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1、1,心脏起搏器方植入法及术中测试,2,起搏器植入步骤,选择静脉途径导线安置和参数测试起搏器的埋置术后处理,3,起搏器手术的静脉途径选择,头静脉锁骨下静脉颈内或颈外静脉,4,有关静脉解剖,锁骨下动脉,锁骨下静脉,头静脉,主动脉,肺动脉,颈外静脉,颈内静脉,上腔静脉,下腔静脉,膈肌,肺,5,头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉解剖,头静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,6,静脉选择,头静脉 优点：1.手术操作安全 2.并发症少 3.无远期导线断裂 4.靠近起搏器囊袋缺点:隧道较长,手臂活动影响大,血管畸形,7,8,血管穿刺技术,股静脉和股动脉穿刺技术了解腹股沟区的解剖关系在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动在腹股沟
2、韧带下3cm处穿刺股动脉在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉,锁骨下静脉穿刺法,采用锁骨下穿刺选择锁骨中点偏外侧第一肋骨上缘进针针尖指向胸锁关节至环状软骨之间与皮肤呈30o角度,颈内静脉穿刺法,解剖部位：胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角间隙顶端针尖指向同侧乳头与皮肤呈30o45o角度,14,静脉选择,锁骨下静脉优点：1.技术熟练者可以很容易插入导线 2.CRT-(D)起搏時的导线径路缺点：1.手术时有一定并发症血肿、气栓、气胸等 2.远期有导线断裂可能 3.局部感染时处理困难其它:颈外、颈內静脉,15,
3、16,17,18,19,20,21,锁骨下静脉撕开鞘的选择,需与导线粗细匹配熟知使用方法:7F,8F,9F,10F,10.5F,22,23,钢丝进入下腔静脉,24,25,26,27,双腔植入时如何选择手术静脉？,头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。锁骨下静脉同时放入两根导线锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线,28,29,30,31,32,心室导线的植入,直接进入法：要求引导钢丝有一定的硬度及弹性。钢丝末端做成10 20的弧度，当电极位于右心房三尖瓣开口上方时，旋转引导钢丝，使电极尖端朝向脊柱侧稍使推力电极即可随血流进入右心室。,图1 将直引导丝做成10 2
4、0的弧度,注：为了便于心内膜电极经上腔静脉和通过三尖瓣进入右心室，可将直引导丝之尖端做成10 20,图2 电极导管尖端位于右房三尖瓣开口上方,图3 稍加推力电极随血流进入右心室,图2 电极进入右心室心尖部,33,心室导线的植入,电极后退法:应用电极后退法时,电极必须具有足够的柔性而易于弯曲成襻。当电极进入右心房后，将其尖端顶住心房侧壁使成弧形，缓缓后撤指引钢丝，同时向前推进无指引钢丝的电极导管使其形成襻，继续向前送入电极导管，使形成的襻随血流经三尖瓣进入右心室而电极导管尖端仍留在心房内。当电极导管襻已充分进入右室后，缓缓将指引钢丝向电极导管送入，同时向外牵拉电极导管，当指引钢丝进入电极导管末端
5、时即可固定在右室心尖部。,34,心室导线的植入-后退法,图1 将电极导管尖端顶住心房侧壁 使成弧形,图2 后撤部分指引钢丝，无指引钢丝 部分电极导管在心房中形成襻,图3 将电极导管襻送入右心室，其尖端 仍留在右房内,图4 将指引钢丝缓缓送入电极内，使 电极导管变直,图5 边送入指引钢丝边牵拉电极导管，使襻逐渐缩小,图6 电极导管尖端固定于右室心尖部,35,36,37,38,39,感知度(R波)5mv电压阈值：1.0V(脉宽在0.5ms左右)阻抗：300 1500 ohm膈肌刺激试验 10V,参数测试-心室导线,40,参数测试-心室导线,41,参数测试-心室导线,起搏状态下測定I，II，III，
6、V1导联心电图。10V刺激-膈肌刺激试验。给导线适当张力，观察咳嗽、深呼吸(ROA)。导线静脉切口端行三圈結扎。巨大右房、右室者，需用螺旋电极导线。,TIPS：,42,心房导线的植入,应用“J”形被动固定电极 螺旋主动电极导线,43,44,45,46,47,48,导线的安置及参数测试-心房导线,应用“J”形被动固定电极进行心房起搏首先将直引导钢丝插入电极内，使“J”形电极之末端变直以便送入静脉内。当电极进入右心房下部三尖瓣上方时将引导钢丝后撤4-5cm，电极末端自然恢复“J”形。此时在X线透视下旋转电极使其末端指向前方（胸骨侧），再稍向后撤电极其“J”形部分即可钩入右心耳内。最后撤出引导钢丝电
