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船员特殊培训合格证承认签证申请表姓名性别国籍出生日期（照片）船员身份证件号码联系方式申请单位申请单位电话持有特殊培训合格证合格证类型合格证编号签发日期有效期签发国家签发国家是否为与我国签署海船船员证书认可协议的STCW公约缔约国报送材料：1.与我国签署海船船员证书认可协议的STCW公约缔约国签发的特殊培训合格证；口2 .船员身份证件；口3 .近期电子证件照片；口4 .其他。口声明对上述填写内容的真实性负责；如有不符，愿意承担相应的责任。船员本人签名：日期：声明对上述填写内容已经核实；如有不符，愿意承担相应的责任。申请单位经办人签名：申请单位：（盖章）日期：
