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1、常见心血管急症的护理,一、急性冠脉综合征（ACS）,ACS：包括不稳定心绞痛、急性非ST抬高心肌梗死及ST抬高心肌梗死。早期诊断及早期急救是非常必要的，提高其症状识别能力和采取熟练的紧急处理措施，是挽救病人生命不可缺少的环节。,1、ACS的急救处理 突出一个字快！一边观察、一边询问、一边治疗。1）观察：a、首要是生命体征，心律、心率、血压、神志；b、其次是与胸痛相关的呼吸困难、面色苍白、出冷汗等。,2）询问：a、胸痛发作的部位、性质、时间、规律、缓解方式、诱因等；b、既往发作史，有否伴发黑蒙、晕厥，有否伴发呕吐；c、有否冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等等；d、用药史。,3）治疗
2、：a、立即阿司匹林300mg嚼服，如果没有禁忌症。救命药！有条件也可服用氯吡格雷300mg.吸氧；b、开放静脉通路；c、心电监护；d、打开除颤器。,4）做ECG：5min内完成。5）抽血化验（心肌标志物、电介质、肾功能、血糖）。！在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。,6）硝酸酯类应用：a、胸痛发作时应立刻舌下含化0.5mg的硝酸甘油或使用其气雾喷剂；b、无效者可静脉使用硝酸甘油，起始剂量为10g/min，然后以10g/min的速度递加剂量，直至症状控制或副作用出现（如出现血压的反应）；c、应注意静滴过程中收缩压不应低于9
3、0mmHg或在高血压的基础上平均压下降不超过25。,进一步的治疗,7）受体阻滞剂 a、应尽早使用，剂量要足；b、在品种选择上应首选具有心脏选择性的药物；c、应达到的目标心率静息卧床时为5060次分。,d、禁忌征：显著的一度房室传导阻滞（PR间期0.24S）；任何形式的二度或三度房室传导阻滞且无阻滞点以下的功能性起搏；哮喘史；严重的左室功能障碍；严重的窦性心动过缓（50次分）；低血压（收缩压90mmHg）。,8）钙通道阻断剂 并不是ACS治疗中的一线药物；普遍认同的是，短效的二氢吡啶类药物如硝苯地平单独用于急性心肌缺血反而会增加死亡率；维拉帕米多用于合并支气管哮喘不能使用受体阻滞剂的患者。,9）
4、肝素 静脉肝素治疗一般用于中危和高危的患者；国人常先静注5000U，然后以1000/U维持静脉滴注，调整肝素剂量使aPTT延长至对照的1.5-2倍；静脉肝素治疗25天为宜，后可改为皮下低分子肝素7500U12h一次，再治疗1-2天；或低分子肝素7500U/d，连续皮下注射一周；由于低分子肝素不需血凝检测，停药无反跳，使用方便，可在临床上替代普通肝素使用。,10）溶栓治疗 a、总体上说，对ACS中的不稳定心绞痛（UA）和非ST抬高心梗（NSTEMI）进行溶栓治疗非但无效而且有害；b、UA、NSTEMI时血栓为“白血栓”，含大量血小板，故应强调使用阿司匹林、肝素或低分子肝素等药物，避免溶栓治疗；c
5、、对ST抬高心梗（STEMI）者，应尽早评价溶栓适应证和禁忌症。,d、溶栓治疗的适应证：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联0.1 mV），或提示急性心肌梗死（AMI）病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析）；起病时间 12小时；年龄 75岁。,对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大；ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ACCAHA指南列为a类适应证）。,对颅内出血的危险性较大患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治
6、疗。,溶栓治疗的禁忌证及注意事项：既往任何时间发生过出血性脑卒中；1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（2-4周）活动性内脏出血（月经除外）；可疑主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（180110 mmHg）或慢性严重高血压病史；,目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR23），已知有出血倾向；近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏;较长时间（10 min）的心肺复苏；近期（3周）外科大手术；近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺；,曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；妊娠；活动性消化性溃疡,溶栓剂的使用方法：尿激酶：目前建议剂量