7、极留置于心耳内。注意：心房电极必须嵌入心耳的肌小梁之间才能稳定的固定。,49,导线的安置及参数测试-心房导线,图1 带有直引导钢丝的“J”形电 极位于三尖瓣开口上方心 房内,图2 后撤引导钢丝，电极末端恢 复“J”形，在X线透视下将电 极头端钩入心耳内,图3 最后撤出引导钢丝电极留置于 心耳内,图4“J”形电极嵌入在心耳肌小 梁内,50,感知度(P波)2mv电压阈值：1.5V(脉宽在0.5ms左右)阻抗：300 1500 ohm,导线的安置及参数测试-心房导线,51,导线的安置及参数测试-心房导线,导线定位好的标志：电极头随心房收縮或心房起搏呈左右摆动，导线转动一定方向，电极导线头无移动，吸气
8、时电极导线头部随膈肌下降，弧度拉开，呈轻度L状，头部向前(侧位)，深呼吸及咳嗽时电极导线头不移动，心房腔內心电图P-R段抬高，心房感知大于2mV，起搏阈值小于1.5V，阻抗在300至1500欧姆之间。,给适当张力十分重要！结扎导线十分重要！,52,心房电极放置部位,53,导线的安置及参数测试-心房导线,螺旋电极导线也可用于心房，可以在任何部位旋入；导线顶端须与心肌壁垂直。普通心室导线可以代替J形电极。在DDD插入心房导线时，若有一个静脉孔插入两根导线时，注意操作时相互相间的影响,TIPS：,54,双腔电极导线位置X线象,55,X线影像评价起搏导线的放置位置,56,57,起搏器的埋置,采用一个或
9、两个切口。埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中，彻底止血。电极导线埋在起搏器后面,58,59,60,61,62,起搏器的埋置,TIPS：,图1 带有袢的三道凹槽固定套管,图2 应用三道凹槽将三道凹槽的固定套管固定于电极导线和筋膜,图3 应用二道凹槽将三道凹槽的固定套管固定于电极导线和筋膜,图4 不要过紧地固定结扎线，也不要把结扎线直接扎在电极导线体上,图5 旋转脉冲发生器时，较为松弛地缠绕额外的电极导线，并将其置于脉冲发生器的下面,图6 不要盘卷电极体,63,手术后处理,局部沙袋压迫6h抗菌素短期运用次日伤口换药，7-8日拆线主动电极卧床1天，被动电极卧床3-5天,注意术侧上肢及肩关节的外展和上举活
10、动,与植入手术有关的并发症,气胸和血气胸囊袋血肿误穿锁骨下动脉和误置电极导线于左心室皮下气肿心律失常,65,与组织损伤和炎症反应有关的并发症,囊袋伤口破裂囊袋皮肤坏死囊袋感染,与电极导线有关的并发症,心肌穿孔电极导线损坏静脉血栓栓塞和闭塞心外肌肉收缩电极移位电极导线感染,与起搏器有关的并发症,起搏器的移位电池提前耗竭起搏器感知障碍起搏器奔放起搏器介导性心动过速(PMT)起搏综合征,68,RVOT间隔部起搏,右室流出道可以简单的分成四个部分。在肺动脉下缘和右室间隔到右室游离壁的中间画一条水平线，形成上部和下部以连接肺动脉和RVOT下缘的直线垂直对半分，将RVOT分成右室间隔和右室游离壁。这个概念
11、定义高和低RVOT间隔部和高和低右室游离壁,69,高位流出道,低位流出道,模拟的AP位显示高位流出道电极位置(Lieberman),模拟的AP位显示低位流出道电极位置(Lieberman),在决定高或是低位置是，RAO 影像位很有用(Lieberman et al.PACE 2004),位点定义:右心室 影像学,70,位点定义:右心室 影像学,模拟的LAO40位显示高位游离壁电极位置(Lieberman),模拟的LAO40位显示高位室间隔电极位置(Lieberman),为了区分室间隔和游离壁，LAO 40影像位很有用(Lieberman et al.PACE 2004),71,选择部位起搏的工
12、具和植入技巧,CapSureFix Novus 5076 产品特色,小体积,植入简便 6 F Lead Body,激素电极降低阈值,Tip-ring 10mm避免远场感知,MED-4719内绝缘层抗挤压,方便固定容易操纵螺旋头,分离式旋出标记X线下影象清晰,72,CapSureFix Novus 5076 主动电极的优势,美敦力第一个发明了可伸缩的螺旋电极导线CapSureFix Novus 5076是第一个全球销量突破100万根的电极导线产品，再一次证明了美敦力电极导线使用的安全性、有效性和易操控性 可以植入心脏的任何部位（包括心房游离壁、心耳、房间隔、右室流出道）减少电极脱位率，避免被动电
