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1、心脏起搏器适应征,江西省人民医院心脏介入中心,一、心脏起搏的目标,1 减轻患者症状2 改善生活质量3 在某些情况下延长患者寿命 a、改善血液动力学 b、增加心脏作功 c、减少心血管并发症 d、预防猝死,目前心脏起搏的状况,全球 40万台/年 英国 270 台/百万人口 美国 434 台/百万人口 中国 5台/百万人口,医疗资源状况医疗水平人们对起搏器的认识,选择起搏方式的总的原则,1 如果有实际的或威胁生命的房室阻滞应进行心室起搏。2 如果没有禁忌征应选择有心房起搏和感知的起搏器。3 如果病人活动较少或有正常的变时性反应，没有必要安装频率应答型起搏器。4 如果心动过缓是间歇的，频率滞后可能有用
2、。以上英国起搏和电生理组推荐的意见,永久性起搏器植入指南:ACC/AHA标准,I类：有证据和/或公认该操作或治疗是又有益的、有用的、有效的。II类：对该操作及治疗的有益性/有效性有相矛盾的证据及分歧意见。IIa：多数证据及意见倾向于该治疗是有益/有效的。IIb：证据及意见不能确定该治疗的有益性/有效性。III类：有证据和/公认该操作及治疗是无益/无效的，且在某些情况下是有害的。,成人获得性房室阻滞窦房结功能障碍颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥儿童、青少年及先天性心脏病特殊情况下的起搏 肥厚型梗阻性心肌病 扩张性心肌病 心脏移植后 心肌梗死急性期后,1 成人获得性房室阻滞,房室阻滞按程度分为三类:I
3、、II、III度。高II度房室阻滞：有连续两次或更多次 的p波不下传，但仍有少许p波能下传。从解剖学定位分类，则可分为His束以上、以内、以下三类。,成人获得性房室阻滞永久性起搏建议：,1、任何解剖水平的III度和高II度房室阻滞，伴有下列任一情况者：a.房室传导阻滞伴有症状的心动过缓（包括心力衰竭）。b.由于心律失常及其它医疗情况要药物治疗，而这些药物又能导致心动过缓。,I 类:,c.证明心搏停顿3秒，或清醒时逆搏心率慢于40bpm，无症状者。d.房室结经导管消融后。2、II度房室阻滞，不论其类型与阻滞位置，有心动过缓的症状。,1、任何解剖水平的III度房室阻滞，无症状，但清醒时平均心室率为
4、40bpm或稍快，特别是伴有心脏扩大或左心功能障碍。2、无症状的II度II型房室阻滞伴以窄QRS波。（当II度II型房室阻滞伴以宽QRS波，则成为起搏的I级适应征）。,IIa 类:,3、无症状的位于His束内或His束下的II度I型房室阻滞。4、I度或II度房室阻滞，伴有类似起搏器综合征的症状，经临时性房室顺序起搏证明可以消除该症状。,1、显著的I度房室阻滞(0.30s)伴有左心功能障碍及充血性心力衰竭症状。2、神经肌肉疾患伴有房室阻滞。例如肌紧张性肌萎缩，Kearnr Sayre综合征，腓骨肌萎缩等，伴有任何程度的房室阻滞(包括I度房室阻滞)。,II b 类：,(1)无症状的I度房室阻滯。(
5、2)无症状的II度I型房室阻滞，位于His束以上(房室结)或已知不在His束以内或以下。(3)房室阻滞可望恢复或不大可能复发(例如药物中毒、或发生于睡眠呼吸暂停综合征低氧时而无症状)。,III 类：,2、窦房结功能障碍,窦房结功能障碍(病窦综合征)包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞在心动过缓或停搏时出现的阵发性室上性快速心律失常(慢-快综合征)。,窦房结功能障碍起搏治疗建议：,(1)窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏；必须使用某种类型和剂量的药物进行治疗，这些药物引起或加重心动过缓井产生症状者。(2)窦房结变时功能不佳而引起症状者。,I 类:,(1
6、)自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率40 bpm，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与心动过缓有关。(2)无法解释原因的晕厥，存在窦房结功能异常或电生理检查诱发者。,IIa类,清醒状态下心率长期慢于40bpm。,IIb类,（1）无症状的患者，包括长期应用药物所致的 心动过缓（心率40 bpm）。（2）虽有类似心动过缓的症状，但证实心动过缓并非窦性心动过缓所引起。（3）非必须应用的药物引起的有症状心动过缓。,III 类：,3、颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥,颈动脉窦超敏综合征：因颈动脉窦刺激过度反射导致晕厥或晕厥前状态。2类：心脏抑制型：副交感张力增加导致心脏抑制，表现为窦律减慢或和PR间期延长，