7、为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：应用50 mg rt-PA（8 mg静脉注射，42 mg在90分钟内静脉滴注），配合肝素静脉应用，取得较好疗效，出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶无显著差异。,2、介入治疗：直接PCI的适应证：在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PCI可作为溶栓治疗的替代治疗急性ST段抬高Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄 75岁；,适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PCI可作
8、为一种再灌注治疗手段。AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流2级），如可在发病12小时内完成，可考虑进行PCI。,3、院前急救：流行病学调查发现，AMI死亡的患者中约50在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常；显然，AMI患者从发病至治疗存在时间延误。其原因有：患者就诊延迟；院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。,因此，AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。,应帮助已患有心脏病或有AMI高
9、危因素的患者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急救措施：停止任何主动活动和运动；立即舌下含服硝酸甘油片（0.5 mg），每5分钟可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24小时心脏急救的医院。,随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者的病史、查体和ECG结果做出初步诊断和急救处理：包括持续心电图和血压监测；舌下含服硝酸甘油；吸氧；建立静脉通道和使用急救药物；,必要时给予除颤治疗和心肺复苏；尽量识别AMI的高危患者：如低血压（100次分）或有休克、肺水肿体征，直接送
10、至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。,4、护理要点：1）一般状况的观察：病人突然心前区疼痛、面色苍白、出冷汗，应立即协助病人卧床休息，注意生命体征变化，详细询问病史，通知医生；立即心电监护及密切观察心率和脉率，且能迅速提供完整的心电图；快速应用心电监护，防止有些患者临床无症状，尤其表现为不典型性胸前区疼痛；,最初ECG无诊断意义及心肌酶谱正常的急症患者误诊。对室性早搏、阵发性心动过速、心跳停搏等患者，在监测下能早期发现、早期治疗，对已发生急性心肌梗死(AMI)患者，心电监测有助于确定猝死的危险性，指导医生用药；,2）急救护理：按常规吸氧、心电监护，建立静脉通道；3）血管扩张剂的应用：如前所述
11、；,4）溶栓护理：口服硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂及静脉滴注硝酸甘油等治疗，并即刻给予口服肠溶阿斯匹林、氯吡格雷，溶栓前后记录ECG，溶栓治疗方法同上，监测凝血三项，心肌酶谱。,病情观察密切观察心率、心律、血压及有无出血倾向。一般再灌注性心律失常多发生在溶栓后30 min 左右，发生死亡危险多为最初数小时内，最常见原因为严重心律失常或休克；溶栓治疗应密切观察凝血三项、血常规,要求静脉穿刺一次成功，静脉输液通道及采血通道要使用静脉留置针，以避免静脉用药及抽血化验时反复穿刺增加出血危险性；,5）伴恶性心律失常的护理：一旦发现室性期前收缩或室性心动过速,立即给予利多卡因50100 mg静脉注射,
12、每510 min 重复1 次，然后以13 mg/min 的速度静脉滴注,或安碘酮150mg静推；对持续性室性心动过速伴心功能不全、低血压、休克或阿斯综合征者应立即施行同步直流电复律，然后用利多卡因13 mg/min 维持；,发生心室颤动时，尽快采取非同步直流电复律；度房室传导阻滞伴有血流动力学改变宜用临时人工心脏起搏器起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除；,6）胸痛护理 若患者持续剧烈疼痛说明心肌缺氧严重，病情在继续发展，故应立即采取止痛措施给予止痛,如肌注度冷丁、盐酸吗啡等；同时可给镇静剂,如安定、鲁米那等；在使用止痛药物时要多加注意，药物要适量，以防止循环呼吸抑制，导致患者死亡，也要注意防止止痛
13、剂成瘾。,7）饮食和大便护理 急性期34 d 进流质饮食，病情稳定则改为半流质或少渣饮食；严禁吸烟与饮酒；必须设法保持患者每日排便，若有便秘现象，应给缓泻剂或用开塞露，必要时予少量灌肠液灌肠,避免排便用力不当。,8）心理护理 要在患者病情允许下，细心做好心理护理工作，使患者保持情绪稳定,这是战胜本病的一个重要环节；护理人员应善于观察，分析患者的心理变化，针对患者不同心理特点，实施针对性护理，使患者解除思想顾虑，正确对待疾病，配合治疗。,二、心律失常,心律失常是心内科急诊的重要组成部分；急诊护士要熟练掌握ECG、心电监测的技术和知识，能够识别心律失常，特别是致命性心律失常；熟悉常用抗心律失常药物
