒性，消化系统反应，骨髓抑制，耳毒性（多为可逆性，不须特殊处理），神经毒性，过敏反应。,顺铂 注意事项,慎用：肾功能不全、听神经功能障碍在化疗期间与化疗后，病人必需饮用足够的水份。,环磷酰胺-细胞周期非特异性药物,不良反应 1 骨髓抑制，较常见 2出血性膀胱炎，表现为排尿困难、尿频和尿痛、可在给药后几小时或几周内出现，通常在停药后几天内消失。3中枢神经系统毒性 4一过性无症状肝肾功能异常 5罕见
9、心脏和肺毒性。6脱发、恶心和呕吐、静脉炎。,环磷酰胺 注意事项,1本品的代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。2低白蛋白血症、肝肾功能不全、骨髓抑制及育龄期妇女慎用。3本品水溶液不稳定，须现配现用。4用药期间应定期检查白细胞，血小板和肝肾功能测定。,化疗护理,化疗前：1病情、身心状态、实验室检查 2经济、知识 3社会支持,化疗病人护理,心理护理1倾听病人主诉、鼓励其战胜化疗不良反应2帮助病人度过脱发等造成的心理危险期,用药观察,1观察药物副作用2生命体征3防药物外渗,预防感染,在化疗期间要注意患者的血象变化，防止感染，有条件者住单间
10、或隔离病房，减少探视，注意保持口腔、肛门及会阴部清洁，密切观察变化，及时发现感染征象，遵医嘱给予抗感染药物，预防感染，避免交叉感染。白细胞低于3000采取防感染措施，低于1000保护性隔离,1少量多餐，经常漱口2摄入含钾食物3合理安排用药时间，止吐药，补液支持治疗4水份、蔬果、缓泻剂,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘,健康指导,1饮食指导：多饮水2饭前后漱口3保持皮肤清洁干燥，防感染4保持良好心态，充足睡眠5教会正确记录出入量6出院指导和回访,深静脉血栓形成,血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉血液回流障碍,下肢的血液就无法顺利返回心脏，大量的血液滞留在下肢，静脉压力增高并发
11、生血液成分的外渗，从而导致肢体肿胀、疼痛。,DVT的发生病因,（一）静脉血流滞缓：麻醉、术后切口疼痛、长期卧床，下肢肌肉处于松弛状态（二）静脉壁的损伤:化学性/机械性/感染性（三）血液高凝状态:各种大型手术是引起高凝状态的最常见原因。这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。,深静脉血栓形成（DVT）,多发生在下肢，尤以左侧常见隐性者无临床症状,轻者局部有沉重感，体检有以下几个特征：患肢肿胀 压痛。；omns征阳性。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。；浅静脉曲张。常表现为患肢红、肿、热、痛、皮肤呈青紫色，严重者甚至出现静脉性坏疽可伴有发热、速脉栓子脱落可引起肺栓塞等严重不良后果,DVT的
12、易患因素,年龄：凝血因子活性增高，肌肉泵活性减少制动：长时间卧床、坐车、坐飞机恶性肿瘤：肿瘤细胞释放促凝物质口服避孕药：高八倍手术、创伤：妇科盆腔手术，血管损伤，术中钳夹 局部器官 麻醉：全麻或腰麻,DVT的预防措施,1.除腰麻外术后鼓励并教会病人尽早床上翻身活动2.卧床期间主动进行下肢伸展及足趾运动，适当抬高下肢约20度、不宜屈髋、屈膝过度或过长时间3.指导并教会家属做被动运动：按摩下肢（比目鱼肌、腓肠肌）4.尽早下床活动，充分发挥下肢肌肉泵的作用5.饮食指导：多饮开水、增加果蔬类食物保持大便通畅、勿用力排便,DVT的预防措施,6.询问有无下肢沉重、肿胀、疼痛感7.观察体温，下肢皮温肤色，足
13、背、胫后动脉搏动，有无浅静脉曲张8.避免下肢静脉穿刺：静脉采血、输液、留置针9.密切观察肺栓塞表现：胸闷、气急、咳嗽、10.使用弹力袜预防下肢静脉血栓,宫颈癌的预防,宫颈癌相关的病毒人乳头瘤病毒HPV 是一种双链DNA小病毒，到目前为止已发现约130余种不同基因类型。单纯疱疹病毒型HSV-II巨细胞病毒HCMV,HPV病毒,HPV型别 低危型 6、11、30、40、42、43、44、54 中危型 33、35、39、51、52、55、61、62、64、66 高危型 16、18、31、45、55、56、58、59、67、68、70、73,人乳头瘤病毒是宫颈癌主要危险因素高危型（HPV16,18,3
