慢性肾功能衰竭.ppt

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1、慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure,铜仁市第二人民医院干部科 贾卫红,慢性肾衰竭（CRF）,概述 病因和发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后,概 述,定义 慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。进行性，不可逆性,病因和发病机制,病 因,原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性间质性肾病梗阻性肾病结石、肿瘤肾血管性疾病肾动脉高压、肾血管畸形先天性和遗传性肾病多囊肾,中国 欧 美 慢性肾小球疾病 糖尿病肾

2、病 高血压肾小动脉硬化 高血压 糖尿病肾病 肾小球疾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 多囊肾 其它 系统性红斑狼疮肾炎,病 因,一 肾功能进行性恶化的机制肾小球高滤过肾小球基底膜通透性改变血压增高脂质代谢紊乱肾小管间质损伤,发病机制,肾小球高滤过学说,系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多,肾单位破坏CRF加重,肾 小 球 硬 化,肾 小 球 内 高 血 压,由Brenner于八十年代初提出,“三高”学说,残余肾单位负荷增加高灌注、高跨膜压力、高滤过,肾单位损坏、肾小球硬化,足突融合、系膜细胞、基质增生,毛细血管压力增加、管壁增厚,内皮损伤、血小板聚集、血栓形成,肾小球基底膜通透性改变,

3、蛋白质沉积于系膜区，致系膜细胞过度负荷，系膜基质过度增生，肾小球硬化。肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，可引起上皮细胞肝素养因子释放受抑制，对系膜细胞增值的抑制作用减弱。蛋白进入肾小管形成管型，可发生梗阻，小管内压力增高，小管基膜破裂。小管内粘蛋白进入肾间质，启动炎症反应，导致细胞增值，促使肾单位功能受损。,肾小管间质损伤,肾小管高代谢耗氧量增加氧自由基Na+-H+和细胞内Ca2+流量肾小管、肾间质损伤,肾小管间质损伤,肾小管阻力增高，肾小球逐渐萎缩；血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，致肾小球硬化；肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如肿瘤坏死因子等可致肾小球硬化；肾脏的渗透梯度丧失，小管回吸收功

4、能下降，肾小管钠水增加，肾功能恶化。,脂质代谢紊乱,脂蛋白,系膜细胞,系膜细胞增殖基质增多,肾小球硬化,单核巨噬细胞,泡沫细胞,细胞因子炎症介质,发病机制,二 尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素营养与代谢失调矫枉失衡学说内分泌异常,蛋白质代谢产物：尿素、胍类尿素蓄积可导致：乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向；影响血小板聚集；抑制心肌功能；对肝脑代谢有毒性作用。胍类蓄积可导致：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍。,尿毒症毒素,细菌代谢产物：酚类、胺类和吲哚芳香族胺：可能与尿毒症脑病有关精脒、腐胺等小分子物质：厌食、恶心、呕吐、蛋白尿有关。,尿毒症毒素,中分子物质：高浓度正常代谢产物的蓄积 结构正常、

5、浓度增高的激素 细胞代谢紊乱产生的多肽 细胞或细菌裂解产物,尿毒症毒素,中分子物质毒性作用：尿毒症周围神经病变 脂质代谢紊乱 心血管病发症 肾性骨病,尿毒症毒素,其他：钒、铝和砷等 尿毒症骨病、精神病变等,营养代谢失调,蛋白质降解增加合成减少摄入量不足胃肠道功能障碍,营养不良,免疫球蛋白降低 并发感染,矫枉失衡学说,当肾单位GFR进行性减少以致体内代谢失衡，为矫正平衡失调，机体出现新的动态变化，但新的变化又导致了新的不平衡和机体损害，即“矫枉失衡”,内分泌异常,促红细胞生成素缺乏 贫血活性维生素D3和PTH 肾性骨病胰岛素抵抗 葡萄糖耐量降低,胃肠道血液系统心血管系统骨骼系统表现代谢酸中毒,神

6、经、肌肉系统呼吸系统感染皮肤表现内分泌代谢紊乱,临床表现,消化系统,机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。最早、最常见：食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。,心血管系统,CRF,肾血流量降低,肾素-血管紧张素、醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.高血压,水钠潴留,2.心力衰竭,4.动脉粥样硬化,3.心肌炎、心包炎,代谢产物排泄障碍,血液系统,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CRF,血液系统,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,血管脆性增加,

7、出血倾向,CRF,肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布。尿毒症性胸膜炎 转移性肺钙化,呼吸系统,发病机制 肺水肿 低蛋白血症 间质性肺炎 心力衰竭 肺毛细血管通透性增加,呼吸系统,神经、肌肉表现,外周神经感觉异常：“蚁行感”、“不安腿”或“烧灼足”综合征 尿毒症脑病注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷。终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。,神经、肌肉表现,发病机制 尿毒症毒素潴留 电解质和酸碱平衡紊乱 感染 体液渗透压改变 精神刺激,皮肤表现,皮肤瘙痒皮肤灰黄皮肤青铜色变尿素霜转移性钙

