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1、,急性脑血管疾病院前急救护理的进展武汉市汉口医院 闫洋,前言：急性脑血管病，又称之为“中风”或“卒中”，是危害当代人类生命和健康第一杀手。致死致残率都很高，流行病学调查结果显示，每4名卒中患者中，就有3名出现不同程度的残疾，给个人和家庭带来了沉重的负担。,概念：,脑血管病是指各种病因所致脑血管损害而引起的脑组织病变，临床表现为各种脑功能障碍。急性脑血管病又称为脑中风或脑卒中（stroke)。分为出血性、缺血性。,依据病理性质分类：缺血性卒中(ischemic stroke)脑梗死 短暂性脑缺血发作出血性卒中(hemorrhagic stroke)脑出血 蛛网膜下腔出血,脑血管疾病分类,脑血管病
2、人类健康的杀手,人类三大致死性疾病之一,高发病率：我国每年有195万人新发病高死亡率：死亡率为120/10高致残率：重度致残者占3/4,脑血管疾病流行病学概况,卒中危害人类健康的杀手,我国为脑卒中高发国家年发病率为185-219/10万人每年有200万人新发脑卒中存活的脑卒中700万人2/3致死或致残脑血管病是我国人口总死亡第二位原因每年死于脑血管病150万人每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币,全世界每6个人中就有1个人将在此生遭遇卒中每2秒钟就有一人发生脑卒中每6秒钟，就有1人死于卒中每6秒钟，就有1人因卒中而永久致残每年1500万发生卒中，600万人死于卒中全球3000万卒中患者，大多数
3、留有残疾,脑血管疾病流行病学概况,脑卒中是一个高复发疾病,1922年5月，第一次卒中，右侧偏瘫1922年12月，第二次卒中，失去工作能力1923年3月，第三次卒中，卧床、失语1924年1月21日，因卒中并发症去世,高复发的过程,脑的血液供应及代谢特点,1.脑的动脉系统,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,脑的血液供应,脑动脉系统模型,颈内动脉系统（供应大脑半球前3/5部分的血液）,脑动脉系统,椎-基底动脉系统（供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑的血液）,图8-2 大脑半球内侧面血液供应,图8-2 大脑半球外侧面血液供应,Willis环,构成：经前交通动脉连接双侧前循环经后交通动脉连接前后循
4、环,脑血管病的病因,血流成分改变及血液流变学异常,心脏及血流动力学改变,血管壁病变,空气、脂肪、癌寄生虫、外伤等,卒中病因,l,动脉栓塞,穿支动脉疾病,颅内动脉粥样硬化,颈动脉狭窄血流减少,颈动脉狭窄血流减少,颈动脉斑块破裂形成栓子,栓子,主动脉弓斑块,房颤,瓣膜病,心源性栓子,心室附壁血栓,卒中病因众多,不可以控制的危险因素,危险因素,糖尿病,高血压病,高脂血症,不良习惯,心脏病,颈动脉狭窄或斑块,可以控制的危险因素,未发病,疾病前期,临床发病,时间,危险因素出现,健康,遗传易感性,不良行为方式,亚临床状态,亚临床状态进展,临床发病,MI,PAD,卒中,VCI,血管性死亡,一级预防,二级预防
5、和三级预防,症状开始出现,早期预防,脑血管疾病危险因素的一级、二级、三级预防策略,临床常见脑血管疾病,定义：脑梗死又称缺血性脑卒中。是指各种原因引起的血液供应障碍，局部脑组织发生缺血、坏死，出现相应神经功能缺损，从而导致相应的临床症状。脑梗死是急性脑血管疾病最常见的类型，约占全部CVD的75%。,脑梗死,病 因,临床表现：,多见中老年，男多于女常在安静状态下或睡眠中起病，症状多1-2天达高峰，临床表现与受累血管支配区域有关，表现：偏瘫、偏身感觉障碍、失语、复视、共济失调等，可形成各种临床综合征。发生大面积病灶，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。,临床表现：,颈内动脉系统脑梗
6、死,脑梗死的临床进展分型,完全型（complete stroke）：突发，6小时内病情达到高峰，瘫痪较完全。缓慢进展型（chronic progressive stroke）：症状、体征缓慢进展，因脑灌流量减少，血栓逐渐扩展所致。进展型（progressive stroke）：症状、体征呈阶梯样或持续性加重，多在3天内成完全型，此类最重。RIND可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：症状一般较轻，多在24-72小时内恢复，最长不超过3周。,脑梗死的治疗,超早期溶栓治疗改善脑灌注，避免低灌注防治脑水肿抗栓治疗防治并发症神经保护治疗康复卒中单元危险因素控制,基于临床和影像传统定义 短暂、反复发作的
