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1、,急性上消化道出血的中西医救治 主讲：胡 珂,概述 定义：上消化道出血是指屈氏韧带（十二指肠韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道或胃空肠吻合术后的上段空肠等部位病变引起的出血。临床表现为呕吐和（或）黑便。,急性上消化道出血是重要且常见的急症之一，发病率约50150个/10万，占内外科住院总人数的12%。误诊率近20%，约有6%的上消化道出血原因不明。目前急性上消化道出血的病死率仍在10%左右，特别是食管曲张静脉破裂出血（EVB），可达到40%左右。本病属于中医吐血，便血范畴，多因胃中积热，或肝郁化火，或阴虚火旺，损伤胃络；脾胃虚弱，气不摄血。,诊断要点一、判断出血量1、轻度：估
2、计出血量1000ml（也有认为应为500mL），呕血、黑便次数多，眩晕、心悸、口干、尿少或已无尿，甚至汗出、肢冷，神志恍惚或昏迷。HR120次/分，BP下降，收缩压80mmHg，HB70g/L注：出血量多少除了根据大便的质、量、色、次、有无呕血等判断外，还要结合出血速度，出血快者休克多,二、判断出血部位黑便胃、十二指肠球部；EV未破裂，但有少量渗血。咖啡色胃，十二指肠 球部；胃 呕血高位：体、底、贲门，出血量不一定大。呕血 鲜血或夹暗红血块：EVB；胃出血快，量多；食管下段贲门粘膜撕裂综合征。,三、判断病因：可分为非门脉高压性和门脉高压性两大类（一）PU（占50-70%）长期性、周期性、节律性
3、上腹痛。出血后疼痛缓解出血往往有诱因（尤其是DU）：精神紧张，疲劳，饮食。约20-30%的PU会出血,（三）急性胃粘膜病变 应激状态：烧伤、颅脑损伤、败血症、休克。多在原发病后2-12天出现。间歇性反复发作。服用损伤胃粘膜药物，饮用烈性酒。,（三）EVB 酗酒史、慢性肝病史、吸血虫病史 肝硬化特征、门脉高压、肝功能损害 诱因：粗糙食物，进食过快，腹压高（排便、腹水史）出血后出现腹水。脾脏：出血之初可能触不到（脾储存血释放），1-3天后可触及。要注意肝病例、胃病同时存在的情况，或肝硬化合并PU、门脉高压性胃病(PHG).,（四）胃癌 年龄大 反复持续黑便或大便OB(+)厌食、体重下降，贫血（与出
4、血量不成正比）疼痛性质改变 幽门梗阻（五）食管下段贲门粘膜撕裂综合征（马-韦氏综合征）剧烈呕吐后出血（腹内或胃食管内压力突然上升），尤其酗酒所致 先呕吐食物或干呕，再呕血 呕吐鲜血，一般量不太大（血压、脉搏变化不大）,(六)胆道出血 胆绞痛病史，先痛（剧痛）后出血 发热、黄疸、触及肿大胆囊 反复出血，量大或小,四、判断出血是否停止 继续出血或再次出血迹象：（1）反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑粪呈暗红色。（2）伴肠鸣音亢进（3）胃管抽出物为较新鲜血（4）休克后，经补液、输血，血压、中心静脉压（CVP）仍有波动，或稍有稳定又再下降（5）在补液量和排尿量足够的情况下，原已患
5、有肾脏病患者的Bun持续不降或再次上升（6）Hb，RBC，红细胞压积（HCT）持续下降，网织红细胞持续上升,五、诊断检查1、急诊胃镜：准确率80-94%出血后24-48h内检查，尤其对急性胃粘膜病例变，马-韦氏综合征价值大。指征：（1）便血（2）呕血经治，血已止（3）经积极治疗不能止血，配以内镜下止血治疗（4）神志清楚，收缩压100mmHg，Hb70g/L,2、选择性腹主动脉造影：准确率80%尤其对于血管畸形者价值大指征：（1）急诊内镱未发现病因或急性出血（2）内镜禁忌症时机：活动性出血（出血0.5mL/分，即大便OB+）,治疗一、建立静脉补液通道（2-3根），补充血容量补充血容量 首先输入C
6、O.NS,并可暂用0.9%NS或5%GNS，重度休克时，应予双管道输液并输血，速度视心肺功能而定。心肺功能正常者，输血60滴/分，快速输血有引起心衰的可能。高龄或合并有心脏疾病者可酌情予西地兰静注。,血容量补充的参考指标：1、收缩压稳定于90mmHg（高血压病人收缩压稳定于比原来低30mmHg），脉压差30mmHg,脉率正常、有力，尿量30mL/h（留置导尿管）-血容量已补足2、尿量12，BP较低-可能有心衰,脉搏4、休克指数=收缩压 正常 休克指数=1-血容量丢失约20-30%休克指数1-血容量丢失约30-50%5、倾斜试验：平卧，头及上半身逐渐抬高，倾斜至30度。血容量补足-BP明显下降，