8、化,发病机制：高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。,病理类型：高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。混合性骨病：上述两种病理共存。,骨骼系统表现,骨骼系统表现,1、25(OH)2D3 钙磷代谢紊乱继发性甲旁亢,纤维性骨炎骨软化骨质疏松骨硬化,铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血,+,水、电解质紊乱,早期，水、电解质平衡尚能维持；中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠、失钾晚期，肾小球

9、滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾。,（1）甲状腺功能减退，体温减低苍白、（2）1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢肾性骨病（3）EPO生成减少 肾性贫血（4）下丘脑-垂体-调节紊乱 性功能减退，乳房发育 性功能障碍 不孕、月经异常,内分泌代谢紊乱,感 染,发病机制 免疫功能紊乱；白细胞功能障碍；细菌和病毒致病力相对增强；部位 呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。,肾小球滤率过下降，酸性代谢产物在体内潴留；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管分泌氢离子功能受损；肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。,代谢性酸中毒,水肿 由于肾脏水平衡的调节能力丧失。补充水分过多亦会

10、出现水潴留。严重时可有血压高、心衰、肺水肿、脑水肿。,水、电解质紊乱,水、电解质紊乱,失水：原因：继发感染、发热、呕吐、腹泻增加体液的丢失，未及时补液。临床表现：有效循环血容量不足，可进一步影响肾脏的灌注，加重肾功能损害。,水、电解质紊乱,钠潴留：原因：肾小管钠排泄受损。临床表现：血压增高、外周性水肿，严重可致肺水肿和充血性心力衰竭。高血压加重肾功能损害。,水、电解质紊乱,原因 肾小管功能受损，尿钠排泄增加，排钠 利尿剂的使用。临床表现：表情淡漠、体位性低血压等，可致肾灌 注减少，失钠性肾病和肾功能恶化。,低钠血症,高钾血症：原因：尿量减少致钾的排出减少，摄入含钾的食物、药物，高代谢分解、代谢

11、性酸中毒等使血清钾升高。临床表现：心律失常，严重可致心脏骤停。,水、电解质紊乱,低钾血症：原因：慢性肾衰竭患者应用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐和腹泻可发生低钾血症。,水、电解质紊乱,低钙血症：磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合致肠道钙的排出增多。维生素D代谢的改变：1羟化酶的缺乏导致1，25（OH）2D3的生成受限，肠道及肾脏钙的重吸收减少。PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用。,水、电解质紊乱,高钙血症 病因：甲状旁腺增生，甲状旁腺素分泌增多导致高钙血症。临床表现:骨痛和转移性钙化，累及心脏可猝死。,水、电解质紊乱,水、电解质紊乱,高磷血症：GFR 20

12、ml/min，磷的潴留超过机体的代谢能力，导致血磷升高。主要因素：饮食中磷的摄入 肠道磷的吸收 磷结合剂的使用 血PTH升高,高镁血症 病因：慢性肾衰竭患者常有轻度高镁血症。服用含镁制剂可出现高镁血症。临床表现：患者常无任何症状。当1.64mmol/L可出现嗜睡、食欲不振，当2.88mmol/L出现昏睡、血压下降。,水、电解质紊乱,铝蓄积病因：长期摄入含铝制剂和维持血液透析用水的铝含量过高。酸中毒条件下，铝制剂易吸收入血。临床表现：脑病，小细胞性贫血。沉积于骨、脑、肺、心等脏器。,水、电解质紊乱,临床表现化验检查辅助检查,诊 断,实验室和特殊检查,血常规 血红蛋白80g/L,呈正细胞、正色素性

13、贫血。白细胞数改变较少，酸中毒和感染时白细胞数可增高。血小板偏低或正常，但功能减退。,实验室和特殊检查,尿液检查：尿渗透压和尿比重降低；尿量减少或无尿；尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同；尿沉渣检查可有红细胞、白细胞、上皮细 胞和颗粒管型。,实验室和特殊检查,肾功能检查:肾功能不全代偿期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐正常氮质血症期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，无代谢性酸中毒；尿毒症期：肌酐清除率25ml/min，血尿素氮和肌酐明显升高,实验室和特殊检查,血生化检查:血浆蛋白降低，白蛋白降低明显，血钙偏低，血磷高。,实验室和特殊检查,诊断和鉴别诊断,诊断（1）病因诊断；（2）程度判断；

14、（3）急、慢性肾衰竭的判断；（4）是否有急性加重因素。,诊断和鉴别诊断,慢性肾功能衰竭分期,慢性肾衰竭恶化的可逆因素：肾前：感染、血容量不足、严重心律失常、心衰、血压波动、急性应激状态、高蛋白饮食等。肾性：肾毒性药物、造影剂肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症。,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断：慢性肾衰竭存在多系统损害，应与相应系统疾病鉴别。如恶心、呕吐，消化道出血与消化系统鉴别；贫血出血等要与血液系统鉴别；高血压、心衰与循环系统鉴别。,诊断和鉴别诊断,治 疗,原发疾病及加重因素的治疗,治 疗,非透析治疗,血液净化治疗,肾移植,现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和

