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1、1,常见急危重症的快速判断要点及应急处理,2,急诊抢救绿色通道,一、院外急救 按“急诊院前抢救制度”进行必要的处理，尽快转运回医院，在转运过程中告知医院要求会诊的医生、仪器设备、药物的准备。,3,二、院内抢救 1、病人到达急诊科，分诊护士将病人送入抢救室，并在5分钟内完成病人合适体位的摆放、吸氧、开通监护仪进行监护并完成第一次生命体征监测（T、P、R、Bp）、建立静脉通道、采取血液标（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立病人抢救病历。,4,2、首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素、下达抢救医嘱、下达会诊医嘱、下达检查医嘱、下达手术医嘱。所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复
2、述，医生确认后执行。抢救后6小时内由抢救医生完成急诊抢救病历和补记口头医嘱。,5,3、专科医生在到达急诊科进行会诊时，急诊医生负责和专科医生就病人的情况进行口头沟通，专科医生应对病人进行快捷有效的查体，并向急诊科医生说明专科处理意见，确定转专科诊治病人，由急诊科医生负责将病人转送到专科医生制定的场所，如手术室、ICU或病区。,6,4、经急诊科外科医生评估，病情危重，需要紧急施行抢救手术的病人，如肝、脾破裂、宫外孕破裂大出血等，在快速做好术前准备的同时，急诊科医生通知专科医生直接到手术室，并电话通知手术室做好急救手术准备。急诊科医生将病人送到手术室，在专科医生到达手术室之前由急诊科医生、麻醉师共
3、同抢救病人，专科医生到达后，与急诊科医生交接病人，由专科医生完成治疗和手术。术前必须有书面的手术通知单，写明术前诊断、手术名称及病人基本信息。,7,5、多发性损伤或多脏器病变的病人，由急诊科主任或在场的最高行政主管或在场的最高医疗技术职称人员主持会诊，会诊召集相关专业科室人员参加，根据会诊意见，有可能威胁到病人生命最主要的疾病所属专业科室接收病人，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的病人应收入ICU。,8,6、所有急性危重病人的诊断、检查、治疗、转运必须在医生的监护下进行。,9,一、常见急危重症的范畴,10,急危重症通常指指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（6小时）
4、危及病人生命。如：病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,11,2、首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素、下达抢救医嘱、下达会诊医嘱、下达检查医嘱、下达手术医嘱。所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述，医生确认后执行。抢救后6小时内由抢救医生完成急诊抢救病历和补记口头医嘱。,12,2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常
5、见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,13,3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,14,5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。,15,7、有生命危险的急危重症五种表现,A、窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B、大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C、心悸
6、 或者 昏迷D、正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8 10分钟）,16,二、急危重症的快判断 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,17,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速判断病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。,18,2、脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常 16 20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,19,4、血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 7
7、0 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,20,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,21,6、瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于2
8、5ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,22,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,23,三、急危重症的应急处理,24,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,25,1、最重要的专业思路与
9、对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,26,患者病情按轻重缓急分为五类,(critical patient),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命
10、危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,27,A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,28,B、大出血（Bleeding）立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,29,C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,30,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma）开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,31,D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,32,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立
11、静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,33,常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒,34,3、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症 A、判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B、呼吸：给氧+人工呼吸 C、循环：心脏+血管+血液 D、评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,35,
12、A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,36,4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）,37,5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长
13、期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,38,（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）,39,（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,40,6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机（有创、无创）循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人
14、工肝、保肝药物,41,医生七个自我保护途径,真金法则：床旁良好行为病历：医生的王国交流:同行之间交流贯彻医嘱知情同意：要签字自知：认识到自己能力是有限的别随意更换舞伴：超范围行医,42,真正落实安全“六重点”,重点人群：危、急、重、群；重点对象：重要、知名、特殊；重点时间：周末、节日、晚班；重点环节：交接班、科室衔接、术前术后；重点药物：过敏、特殊药品；重点制度：三查七对、药物皮试、配伍等,43,如何保护自已？,夹起尾巴做人 有一位病人家属说过一句名言“你们不要以为穿上白大褂就是白领了”掌握死活 认清哪个要死，哪个暂时死不了危重病人掌握以下步骤：第一氧气第二盐水第三上级,44,It is im
15、portant to be a safe doctor than to be a clever doctor.做一个安全的医生比做一个聪明的医生更重要。-美国著名外科医生,45,希波克拉底,医家有三宝：语言药物针刀了解一个人怎么得的病比了解他得了什么病重要,如临深渊，如履薄冰!,46,著名医师特鲁多(Trudeau):,医学关注的是在病痛中挣扎，最需要精神关怀和疾病治疗的人，医疗技术自身的功能是有限的，需要沟通中体现的人文关怀去弥补，让我们做到：有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。,47,语言的力量,世界医学教育联合会（富冈宣言）：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（共情）应当看做与技术不够一样，是无能力的表现。因此，应当认为是医生的必修课,48,结 束 语,通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。,49,谢谢,
