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1、急性肾损伤(AKI)的诊断标准进展,The progress of dignostic criteria for acute kidney injury(AKI),前言,急性肾衰竭（ARF）:古老而常新的话题1802：ischuria renalis（闭尿性肾炎）1909：Acute Brights diseasethe First World War：war nephritis（战争肾炎）the Second World War1551：ARF正式提出急性肾小管坏死 Acute tubular necrosis(ATN)ANT在临床上的应用受到严重质疑,ARF的病理生理过程,ARF缺陷,AR
2、F为疾病的最终结果，不能反映病情进展全貌研究显示轻度肾功能损伤可导致严重的不良后果严重的妨碍了早期诊断与早期干预,临床与研究呼唤新的命名与诊断标准,Farley SJr提出：精确的命名是准确定义的第一步。,ARF 急性肾损伤（AKI）,2005年，国际肾脏病和危重病医学建议动态反映ARF的病理生理过程为早期诊断与干预提供可能,AKI的定义,因此，统一急性肾损伤临床诊断标准非常重要！,AKI的定义和诊断标准尚不统一，据不完全统计，AKI的定义在文献中报道有30余种；AKI是指短期肾功能急剧下降并持续一段时间的状态，但“短期是多久”“肾功能下降多少”“持续多长时间”并没有统一标准；,AKIN定义,
3、由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48h以内）下降，表现为Scr绝对值增加0.3mg/ml（26.4umol/L），或者增加50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量0.5ml/kg.h，持续超过6小时。,历史上第一次明确定义了AKI，具有里程碑式的意义,KDIGO定义,48h以内血Scr增高26.5umol/L，或者增加到基线值的1.5倍，且明确或经推断其发生在7d之内；或者尿量0.5ml/kg.h，持续6小时。,国际危重病医学会以及其他重要学会共识意见,2002 年，ADQI 第二次会议提出了 AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，并与2004年在Critical car
4、e 杂志正式发表 3个急性功能不全级别危险（Risk）损伤（Injury）衰竭（Failure）2 个预后级别肾功能丧失（Loss）终末期肾 病（End stage renal disease，ESRD）RIFLE 分级诊断标准在AKI统一诊断上迈开了第一步。,RIFLE分级诊断标准的提出,肾损伤临床指标的选择,肾损伤诊断指标的选择,血肌酐和尿量是临床上交易获得的指标可在一定程度上反映GFR目前多数文献用两者进行研究AKI 早期诊断标记物的研 究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，尚属于研究阶段，临床应用尚不成熟,Scr、UO and GFR,优点：
5、,血肌酐并非一个敏感的指标，受其分布及排泌等综 合作用的影响尿量易受到容量状态、药物等因素影响,缺点：,2004年ADQI提出RIFLE分级诊断标准,RIFLE的验证研究及不足,2010年初，美国、欧洲和澳大利亚数千例病人研究得到一致结果：RIFLE分期程度越严重，死亡率越高。Uchico等进行为期3年研究，纳入20126教学医院病人，REFLE分级与住院死亡率几乎线性相关。Chertow等发现血清肌酐增加0.3mg/dl，与死亡率独立相关。Lassnigg等在心脏手术病人中也有类似发现。文献报道：Scr增加26.4umol/L，病死率上升4.1倍，且增加住院时间和费用。RIFLE在轻度肾损伤
6、诊断上敏感性较差。,2004年，来自ASN(美国肾脏病学会)、ISN（国际肾脏病学会）和NFK（美国肾脏病基金会）,ADQI,欧洲重症医学协会（ESICM）在意大利Vicenza召开会议成立急性肾脏损伤网络（AKIN)。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行第一次会议，在RIFLE基础上对AKI的诊断和分级进行了修订。并将AKI分成1、2、3期，对应于RIFLE标准的Risk,Injury和Failure。,AKIN诊断标准提出,AKI的AKIN诊断标准,Ravindra LM et al.Acute Kidney Injury Network:report of an initiative
7、to improveoutcomes in acute kidney injury.Critical Care 2007,11:R31,REFLE和AKIN标准比较,应用REFLE和AKIN标准交叉诊断AKI结果比较,The original RIFLE criteria failed to detect 9%of cases that were detected by AKIN criteria.AKIN criteria missed 26.9%of cases detected by RIFLE.Examination of the cases missed by either crit
8、eria.Cases identied by AKIN but missed by RIFLE were almost exclusively Stage 1(90.7%).While cases missed by AKIN but identied by RIFLE included 30%with RIFLE-I and 18%RIFLE-F;These cases had hospital mortality similar to cases identied by both criteria(37%for I and 41%for F).However,cases missed by
9、 RIFLE but identied as Stage 1 by AKIN also had hospital mortality rates nearly twice that of patients who had no evidence of AKI by either criteria(25%vs.13%).These data provide strong rationale for use of both RIFLE and AKIN criteria to identify patients with AKI,REFLE和AKIN诊断效能比较,RIFLE及AKIN标准的不足,针
10、对平均体型的成年人，对小体重的儿科患者不合适。婴儿及儿童肌肉容积小，SCr水平可能达不到4.0mg/dl，针对儿科修订的REFLE AKI标准规定GFR354.6umol/L，要求SCr增加大于44.2umol/L，未限定具体的时间范围。,2012年，国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发表了新的AKI指南。KDIGO指南分为引言和方法学、AKI定义、AKI防治、对比剂AKI、AKI治疗的透析干预5个部分。指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物。AKI定义：48h以内血Scr增高26.5umol/L，或者增加到基线值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7d之内；或者尿量0.5m
11、l/kg.h，持续6小时。,AKI的KDIGO临床实践指南,KDIGO指南关于AKI分期诊断标准,KDIGO指南关于AKI分期诊断标准,结合了RIFLE与AKIN各自的优势更加明确与简化增加临床实用性可能需要进一步的临床评估,Examples of application of AKI definitions,Estimating baseline Scr,Baseline SCr can be estimated using the modification of Diet in Renal Disease(MDRD)Study equation assuming that baseline
12、 eGFR is 75 ml/min per 1.73m2,Examples of application of AKI stages,鉴别诊断,Overview of AKI,CKD,and AKD,AKD,acute kidney diseases and disorders;AKI,acute kidney injury;CKD,chronic kidney disease.,KDIGO指南关于AKI、CKD和AKD定义,基于GFR和Scr升高的AKI、CKD和AKD举例,GFR/Scr对急慢性肾脏病的诊断流程,总结,肾功能的变化包括多个方面如：小球、小管、血管、内皮的改变。近来出现了一
13、些新的评估肾功能变化的指标，如Ichimura和Han证实肾脏损伤分子-1（KIM-1）可能是早期肾小管损伤的标记。Star和Muramatsu发现了一种富含半胱氨酸的蛋白CYP61，可在缺血/再灌注肾损伤后的尿中检测到。其他的研究也用一些新的标记来评估肾损伤的发生，然而都无法在大多数的患者中找到一个共同的标记而应用于临床。对于GFR，目前用菊粉清除率、放射性同位素清除率、肌酐清除率等用来检测GFR的变化，然而似乎每种方法都有其局限性。一项荟萃分析表明血清CystatinC可以比血肌酐更好地反映肾功能。血CystatinC的一个优点是与年龄、性别和肌肉容量无关，而且是肾功能受损的早期敏感指标。因此，AKI的诊断标准有待研究更有特异性的指标。,展望,谢 谢！,