15、临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首要措施，根据残存肾功能、代谢水平和营养状态，及时制定个体化和热量摄入方案。,营养治疗,营养治疗,1 保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d；2 低蛋白饮食(LPD)：摄入蛋白质，其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。慎用于：终末期肾衰竭，消化道症状明显者；有严重合并症，如心包炎和严重高血压等；大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不 能耐受者。,3 LPD加必需氨基酸（EAA)疗法 优点：可减轻氮质血症，减轻继发性甲旁亢，改善营养状况，减轻高滤过、肾小管高代谢及肾间质的异位钙化和脂质代谢紊乱。,营养治疗,4 LPD加-酮酸疗法优点：尿素

16、氮生成率及下降率更明显 蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善 可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH 不会导致肾小球滤过率升高 延缓慢性肾衰恶化优于EAA法,营养治疗,5 维生素 需补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生 素D等。,营养治疗,1 高血压靶目标：130/80-85mmHg（尿蛋白1g/d)降压药物选择原则：对肾脏毒副作用小 对左心室肥大有恢复或抑制作用 对肾功能恶化有延缓作用,心血管病发症的治疗,5,10,15,GFRml/min,80,60,40,20,Bp 165/110,Bp 135/85,ACEI,非ACEI,时间（年）,控制血压对肾损害进展速度的影响,0,高血压治疗:限制钠水

17、摄入；利尿剂；ACEI/ARB;钙通道阻滞剂,心血管病发症的治疗,ACEI,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),心血管系统:血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏:肾素 水钠潴留肾上腺素:醛固酮 儿茶酚胺脑:交感兴奋 ADH,血管紧张素原,乳糜酶、组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张t-PANO前列环素氧应切力,ACE,Tabibiazar R,2001,Valentino VA et al.Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.,主要扩张出球小动脉,肾小球,肾小球囊,

18、入球小动脉,出球小动脉,肾小球囊内压 白蛋白排出率,ACEI/ARB对肾小球出、入球小动脉的扩张,心血管病发症的治疗,ACEI/ARB应用注意事项：定期监测血肌酐和血钾变化；严重肾衰竭患者慎用；双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄,钙通道阻滞剂（CCB）作用特点：舒张血管作用强 防止左心室肥厚 降低组织代谢 减少钙盐沉积 抗氧化,心血管病发症的治疗,心血管病发症的治疗,钙通道阻滞剂副作用：下肢轻度浮肿或浮肿加重等。种类：短效：硝苯地平、尼群地平等；长效：氨氯地平、非洛地平等.*顽固性高血压需要多种降压药物联合应用。,心力衰竭 1 限制钠水摄入及大剂量利尿剂 2 血管扩张剂 3 洋地黄类强心剂 4 血液净

19、化疗法 5 纠正电解质紊乱和酸碱平衡 6 纠正贫血,心血管病发症的治疗,心包炎 加强透析；心包内注射糖皮质激素；部分心包切除。,心血管病发症的治疗,造血系统,1 重组人红细胞生成素（r-HuEPO）是目前纠正肾性贫血的最好方法。目标：Hct3035%，血红蛋白100120g/L。2 铁剂 3 叶酸,血压高：头痛；偶有癫痫发作。,EPO的主要副作用,肾性骨病,调节钙、磷的代谢 限制饮食中磷的摄入 磷结合剂的使用 补充钙剂补充1,25(OH)2D3甲状旁腺次全切除,纠正水电解质及酸碱失衡,水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析；高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降 钾，无效立即透析。酸中毒：补充碳酸

20、氢钠；严重及时血液透析,葡萄糖+胰岛素；碳酸氢钠；葡萄糖酸钙；降钾树脂；紧急透析。,高血钾处理原则,控制感染,原则：根据药敏试验选择有效、肾毒性最小的抗生素。,药物代谢排泄途径肌酐清除率透析,调整药物剂量,肠道清除疗法,口服吸附剂疗法：氧化淀粉，活性碳等甘露醇腹泻疗法中药腹泻疗法中药灌肠疗法,在西医基础上辨证论治，如大黄，其有延缓尿毒症发生的作用。,中医中药治疗,透析疗法,腹膜透析血液透析,血液透析,利用对流、渗透、弥散和吸附等原理，通过半透膜与透析液进行物质交换，清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等），以达到净化血液的目的。,血液透析,效率影响因素：透

21、析器的类型 透析时间和频度 血流量和透析液流量 跨膜压力差 溶质分子大小,血透示意图,利用腹腔毛细血管的血液与透析液进行物质交换，清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等），以达到净化血液的目的。是更合乎生理的有效肾替代疗法；,腹膜透析,简单、费用便宜不需全身肝素化循环动力学波动小对中分子物质和磷清除效佳对贫血神经病变改善优于血透,腹膜透析,腹透示意图,配型术后长期应用免疫抑制剂，肾上腺 皮质激素、环孢素A、硫唑嘌呤。并发症：排异反应、感染、血液系统 和心血管病发症。,肾移植,预 后,影响因素：早中期：病因是否去除，原发病是否得到控制，高血压治疗效果，饮食控制，营养状况等。晚期：透析治疗是否充分。其他：贫血、心血管疾病、感染等。,慢性肾衰竭预后,谢谢,