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1、急性心梗并发室间隔穿孔的护理查房,简要病史,患者 王志昌 男 59岁 汉16小时前，患者不明原因突发胸痛，位于心前区，伴心慌、大汗，持续不缓解，在西安市唐城医院就诊，诊断“急性广泛前壁、下壁心肌梗死”，口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg,尿激酶溶栓，并予抗凝、调脂等治疗后症状逐渐缓解，为进一步诊治，转入我院心内科。查体：T 36.6 P 120次/分 R 17次/分 BP 118/80mmHg,神志清，律齐，第一心音稍低，胸骨左缘3、4肋间可闻及4/6级收缩期杂音，立即给以吸氧、心电监护、建立静脉通路，床旁心电图，静脉采血急查心肌酶谱和电解质。心电图示：急性广泛前壁、下壁心肌梗死。,急查床旁心
2、脏超声示急性左室前壁、前间壁心梗，室间隔穿孔、大小约2-3mm，且穿孔位于心尖部，左室收缩功能减低，EF38%。诊断明确。诊疗方案：1.患者病情十分危重，预后差，随时有发生心源性休克、恶性心律失常、急性左心衰、猝死的风险，告知家属病情；2.药物予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐调脂、硝普钠改善心功能、极化液稳定心肌细胞膜等治疗；3.行补救性PCI术，挽救频死心肌术中根据情况酌情植入主动脉球囊反搏。,疾病介绍,心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。属冠心病的严重类型。心肌梗死（特别是透壁性心肌梗死）后2、3天至一周内，约有1%2%的患者发生室间隔破
3、裂穿孔，引起突发性心室水平左向右分流，其中约25%的患者死亡。室间隔穿孔是心肌梗死的严重并发症。穿孔多发于（60%）前间壁，少数发生于后间壁（20%）。左前降支第一分支的近侧突然堵塞，形成大面积心肌梗死，累及室间隔和心尖，易导致室间隔后下部穿孔，可同时伴有左心室室壁瘤，病情恶化，出现右心衰竭。直径超过23cm的室间隔坏死穿孔，患者很少能生存下来。小于1cm的穿孔，经内科药物治疗，控制心力衰竭，大多可生存，病情相对稳定。梗死区部分心肌可愈合，约6周后室间隔穿孔边缘形成光滑的纤维疤痕组织缘。,病因与发病机制,急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动
4、脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。急性心肌梗死并发室间隔穿孔是急性心肌梗死后的严重并发症之一，故急性心梗是本病的惟一病因。,临床表现,室间隔穿孔的主要临床表现：1.心前区疼痛为最早症状。2.胃肠道症状：恶心、呕吐等。3.呈现粗糙的全收缩期心脏杂音，杂音通常位于胸 骨左缘下方，可传导到腋部，约半数病人伴有震颤，4
5、.急性心力衰竭症状。主要为左心衰竭表现：患者面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压降低、尿量减少、呼吸困难。约50%病人因病情严重短期内可死于心力衰竭和休克。,诊断方法,治疗要点,一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征解除疼痛：哌替啶或吗啡皮下注射，必要时可重复；疼痛较轻者，可用可待因；再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。再灌注心肌：积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓疗法（适应症和禁忌症）（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,治疗要点,
6、室间隔穿孔造成急骤的血流动力学改变，严重威胁病人生命，常在发病后短期内引致死亡。起病后25%的患者于24小时内死亡，50%在1周内死亡，70%于2周内死亡。发病后生存1个月以上者仅有20%。惟一的治疗方法是施行手术，缝补破口，纠正血流动力学紊乱。但手术时间的选择需权衡利弊，争议颇多。一部分病例室间隔穿孔后未产生严重的血流动力学改变，表现为心排血量未明显减少，无心源性休克征象，没有肺静脉压力升高的症状，肾功能良好，尿量未减少，肾功能正常，可严密观察病情，继续内科治疗，延迟到发病3周后手术死亡率降低时进行外科治疗。对于大多数室间隔穿,治疗要点,孔病例，由于发病后血流动力学发生急骤改变，循环系统功能
7、迅速恶化，呈现心源性休克，肺静脉压升高，肾功能减退，体液平衡失调等症状时，则必需尽早施行外科手术。虽然室间隔穿孔后早期手术死亡率较高，但只有采取外科治疗，才有可能挽救一部分病人的生命。室间隔穿孔病情危急需尽早施行手术治疗的病例，立即进行主动脉内气囊反搏，暂时改善心脏排血功能，防止病情迅速恶化，并在主动脉内气囊反搏的支持下施行外科手术。,治疗要点,消除心律失常（1）一旦发现室性期前收缩或室性心动过缓，立即用利多卡因50-100mg静注，必要时可重复；对反复发作者可用胺碘酮。（2）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物治疗不满意时，也应及早用同步直流电复律。（3）缓慢性心律失常