14、的作用、使用方法、副作用等，并掌握急诊非药物治疗(如电除颤、食管心房调搏)的配合。,1、室性心动过速也称恶性心律失常，如处理不当或不及时可发生心室颤动或扑动而危及生命，所以必须按急症处理，以终止发作做为治疗的主要目的；熟悉本病的心电图特点，争取及早发现，及时处理；,对不伴有休克或严重心衰而短时间能耐受的患者，可选用利多卡因100 mg 或心律平75 mg静推，无效时遵照医嘱每隔10 min,静推1 次，直到终止发作；对心室率快伴有血液动力学改变者,立即进行同步直流电击治疗；,2、心室颤动与心室扑动，电击除颤是最有效的治疗措施，立即非同步直流电复律；起始电能量200J，如不成功可给予300J，必
15、要时可给予第三次电击，能量为360J。对除颤不易转复的心室颤动,可以采用药物治疗和高级心脏生命支持等辅助治疗。,药物治疗包括：肾上腺素1mg静脉注射；利多卡因(1-1.5mg/kg)静脉注射；溴苄胺(5-10mg/kg)静脉注射；以及胺碘酮150mg静脉注射，观察用药后疗效及可能出现的副作用发现情况立即通知医生以便及时处理；电击后应注意是否出现因心损害引起的血清肌酸磷酸激酶和同功酶升高以及皮肤烧灼伤等并发症,一般不需特殊处理，可自愈。,在抢救过程中，维持呼吸、血压、纠正酸中毒、防止脑水肿以及对复苏后存活者给予预防心室颤动的治疗措施，均与心脏骤停的急救相同。对心室颤动复苏存活者，若仍反复发作致命
16、性心律失常或有可诱发的持续性室性心动过速，药物不能抑制，可考虑安装埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。,3、严重缓慢型心律失常，要安装临时心脏起搏器的指征：第二度型或第三度房室传导阻滞伴宽QRS波逸搏者；第二度或第三度房室传导阻滞，出现心室停搏者；,第三度房室传导阻滞，心室率50次/分，伴有低血压或心力衰竭，经阿托品治疗无效者；第二度或第三度房室传导阻滞合并频发室性早搏或阵发性室性心动过速时，为便于使用抗心律失常药物，可预防性安装临时心脏起搏器。,3、急性左心衰,多种病因可引起急性左心衰竭，机体失代偿而出现肺淤血、肺水肿和组织灌注不足的症状。急性左心衰竭是严重的急危重症，急性左心衰竭患者的急性期预
17、后与左室舒张末容量和压力升高的程度密切相关，如果患者心排出量降低则预后更差。,1、症状：a、呼吸困难 突发呼吸困难是最常见的症状，重者呼吸急促、鼻翼扇动，呼吸频率加快达3040次/分；b、患者可有焦虑不安、烦躁、皮肤苍白等症状；c、患者常有紫绀；,d、端坐呼吸 是急性肺水肿的典型症状。患者强迫坐位，双足下垂、上身前倾等以减轻呼吸困难症状，可有大汗淋漓，肢端发凉；e、咳嗽及咳痰 患者极度呼吸困难，咳嗽，咳泡沫样痰，也可咳血性或粉红色泡沫样痰。,2、体征：a、心脏扩大 常有左心室扩大，心尖搏动向左下移位；b、舒张期奔马律（S3奔马律，S4奔马律和重叠性奔马律；c、心脏杂音 心尖区可闻及SM；d、肺
18、部听诊满布湿罗音、哮鸣音。,3、一般护理将患者安置在安静、清洁、温度适宜的单人房间中，取半卧位，极度呼吸困难者取端坐位，两腿下垂；给予高流量吸氧,或酒精湿化氧气,交替吸入；做好生活护理,满足患者各种基本生活所需。,4、心理护理病情危重者表现为情绪紧张、烦躁，部分患者还有频死恐惧感,有的家属也表现紧张焦虑，甚至哭泣,给患者带来不良刺激；因此，做好患者及家属的解释工作，并向患者说明心理与血压之间的因果关系，使患者以最佳的心理状态积极主动地配合治疗与护理。,5、药物应用 a、镇静剂非常必要，可首先用吗啡510mg皮下或肌肉注射，必要时静注，已有呼吸抑制、神志不清或肺内感染者，慎用或不用吗啡；b、强心
19、药物对于以前未用过洋地黄类药物的患者，可用西地兰静推或给予地高辛。对二尖瓣狭窄引起的肺水肿，除非伴有房颤并快速心室率，否则不宜用洋地黄类药物。在用洋地黄前必须测脉率，成人应不低于60次/分。,c、血管扩张药物：主要是硝普钠，它是一种有效的静脉和动脉扩张剂，使心室前负荷、后负荷减轻。因其作用时间极短，必须持续静脉点滴给药；硝普钠常用于重症监护情况下；硝普钠对急性肺水肿或左心衰竭同时伴有高血压的患者或有二尖瓣或主动脉瓣关闭不全患者尤为适用。,对低血压的患者，需与多巴胺等升压药物合用。硝普钠开始剂量一般为510g/min（0.1gkg-1min-1），监测血压和肺动脉压，每510分钟增加一次剂量，常
20、用的有效剂量为30180g/min（0.53gkg-1min-1），对肺淤血而心排出量无降低者，静点硝酸甘油比硝普钠更可取。,有心排出量降低和体循环阻力增加时静点硝普钠增加心排出量效果优于静点硝酸甘油。硝普钠最主要的副作用有低血压，通常情况下，时间短于48h，中毒的可能性很小，肝肾功能衰竭时容易发生氰化物中毒；快速利尿药如速尿、利尿酸等肌注或静注；通过利尿缩减血容量，减轻心脏负担，应准确记录患者的出入量，利尿可以诱发或加重缺钾，应注意及时发现纠正。,d、氨茶碱 0.25g用10或25GS稀释后静注，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉，并加强利尿。明显低血压或休克时慎用或不用；e、在急性肺水肿时，可考虑用肾上腺皮质激素，如地塞米松静滴。激素可降低血管通透性，减少渗出改善机体的一般状态，也有一定的扩张冠状动脉的作用，故危重患者可考虑应用。,6、病情观察 观察生命体征，并严密监测治疗效果及时汇报医生,及时调整用药,给予相应处理；7、饮食护理 给患者低盐饮食严格控制水盐摄入，量出为入，以保持水平衡。,谢谢！,
