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1、慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗,宝鸡市第六人民医院 内一科 江 哲,心力衰竭的定义,心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是由于心脏器质性或功能性疾病损伤心室充盈或射血能力的结果。并非所有病人在疾病初期和发展过程中都有容量负荷过重。“心力衰竭”这个名词比过去的“充血性心力衰竭”更恰当。冠心病占左室收缩功能不良病人病因的三分之二，其它病人为非缺血性心肌病,充血性心力衰竭,E.Braunwald,“心脏在足够静脉回流条件下，心搏量不能满足机体代谢需要的病理状态”,心力衰竭的病因学,心力衰竭的病因,冠心病最常见高血压扩张型心肌病肥厚型心肌病瓣膜性心脏病,心力衰竭病因,292000人群中的统计(UK)冠心病
2、 52%特发性心肌病 13%瓣膜疾病 10%酒精性 4%高血压 4%心房颤动 3%其它 7%不能肯定 10%(Eur.Heart J 2000),Framingham Study:,男性 女性心衰2年死亡率 37%33%心衰6年死亡率 82%67%,美国的统计资料：,4.8 million 每年有40-70万新增病人每年25万直接或间接死于心衰心衰住院费用是用于所有恶性肿瘤费用的2倍,影响心室功能的因素,心搏血量STROKE VOLUME,前负荷,收缩力,心排血量CARDIAC OUTPUT,心率,后负荷,心室重构,是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。包括：心肌细胞
3、肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化,临床表现为：,心肌重量、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状),Colucci ws 1998,心肌损伤,自主神经系统，RAAS，内皮素,AVP炎症细胞因子，氧化应激，等过度活化,心脏功能,阻断 ACE，醛固酮,b 肾上腺素,等受体,心脏肥大，心脏重构，心肌细胞凋亡,急性(适应性),血液动力学的变化(CO、LVEP),心力衰竭临床症状的基础,心室重构(心室结构、功能的变化),心力衰竭发生发展的基础,心力衰竭新的分级方法,在2001年美国心力衰竭诊断治疗指南的起草中，编写委员会采用了一种新的心力衰竭分级方法，即包括
4、了该疾病的诊断又强调了预后发展。该方法将心力衰竭分为4期：,新的心力衰竭分级方法,心脏结构性病变 心力衰竭症状阶段A：阶段B：阶段C：阶段D：阶段A：高危病人阶段D：终末期心力衰竭病人（需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀）。,ACC/AHA心力衰竭指南（2001）,运动耐力运动试验,运动时间及MET为运动耐力指标基础代谢需氧量1个MET 1个MET耗氧3.5mlO2/kg/min运动时同步测定氧摄取量 运动中最大氧摄取量(VO2max)为运动耐力指标 VO2max 18ml/kg/min为低危 VO2max=1018ml/kg/min为中危 高危患者心
5、功能储备差，一年内死亡率70,运动耐力6分钟步行,方法安全、简便、易行6分钟步行距离300m者预后不良SOLVD 试验亚组分析(随诊8个月)6分钟步行 距离短 距离长 P死亡率 10.23%2.99%0.01心衰住院 22.16%1.99%0.0001,心力衰竭患者X线胸片,超声心动图,最有价值的单项检查：二维超声心动图多普勒血流检查。明确原发疾病：心包、心肌或瓣膜判断是收缩性还是舒张性功能不全LVEF40%收缩功能不良定量测定左室和右室容量、几何形状、厚度和运动情况定量测定心房、心包、瓣膜和血管结构,Echocardiographic patterns in HF(a),脑钠肽（BNP),血
6、浆脑钠肽(BNP)是一种32个氨基酸的多肽,含有一个17氨基酸环。血浆脑钠肽的主要来源是心室。作为心力衰竭病人病残率和死亡率的生化标志鉴别心力衰竭和其它急症所致的呼吸困难血浆脑钠肽水平 100 pg/ml可作为心室功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据,脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-是否存在心力衰竭,脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭与慢性阻塞性肺病的鉴别,脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭严重程度,脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-是否急症住院治疗,结 论,血浆Nt-proANP、Nt-proBNP浓度对于CHF的诊断具有高敏感性和特异性，同时对于鉴别呼吸困难
7、是否为心源性原因具有重要意义Nt-proANP和Nt-proBNP浓度随心功能级别增加而显著升高Nt-proANP和Nt-proBNP浓度与LVEF均呈显著负相关Nt-proBNP测定具有更好的稳定性，用于心衰的诊断更优于BNP的测定,心力衰竭的预防,防止初始的心肌损伤 冠状动脉疾病 高血压 防止心肌进一步损伤（急性再灌注）防止心肌损伤后的恶化（二级预防）,去除或缓解基本病因 原发性瓣膜病 手术修补或置换 瓣膜 缺血性心肌病伴心 绞痛、左室功能低下、冠状动脉血管 有存活心肌 重建术 甲状腺功能亢进 对因治疗,心力衰竭一般治疗（一）,心力衰竭一般治疗（二）,去除诱发因素控制感染治疗心律失常 房颤