8、可用阿托品肌注或静注。（4）第二度或第三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。控制休克治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主。其他治疗,护理诊断,心功能不全 与室间隔穿孔有关疼痛：胸痛、术后伤口疼痛 与心肌缺血坏死、手术有关。有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关。活动无耐力 心肌氧的供需失调有关。有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。知识缺乏 与医疗信息来源受限有关。焦虑、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。胸闷 与心肌缺血缺氧有关。睡眠形态紊乱 与长期卧床、缺乏锻炼有关。,护 理 目 标,能自觉避免诱发心力
9、衰竭的因素，不发生心力衰竭。病人主诉疼痛程度减轻或消失。出血现象能及时发现或预防。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。能描述预防便秘的措施，不发生便秘。患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法。精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。自诉胸闷减轻或消失。睡眠情况得到改善。,（1）心功能不全 与室间隔穿孔有关：急性期绝对卧床休息、吸氧。遵医嘱给药强心利尿药。记录出入量，严格控制输液的量和速度，防止短时间内输入 过多的液体。少量多餐易消化饮食，限制探视。协助病人生活护理。：患者心力衰竭缓解,护理措施,护理措施,（）疼痛：胸痛、手术伤口疼痛 与心肌缺血坏死、手术有关。：饮食与休息：起病
10、后4-12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。给氧，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。心理护理：专人陪伴，给予心理支持与鼓励。遵医嘱给予止痛药：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。：患者未出现上述并发症,（）有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关：术肢制动，并向患者解释重要性，以取得合作固定好各类置管，并严密观察伤口有无出血、渗血或术区有无血肿严密监测生命体征随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理：患者未发生出血,护理措施,（3）活动无耐力 心肌氧的供需失调有关。：急性期绝对卧床休息根据病情采取循序渐进方
11、式活动协助病人生活护理解释合理活动的重要性 制定个性化的运动处方：主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。,护理措施,（4）便秘 与活动少，绝对卧床有关：指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片或应用开塞露排便时提供隐蔽的环境严密监测生命体征，尤其是血压的变化：患者未发生便秘,护理措施,（）知识缺乏：给患者讲解疾病相关知识发放宣传手册 把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解同时不放松对患者家属的健康宣教：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法,护理措施,（6）焦虑 与担心疾病愈后及无家属陪伴有关：解释说明有关疾病的基本知
12、识和防治方法，增强战胜疾病的信心向患者讲明住进后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减少对肾脏的损害：患者焦虑缓解，积极配合治疗,护理措施,（7）胸闷 与心肌缺血缺氧有关：持续中流量至高流量给氧给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量遵医嘱给予硝酸甘油缓解症状严密监测生命体征，尤其是血压的变化：患者约小时后自诉胸闷缓解，生命体征在正常范围内,护理措施,（8）睡眠型态紊乱 与术侧肢体制动有关：协助患者做勾脚及轻度的翻身活动，缓解患者因久卧而产生的不适创造舒适、安静的环境，增加舒适
13、度。将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担遵医嘱给予口服舒乐安定：患者一天睡眠时间为小时,护理措施,（9）潜在并发症：心律失常：急性期严密心电监测，及时发现心率及心律变化发现频发室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发 生准备好急救药品和设备，随时准备抢救：患者未发生心律失常,护理措施,健康指导,饮食调节 急性心肌梗死恢复后的所有病人均应采取饮食调节，可减少再发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。戒烟 戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。心理指导 心肌梗死后病人焦炉情绪多来自于对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。康复指导 建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。用药指导 指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定期测脉搏，定期门诊随诊。,心肌梗死的定位导联,V1V3 导联 前间壁V3V5 导联 局限前壁V1V5 导联 广泛前壁、avF 导联 下壁、avL 导联 高侧壁V7V8 导联 正后壁,血清心肌酶,心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）,谢谢！,