14、1,33等)主要导致CIN(宫颈上皮不典型增生）、及宫颈癌发生宫颈鳞癌中以HPV16检出率最高,腺癌以HPV18最常见,HPV 病毒感染,HPV感染可通过性生活传播3050有性生活者可受HPV感染1828岁是HPV感染高峰年龄HPV感染期短，常在810月可消失仅1015妇女呈持续感染状况,HPV感染是宫颈癌的信号,定期HPV检查可提高宫颈癌前病变的敏感性长期持续高危型HPV感染可致宫颈癌低危HPV感染导致生殖器尖锐湿疣有一定比例低危型HPV和高危型HPV混合感染95%-99.7%宫颈癌病例与高危型HPV感染有关感染是宫颈癌发生的主要原因,宫颈癌前病变（CIN）,称宫颈上皮内瘤变：宫颈上皮内出现
15、分化较低的细胞，尤以基底层为显著，称不典型增生（CIN），这种不典型增生可继续发展、逐步加重、最后成原位癌,宫颈癌前病变（CIN）,宫颈癌发生是一个由癌前病变衍变为癌的连续病理过程，即由宫颈的不典型增生至原位癌，最终发展为浸润癌。所有宫颈癌前病变均可能发展为宫颈浸润癌鳞状-柱状上皮交界处的确切位置难以肯定，通常在宫颈外口水平，随年龄及其他因素而异。,宫颈CIN分级,CIN I 级为轻度不典型增生，即异型细胞局限于上皮层的下1/3;CIN II 级为中度不典型增生，即异型细胞局限于上皮层的下1/3-2/3;CIN III 级为重度不典型增生和原位癌，即异型细胞几乎累及或全部累及上皮层。,CIN的
16、自然转归,CIN中57%消退 32%持续存在 11%发展成CIN CIN中约22%进展为CIN CIN可由低级别的CIN进展而来,关注癌前病变的细胞学,不典型鳞状细胞(ASC)包括 意义不明确的不典型鳞状细胞(ASC-us)不能排除高度鳞状上皮内瘤变的不典型鳞状细胞(ASC-_H)报道：宫颈细胞学结果为ASC，有5%-17%患者经活检证实是CIN 或宫颈癌。,宫颈癌前病变的筛查,筛查人群：1.有3年以上性行为者2.21岁以上有性行为至65岁者 筛查间隔：1.一般人群每2年一次2.高危人群每年一次,高危人群,1.多个性伴侣或性生活频繁者2.初次性生活年龄低的女性3.现在或以前有单纯疱疹病毒感染的
17、女性4.患有性传播疾病者5.有艾滋病毒感染者,结果异常者：1.阴道镜:月经干净后3天至排卵期2.宫颈活检：新鳞状-柱状上皮交界3、6、9、12点位置3.宫颈管搔刮（ECC)：评估宫颈管内看不到区域,异常细胞学结果的处理,ASCUS(意义不明确非典型鳞状细胞）：HPV检测分流诊治：阴性者每6个月复查 阳性者行阴道镜2.直接行阴道镜3.治疗潜在炎症后6个月复查,ASC-H:不能排除高度鳞状上皮内 瘤变的不典型鳞状细胞,行阴道镜及阴道镜下多点活检无宫颈CIN者每6个月复查,LSIL(低度鳞状上皮内瘤变)HSIL(高度鳞状上皮内瘤变):行阴道镜 及阴道镜下多点活检 HSIL者CIN、及癌的风险较大，即
18、行LEEP术,宫颈癌2011年NCCN新进展,NCCN(National Comprehensive Cancer Network，肿瘤临床实践指南)由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制定的指南，是美国肿瘤临床实践标准，也已被全球肿瘤临床实践广泛应用。指南每年更新,2010年指南1994年FIGO分期2011年指南2009年FIGO分期FIGO分期评价措施：阴道镜、活检、宫颈锥切、膀胱镜和乙状结肠镜检查，而影像学检查和手术结果只用于选择治疗方案，不列入分期。2009年FIGO年会对宫颈癌的分期只改变：A分为 A1（4cm）、A2（4cm）,早期宫颈癌IA1-IIA期可以选择手术或放疗 IA1、IA2、IB1、IIA1期首选手术，术后具有危险因素，术后辅助放疗含顺铂的化疗近距离放疗IB2和IIA2首选含顺铂的同步放化疗晚期宫颈癌首选含顺铂的放化疗,谢谢大家,