7、高度房室传导阻滞，二者单独或同时发生。血管抑制型：交感活性降低造成血管张力下降和低血压。此血管抑制作用与心率的改变无关。,神经心源性晕厥和神经心源性综合征：指一系列临床表现，其中神经反射引起心动过缓和外周血管扩张、造成自限性的低血压发作。神经心源性晕厥占晕厥10一40。永久性起搏在治疗神经心源性晕厥中的作用尚有争议。,颈动脉窦超敏综合征和神经心源性晕厥患者起搏治疗建议,1.颈动脉窦刺激引起的反复晕厥。2.在未使用任何抑制窦房结或房室传导药物的情况下，轻微压迫颈动脉窦可导致窦性停搏超过3s。,I 类：,（1）反复晕厥，无明显刺激因素，有心脏过度抑制反应。（2）有明显症状和反复神经心源性晕厥，与自
8、发性或倾斜试验中心动过缓有关。,IIa 类:,（1）对于颈动脉窦刺激的过度强烈的心脏抑制反应，无症状或头晕等。（2）反复晕厥、眩晕或头晕，不伴有过度心脏抑制反应。（3）条件性血管迷走性晕厥，消除条件通常有效。,III 类:,4、儿童、青少年及先天性心脏病,对于年轻患者而言仍有如下因素值得考虑：复杂的先天性心脏病外科手术结果只是改善而并非纠正循环生理功能。受损心室的生理功能异常可能会引起症状性心功过缓，而在相同的心率时循环生理功能正常的患者却不会出现症状。有临床意义的心动过缓呈年龄依赖性：青少年心率45bpm或许是正常的，但是对于新生儿或者婴幼儿确实显著的心动过缓。,儿童、青少年及先天性心脏病人
9、起搏治疗的建议：,(1)高II度或III度房室阻滞伴有症状性心动过缓、心功能不全或者低心排血量。(2)有窦房结功能不良症状，窦房结功能不良表现为与年龄不相符的心动过缓(证据级别：B)(3)术后高II度或III度房室阻滞已持续7天以上，预计不能恢复。,I 类:,(4)先天性III度房室阻滞伴有宽QRS波逸搏心律、复杂的室性异位节律或心功能不全。(5)婴幼儿先天性II渡房室阻滞，心室率不超过50-55bpm，或者伴有先天性心脏病和心室率不超过70 bpm。(6)间隙依赖性持续性室速，伴有或不伴有长QT间期，起搏治疗被证明有效。,(1)慢一快综合征需要K期应用抗心律失常约物治疗(地高辛除外)。(2)
10、先天性III度房室阻滞，l岁以上，平均心率低于50次分，有长达两个或三个心动周期的长间歇或者伴有变时功能不引起的症状。(3)长 QT综合征伴有2：1房室阻滞或III度房室阻滞。,IIa类：,(4)复杂的先天性心脏病儿市心者伴有无症状性心动过缓，静息时心率低于40 bpm，或长间隙超过3s。(5)先天性心脏病患者，伴有因窦性心动过缓或散失房室同步所致的巾血液动力学障碍。,(1)术后一过性I度房室阻滞，后恢复窦性心律，但残留双束支阻滞。(2)先天性III度房室阻滞患者包括婴儿、儿童、青少午或年轻成人患者，无症状、心率尚可、窄QRS波和心室功能正常。,IIb类：,(3)先天性心脏病青少年患者伴有心动
11、过缓，静息时心率低于40 bpm，或者长间隙超过3s。(4)神经肌肉疾病伴任何程度(包括l度)的房室阻滞，伴有或不伴有症状，由于难以预测房室传导疾病的进展。,(1)术后一过性房室阻滞，已恢复正常。(2)术后无症状性双束支阻滞，伴有或不伴有I度房室阻滞。(3)无症状性II度I型房室阻滞。(4)青少年患者无症状性窦性心动过缓、最长RR间期小于3s以及最慢心率超过40 bpm。,III类：,5、特殊情况下的心脏起搏,肥厚型梗阻性心肌病扩张性心肌病心脏移植后 心肌梗死急性期后,5.1 肥厚型心肌病起搏治疗的的建议,I类：与窦房结功能障碍及房室阻滞的I类指征相同。IIb类：药物难以控制的症状性肥厚型心肌
12、病，静息或激动时均伴有显著流出道梗阻。III类：(1)无症状或鈞物治疗难以控制。(2)虽有症状，但无流出道梗阻的证据。,5.2 扩张性心肌病起搏治疗的建议：,I类：与窦房结功能障碍或房室阻滞的I类指征相同。IIa类:NYHA心功能III-IV级、QRS波时限延长(130ms、LVED55ms，EF0.35、伴有症状的，药物难以控制的扩张性心肌病或缺血性心肌病患者可考虑双室起搏治疗。,III类:(1)无症状的扩张性心肌病。(2)伴有症状的扩张性心肌病患者药物可以控制。(3)有症状的缺血性心肌病，但可行介入治疗者。,5.3 心脏移棺后起搏治疗的建议：,I类：症状性缓慢性心律失常，变时功能不良，预期
13、不可能恢复以及其他永久性起搏的 I类适应证。IIb类：症状性缓慢性心律失常变时功能不良，尽管是暂时的，但可能持续数月并需要干预。III类：心脏移植后缓慢性心律失常不伴有症状。,5.4 心肌梗死急性期后,心肌梗死后发生房室阻滞的患者，与其它一些情况下永久性起搏治疗适应证不同。对心肌梗死伴有房室阻滞的患者适应证标准、并不必须有症状。甚者，急性心肌梗死时需要临时起搏，并不构成需要永久性起搏的理由。,心肌梗死急性期后永久性起搏建议,I类：(1)急性心肌梗死后，持续性II度房室阻滞呈希-浦系内双侧束支阻滞；或希-浦系内或下的III度房室阻滞。(2)一过性高度(II度或II度)位于房室结以下的房室阻滞,并伴有束支阻滞。如果阻滞位置不能肯定，可能需行电生理检查。,(3)持续存在和有症状的II度或III度房室阻滞。IIb：持续性II度或III度房室阻滞位于房室结水平。,III类：(1)一过性房室阻滞而无心室内传导障碍。(2)一过性房室阻滞伴有单纯性左前分支阻滞。(3)获得性左前分支阻滞而无房室阻滞。(4)持续性I度房室阻滞伴有束支阻滞，此束支阻滯是陈旧的或者不知它已存在多久。,