13、极的远期阈值的不稳定尤其适宜心肌病和心脏扩大以及三尖瓣返流的患者5076分离式旋出标记，X线下影象清晰,73,CapSureFix Novus 5076美敦力推荐的植入操作步骤,1、准备7F撕开鞘2、打开包装，先在体外操作熟悉，再入体内（了解旋转圈数及手感，8圈）3、导线到位后，先不旋出并保留Stylet，保持导线稳定，测阈值（1.5v0.4ms，阻抗3001500）4、X线透视下旋入，顺时针旋转不超过20圈，观察到gap分开（可通过不同影像位置）5、再次测试阈值，是否符合要求（也许会略高于未旋入时阈值）6、缓慢抽出Stylet，观察导线头端是否固定7、若不符合要求，X线下逆时针旋转直至gap
14、消失，完全回缩，重新调整至理想部位,74,CapSureFix Novus 5076,1.为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？2.X线透视下，5076伸出螺旋时有什么特征？3.要转几圈才能完全出来？4.电极到位后马上就转进去可以吗？5.用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？6.是一根直导线，如何固定在心房里？7.测试起搏数值与普通电极有何区别吗？,术中常见问题,75,CapSureFix Novus 5076,1.为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？2.X线透视下，5076伸出螺旋时有什么特征？3.要转几圈才能完全出来？4.电极到位后马上就转进去可以吗？,术中常见问题解答 1-4,答案1,答案2,答案3
15、,-对于初用者来说，定位后，先测试，再旋入；-若在不同位置不断旋入旋出，可能引起多片心肌 水肿，不利于数据测试；,C:E_USERPDTleads5076compar.mov,答案4,76,CapSureFix Novus 5076,5.用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？6.是一根直导线，如何固定在心房里？7.测试起搏数值与普通电极有何区别吗？,答案5：7F撕开鞘，螺旋伸出1.8mm；,答案6：包装盒内5根Stylet（钢丝），其中有二根不同J型曲度钢丝；,答案7：-由于电极头表面积与非高阻抗电极相似，因此300-1000常见；-若阈值不理想，过5-10分钟再测，多数可以下降；-避免在同一部位反
16、复旋入旋出，造成穿孔和心肌损伤；,术中常见问题解答 5-7,77,美敦力5318分析仪及术中参数测试,78,1.起搏感知发光二极管2.锁定/解锁键3.锁定指示符4.频率旋钮5.输出旋鈕6.感知度旋钮7.脉宽旋钮8.脉宽显示键9.电极阻抗测试键10.暂停键11.开机键12.关机键13.紧急起搏键14.下部屏幕15.感知度图解表16.输出电压图解表17.上部屏幕18.频率图解表19.电池指示灯,PACE,SENSE,RATE,OUTPUT,SENSITIVITY,30,80,120,200,-1,min,v,0.1,5,10,mv,20,ASY,10,1,0.5,PAUSE,EMERGENCY,O
17、FF,ON,MEDTRONIC 5318,Temporary Pacemaker/Implant Tool,1.50,1180,PULSEWIDTH,MEASURE,19,18,16,15,17,3,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,79,美敦力5318分析仪及术中参数测试,锁定/解锁键,锁定/解锁键,钥匙闪动符号,锁定符号,80,美敦力5318分析仪及术中参数测试,显示器低电压提示电池寿命不足24小时,低电压提示,81,美敦力5318分析仪及术中参数测试,电极导线放置分析-测试项目,P/R波振幅阈值阻抗膈肌刺激试验,82,美敦力5318分析仪及术中参数测试,1
18、.开机后，将起搏频率调整为低于病人自身心率10次/分以下（或最低值）；输出调整为0.1v；脉宽为0.42ms；随后再将5318与心电图机和测试导线连 接2.通过心电图机得到腔内心电图，调整5318感知度数值，得到P/R波幅度；P波高度2.0 mv，R波高度5.0 mv（急性期）将输出频率调至比自身快10次以上，输出调至1v，感知灵敏度调至（2.8mv心室，0.5mv-心房），减少输出电压，直至不夺获，读取阈值。心室1.0 伏，心房1.5 伏4.测阻抗（自动5v1.5ms，起搏状态下）阻抗300 1000欧姆之间5.10V强刺激（膈肌测试）6.将起搏频率慢慢减至自身心率以下（尤其三度AVB病人）,5318术中测试操作步骤,83,