7、脑局部供血障碍，导致供血区局限性、短暂性神经功能缺失症状。临床表现快速达到高峰，持续24小时，缓解后不遗留神经功能缺失体征。,短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack，TIA,新定义：,随着神经影像学的发展，基于“时间和临床”的传统定义受到了诸多质疑。.MRI显示传统定义的TIA患者有缺血性脑损害的表现，有28%的TIA患者可以检出与症状相对应的梗死灶，而当TIA的持续时间大于1小时，梗死灶的检出率可高达80%。美国TIA工作组在2002年提出了新的TIA定义：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死
8、的证据“。,临床表现：,TIA综合征,TIA治疗,急救措施,占急性脑血管病的20-30%发病率为60-80人/10万人口/年 原发性、非外伤性脑实质内出血（自发性脑出血）病死率30-40%大脑半球出血约占80%脑干和小脑出血约占20%,脑出血,Intracerebral Hemorrhage，ICH,病因,最常见的病因：高血压合并细、小动脉硬化其他病因：,脑动静脉畸形动脉瘤各种血液病脑梗死后出血脑淀粉样血管病,moyamoya病脑动脉炎抗凝或溶栓治疗原发性或转移性脑肿瘤破坏血管,脑出血常发生于50岁以上的患者,多伴高血压病史 活动激动时发病,少数安静状态下起病一般无前驱症状，少数有头晕、头痛及
9、肢体无力临床症状数分钟至数小时达高峰血压明显升高，伴有剧烈头痛呕吐肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作临床表现因出血部位&出血量而异,临床表现：,脱水降颅压，减轻脑水肿调整血压防止继续出血减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复防治并发症,急救措施：,使用药物降颅压治疗的目的：减轻脑水肿、降低ICP，防止脑疝形成使用的主要药物：20%mannitol：渗透性利尿剂（最重要的降颅压药物）125250ml/次，快速静脉滴注，每6-8h一次，使血浆渗透压维持在310320mOsm/kg,建议57天速尿：2040mg静脉注射，可与mannitol交替20%人血白蛋白：提高胶渗压，50-100ml
10、静脉滴注，每日一次甘油果糖：500ml静脉滴注，每日1-2次,内科治疗 脱水降颅压治疗：,原则：个体化治疗先脱水降低颅内压，控制过高血压SBP200mmHg，DBP110mmHg，应降压治疗，血压维持在略高于较病前水平SBP180mmHg或DBP105mmHg，可不必使用降压药避免使用强降压药物，避免血压下降过快造成的脑的低灌注，加重脑损害。,内科治疗 控制高血压：,亚低温治疗并发症的防治外科治疗康复治疗,内科治疗 其他治疗：,头痛情况，剧烈头痛及时通知医生。,意识状态、瞳孔、生命体征。,病情观察,卧床休息，减少搬动。保持呼吸道通畅吸氧生命体征监测开放静脉通道，给予降血压、降颅压、抗生素治疗,
11、镇静，抗惊厥加强护理，防止褥疮维持水电解质平衡及营养必要时鼻饲必要时导尿及使用缓泻剂,护理要点：,Subarachnoid hemorrhage是指脑底部或表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血占所有脑卒中的5-10%年发病率为6-20/10万,蛛网膜下腔出血,颅内动脉瘤（最常见，50-85%）脑血管畸形：AVM，2%脑底异常血管网（moya-moya disease）1%其他原因：动脉夹层、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症,病因,各年龄段、男女均可发病（青壮年更常见，女性多于男性）突然起
12、病，情绪激动、剧烈运动等是常见诱因典型临床表现：剧烈头痛是最常见的起病形式；持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；意识障碍或烦躁、谵妄等精神症状；痫性发作；脑膜刺激征；局灶性神经功能缺损症状及体征（动眼神经麻痹、轻偏瘫、失语或感觉障碍）,临床表现：,主要并发症：再出血：病死率50%。发病后24h的再出血风险最大，4周内的再出血风险均高脑血管痉挛：20-30%SAH患者出现，引起继发性脑梗死。3-5天开始，5-14天为高峰期。表现为意识改变、局灶性神经功能损害梗阻性脑积水其他：癫痫发作、低钠血症、丘脑下部损害可出现神经源性心功能障碍和肺水肿。,临床表现：,治疗原则：防治再出血、血管痉挛、脑