8、并快速心室律纠正贫血、电解质紊乱是否并发肺梗死,心力衰竭一般治疗（三）,改善生活方式饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）避免作用力的等长运动,心力衰竭一般治疗（四）,不推荐应用营养制剂或激素治疗 注意避免应用的药物非甾体类抗炎药（消炎痛）类抗心律失常药大多数钙拮抗剂,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治疗的药物 ACE 利尿剂-受体阻滞剂 洋地黄制剂,利尿剂,襻利尿剂 噻嗪类 保钾利尿剂,利尿剂在心力衰竭治疗中的地位,心衰治疗中不可少的组成部分 增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重 改善心功能、症状和运动耐量,利尿剂更快地缓解心力衰竭症状
9、,利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物,单一利尿剂不能保持长期临床稳定,合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,用量不足液体潴留，降低ACE反应；增加使用-受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全,临床应用,利尿剂的起始和维持：通常从小剂量开始,利尿剂的选择,轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者,明显液体潴留伴有肾功能受损,噻嗪类（100mg达最大效应）,襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）,利尿剂不良作用,电解质丢失 神经内分泌激活 低血压和氮质血症,ACE抑制剂,作用机制,抑制RAS 作用于激肽酶,循环,组织,临床试验结果,39个应用ACE试验
10、8308例心力衰竭，1361例死亡LVEF45%死亡危险性下降24%（95%可信限13%33%）亚组分析：延缓心室重塑、防止心室扩大ACE是心力衰竭治疗的基石和首选药,适应证,所有左心室收缩功能不全（LVEF40%）除非有禁忌证或不能耐受包括无症状者体液潴留者应与利尿剂合用 轻、中、重度患者的长期治疗症状改善往往出现于治疗后数周ACE的不良反应常在早期就出现，一般不影响长期应用,不良反应,与Ang抑制有关低血压肾功能恶化钾潴留 激肽积聚有关咳嗽血管性水肿（罕见，终身禁用）,禁忌证,对ACE曾有致命性不良反应 妊娠妇女 须慎用 双侧肾动脉狭窄 肌酐水平显著升高（225.2mol/L)高血钾症（5
11、.5mmol/L)低血压,应用方法（一）,起始剂量和递增方法从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量剂量调整快慢取决于个人 目标剂量和最大耐受剂量伊那普利中大剂量组（32.535mg/d)减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组(2.55.0mg/d),应用方法（二）,维持应用剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，终生使用 不同类型的效果和选择均无差别临床实践中，各种ACE均可应用,常用ACEI的参考剂量,注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南,-受体阻滞剂,理论基础,慢性肾上腺素能系统激活介导心肌重塑 有证据用于心力衰竭的-受体阻滞剂 1-受体阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔 1、2 和1-受体 卡维地洛
12、阻滞剂,MDC Study Death or heart transplantation,Andersson B,et al.Submitted for publication,CIBIS II-Total mortality,Lancet 1999,Risk reduction=34%,The MERIT-HF Study Group,ACC,March 1999,应用受体阻滞剂的研究(MERIT_HF),Months of follow-up,Percent,0,3,6,9,12,15,18,21,20,15,10,5,0,Placebo,Metoprolol,CR/XL,p=0.0062
13、(adjusted),p=0.00009(nominal),Risk reduction=34%,Total Mortality,All-cause mortality,.,100,90,80,60,70,50,24,0,20,16,12,8,4,28,Placebo,Carvedilol,Months,%Survival,Nominal p=0.0001435%risk reduction,应用受体阻滞剂的研究COPERNICUS,“理想”的-受体阻滞剂,小结,20个以上随机对照试验 10000例心力衰竭患者 均为收缩功能障碍（LVEF45%)试验都是在应用ACE和利尿剂的基础上 荟萃分析：