7、P增加30次/分以上：需补液10-15mL/Kg体重 血容量不足 倾斜后晕厥明显：需补液15-20mL/Kg体重 6、“L”试验：平卧，抬举双腿至90度，并在30秒钟之内记其BP，P，收缩压上升10mmHg以上为阳性-小后有血液淤积，宜用强心药或血管收缩药，以增加心输出量和恢复；阴性-血容量不足，应继续补液。,二、中药治疗（一）辨证论治 一般分为 胃热壅盛-三黄泻心汤 肝火犯胃-龙胆泻肝汤 脾虚不摄-归脾汤或黄土汤 阴虚火旺-茜根散 瘀血阻滞-失笑散,(二)验方与单方（1）口服方生大黄粉gid，治1055例，止血有效率96.68%,平均止血时间2.2天，且对大量出血、胃癌出血、老年患者出血有效
8、率分别为80%、93%、95%，对寒热虚实型均同样有效。另有人比较生、熟大黄止血作用，发现生大黄效优。番泻叶粉胶囊4粒（1g）Tid，治40例，效94.5%，平均止血时间2.68天芨竭散(芨4.5血竭1.5)3-4次/日。治94例，愈90，平均止血时间2.6天血宁冲剂（三黄泻心汤）1包（含生药18.3g/包黄连330g、大黄1000g、黄芩500g、水煎后过滤浓缩制成），3-4次/日，治103例，愈90.3%,效98.1%，大便OB转阴4.292.7天。,其他：楗木合剂楗木、紫珠草、蒲公英各30g 紫地合剂紫珠草、地木念草 三草合剂紫珠草、仙鹤草、旱莲草各30g 温摄止血合剂四君子汤加黄芪、干
9、姜、乌贼骨、赤石脂,2、注射剂大黄注射液：治44例，均在用药后24h内止血，并不再出血，大便转阴2.781.004天。参三七注射液：治110例，愈92.73%金不换注射液：治170例，愈89.42%，大便OB转阴平均3.85天牛西西（土大黄）注射液益母草注射液血宁注射液以上用法：20mL+50%GS40mL iv 1-2次/天。或40mL+10%GS 500mLivgtt qd,3、胃镜介入治疗（喷洒）复方五倍子液（五倍子15g、诃5g 加水适量，煎至30mL+明矾5g 煮沸过滤，取上清液+甘油3mL，放冰箱内备用）：治其中呕血、便血70例，注药5-10mL，立即止血69例（98.6%），对P
10、U，疗效最好。对不能作胃镜者亦可口服本品，1-3次/日，每次20-30ml。复方马勃液（马勃100g。用水浸泡2h后，加水1000ml，煎煮至300mL时加入大黄50g再煎至200mL时取出，用4层纱布滤过，加入甘油15ml，置冰箱内保存）：治17例，止血成功16例，无效1例 复方苎麻止血液（苎麻根、白芨胶）：注入3-6mL，治40例，出血停止平均3-25min，愈39。大便OB转阴8天。,三、西药治疗（一）扩容：双管道，门脉高压性补液不能量太大，尤其是输血，不能输库血（二）非门脉高压性 1、抑酸：必须使胃内PH升至7。PH=7为止血最佳环境，PH5，血小板几乎不聚集，其他一些凝血指标，包括凝
11、血酶原时间功能亦不正常。能够使PH迅速达到7或稳定在此范围的药物，只有PPI，常用OME 80mg iv,再以8mg/h速度ivgtt。H2RA抑酸虽不如PPI，对中、小量出血亦有效。Cim0.4iv q6-8h(不用ivgtt，白天用药，而夜间胃酸升高)亦可用Ran50mg iv。然后100mg/8h维持;Fan10mg iv 后40mg/12h维持。,2局部止血凝血酶500-1000u+温开水（37）10mL PO q2-6h，可在出血部位加速血凝，血栓形成而止血。去甲肾上腺素4-8mg+0.9%NS100mL，分数次饮下，每次隔数分钟。1-2h重复，一般重复1-2次（用2-3次），过多使
12、用胃粘膜血管收缩缺血。止血药的全身给药，疗效不确切，无必要用。,3、胃镜下止血喷洒：凝血酶500-1000u加水20-30mL或5%孟氏液10-30mL喷洒出血灶。注射：1/10000mL肾上腺素，无水酒精，凝血酶，1%乙氧碳化醇。由内镜注射针在U周围选3-4点，每点注入药液，止血的疗效确切，安全。其它：射频、高频电、激光、热探针、微波。,（三）门脉高压性1、降低门脉高压：（1）血管收缩剂：可使肝、肠系膜及脾A收缩，降低门V压。垂体后叶素（VP）：持续。血止后改0.10。2u/min持续12h 停药，止血率50-70%生长抑素及其衍生物：常用奥曲肽（善得定）:100ug iv 慢。继以2550
13、ug/h ivgtt,持续24-48h，止血率70-80%，副作用小。,（2）血管扩张剂：降低门V阻力而使门脉压下降，多与收缩血管药（VP）合用，不单独用硝酸酯类：硝酸甘油（NTG）：每15-30min舌下含服，或10-40ug/min ivgtt受体阻滞剂：立其丁0.1-0.3mg/min ivgtt,血止后减量维持，止血12h后停用。2、三腔二囊管压迫止血：止血有效率40-90%3、内镜下治疗喷洒止血剂：同前硬化剂治疗（EIS）圈套结扎（EVL）4、经颈V肝内门腔分流术（TIPS）,（四）手术治疗手术指征：（1）大量出血虽经上述治疗方法仍出血不止（2）出血量虽不大，但经长期保守治疗无效（3）过去有反复出血病史（4）PU病史长，过去有合并穿孔或幽门梗阻症状（5）年龄50或GUB者,