13、积水等并发症一般处理及对症治疗：住院监护,绝对安静卧床46w监测生命体征及神经体征变化避免用力排便咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂控制血压头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂，必要时使用镇静药物保证正常血容量&足够脑灌注低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注心电监护防止心律失常注意营养支持,防止并发症,治疗:,降低颅内压：20%甘露醇速尿&白蛋白等 若脑疝形成,可考虑行颞下减压术&脑室引流防治再出血安静休息，及时镇静、镇痛、镇吐、镇咳调节血压：平均动脉压120mmHg或SBP180mmHg需要降压，使血压保持在病前水平或正常抗纤溶药外科手术：动脉瘤的消除是防止动脉瘤性SAH再出血的最好的办
14、法，主张早期手术。,治疗:,防治脑动脉痉挛及脑缺血维持正常血容量和血压，避免过度脱水早期使用钙通道阻滞剂：尼莫地平（口服或静脉）早期手术防治脑积水药物治疗：醋氮酰胺减少CSF分泌脑室穿刺CSF外引流术CSF分流术,治疗:,约10%的患者在接受治疗前死亡30天以内病死率约为25%或更高再出血的病死率约为50%动脉瘤性SAH较非动脉瘤性SAH预后差,预后:,Detection(发现病人)Dispatch(派遣EMS)Delivery(快速转运)Door(到合适的医院)Data(临床资料)Decision(治疗决定)Drug(给药),卒中生存链（7Ds),院前急救,具体措施:（1）急救中心接到120
15、指挥调度电话通知后，急救人员争取一分钟内出诊，途中根据120调度电话所述情况，对患者的病情做出初步的预测，合理安排急救措施。（2）电话指导救治，接到急救电话后，初步评估患者病情，指导家属进行简单的急救，如让患者平卧，解开衣领，取下假牙，及时清除分泌物及呕吐物，避免过多的搬动患者。意识不清、呼之不应的患者如没有,院前急救,具体措施:呼吸，胸部起伏停止，口唇紫绀明显，指导家属立即胸外按压。（3）现场抢救，急救人员赶到现场后，迅速判断，给予对症治疗保持呼吸道通畅，对口腔及鼻腔的分泌物进行及时的清除，开放气道，昏迷患者头偏向一侧，氧气吸入，舌后坠患者改变头部位置任不能解除者，放置口咽通气道，,院前急救
16、,具体措施:呼吸，胸部起伏停止，口唇紫绀明显，指导家属立即胸外按压。（3）现场抢救，急救人员赶到现场后，迅速判断，给予对症治疗保持呼吸道通畅，对口腔及鼻腔的分泌物进行及时的清除，开放气道，昏迷患者头偏向一侧，氧气吸入，舌后坠患者改变头部位置任不能解除者，放置口咽通气道，,院前急救,现场抢救:必要时给予气管插管，简易呼吸球囊辅助 呼吸。保持合适的体位，神志清楚的患者可采取半卧位，以利于脑部血液回流；昏迷患者取平卧位，头偏向一侧，避免误吸；怀疑脑出血者，头部可抬高30度。有意识障碍及头疼、呕吐比较明显的患者，酌情应用降颅内压药物，如20%甘露醇125250ml快速静脉滴注或静脉推注速尿2040mg
17、,院前急救,现场抢救:患者舒张压大于120mmHg，收缩压大于220mmHg，选用缓和降压药对抽搐、躁动不安的患者适当给予镇静药物，如安定10mg肌肉注射，以防意外损失及颅内出血加重监测血糖变化,院前急救,转运及途中处理：（1）采用安全轻巧的搬运技术，搬运途中尽可能减少因搬运给患者带来的痛苦，避免并发症的发生，搬运过程中密切观察，若有心跳、呼吸停止立即行心肺复苏。（2）转运途中注意事项及监护：将患者头部在转运过程中固定于一侧；给氧，持续心电监护，保持静脉通道给药，根据情况对药物的滴速和用量进行调整，避免体温过低，做好保暖工作，以防引起心律失常。,院前急救,转运及途中处理：（3）注意运输安全，救护车运行时尽量选择路程近、路况好的路线，避免突然刹车，防止车辆剧烈颠簸。（4）迅速与医院急救中心联系，预报病情，通知CT室和相关科室做好抢救准备工作，开通生命绿色通道。,脑血管意外患者多发生于家中或公共场所，特别是一些独居或旅途中发病的患者，如果得不到好的救治，往往失去生存机会，所以应重视与加强院前急救与转运工作，向全社会普及急救知识，学会在现场对危重患者实施急救方法，等待医务人员到达后继续进行有效的救护，以缩短急救时间，挽救患者生命和减少患者的伤残。,时间=大脑 时间=生命黄金三小时 急性脑卒中的抢救 分秒必争！,Thank you!,