14、单用ACE 死亡危险性下降24%-受体阻滞剂 死亡危险性下降36%+ACE,-受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点,所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA、级，LVEF40%,病情稳定 告知患者 不用于急性心衰 NYHA 级者，病情稳定，严密监护 应在ACE和利尿剂基础上,-受体阻滞剂的禁忌证,支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率60次/min）；二度及以上房室传导阻滞；有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,-受体阻滞剂的起始和维持,起始治疗前病情已稳定 从极小剂量开始，逐渐增加 初始剂量 靶剂量 美托洛尔 12.5mg/d 125mg/d 比索洛尔 1.25mg/d 10mg/d 卡维地洛 3.125
15、mg Bid 25mg Bid 达最大耐受量或目标剂量后长期维持,-受体阻滞剂应用时的监测,低血压 液体潴留和心力衰竭恶化 心动过缓和房室阻滞,洋地黄制剂,1997年发表的DIG试验,入选窦性心律患者6801例，平均LVEF28%对死亡率的影响是中性 正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物 长期治疗安全、耐受性良好,洋地黄在心衰中的应用要点,应与利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂联用 不主张早期应用（NYHAI级）常用剂量0.25mg/d 70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次,其它药物,醛固酮拮抗剂 RALES试验常规治疗基础上加用螺内酯1663例重度心衰患者总死亡
16、率降低27%，住院率降低36%耐受性良好,Ang受体阻滞剂,Val-HeFT试验 常规心力衰竭治疗基础上加用缬沙坦 入选5010例病死率、病残率联合危险性降低13.3%心力衰竭住院率下降27.5%,ARB在心力衰竭中的应用要点,有效，相当于ACEI 可用于不能耐受ACE者 可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化 对-受体阻滞剂有禁忌证时,可用ARB+ACE,钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点,不宜用于心力衰竭 只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFT）有临床试验显示长期用药的安全性，但不提高生存率,cAMP正性肌力药的静脉应用,不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药 适应证：心脏移
17、植前的终末期心衰心脏手术后的急性心力衰竭难治性心力衰竭 短期应用35天 多巴酚丁胺：25g kg-1 min-1;米力农：50g/kg,继以0.3750.75gkg-1min-1,二硝酸异山梨醇,二硝酸异山梨醇是第一种报告对于心衰长期治疗有帮助的血管扩张剂。硝酸盐治疗可以减少睡眠和运动时的呼吸困难症状，增加运动耐力。最近的证据提示硝酸盐能抑制异常的心肌和血管生长，因此可以减轻心室重构过程，改善症状。,肼苯哒嗪,肼苯哒嗪是一种动脉扩张剂，其对静脉张力和心脏充盈压的效应相对较小。联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐的理由是获得动脉和静脉同时扩张。除了直接的血管作用，理论上肼苯哒嗪可以干扰心衰进展的生化和分子机
18、制以及硝酸盐耐受的形成。关于在心衰中单用肼苯哒嗪的数据有限。,心力衰竭伴心律失常的治疗要点,无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常 持续性室性心动过速、心室颤动、血液动力学不稳定者，应予治疗 类抗心律失常药不宜用 胺碘酮不增加死亡率 去除引起心律失常的原因,室性心律失常和猝死的预防,关于倍它受体阻滞剂的临床实验已显示猝死率降低，全因死亡率降低，无论是心梗后患者还是其他原因的心衰患者。醛固酮拮抗剂在心梗后早期心衰和严重心衰患者中降低猝死率和总的死亡率。,对当前或以前有HF症状和LVEF减少，曾有心脏停博、室颤、血流动力学不稳的室性心动过速的患者，推荐使用ICD作为二级预防措施，可
19、以延长生存时间。对于MI后至少40天，LVE不高于30%，给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的心脏缺血患者，推荐把ICD作为主要的预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率。对于LVE不高于30%，给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的非缺血性心肌病患者，推荐把ICD作为二级预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率,对于LVEF不高于35%，窦性心律，尽管给予药物治疗NYHA分级III或不固定IV级患者和心脏不同步，QRS间期长于0.12秒的患者，除非有禁忌症，应接受再同步治疗。,不同心功能分级心衰竭患者的治疗,心力衰竭患者治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LEVF40%）,去除或缓解基本病因和诱因,判断液体潴留情况,有,无,利尿剂,ACE,-阻滞剂,地高辛,醛固酮拮抗剂,（）,（）,（）,（）,（?）,
