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1、慢性肾衰病人的护理查房,2016年7月 李莹,定义病因与发病机制临床表现慢性肾衰的分期临床表现,定义：简称慢性肾衰，指各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性发展引起GFR（肾小球滤过率）下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。,病因：常见病因有原发性和继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质性疾病、肾血管疾病、遗传性肾病等。发病机制尚未完全明了，主要有以下学说：肾小球高滤过学说 矫枉失衡学说 肾小管高代谢学说 其他,中国慢性肾衰竭分期,分期 肌酐清除率 血肌酐 临床症状（ml/min）（umol/L）（mg/dl）肾功能 50-80
2、 133-177 1.5-2.0 无症状代偿期肾功能 25-50 186-442 2.1-5.0 轻度贫血、乏力和夜尿增多失代偿期肾衰竭 10-25 451-707 5.1-7.9 贫血、消化道症状明显，夜尿期 增多，可有轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱尿毒症 707 8.0 明显贫血，恶心、呕吐，水、期 电解质、酸碱平衡紊乱，神经 系统症状,临床表现,水、电解质和酸碱平衡失调：出现水肿或脱水，高钾或低钾血症、代谢性酸中毒等。糖、脂肪、蛋白质代谢障碍：可表现为糖耐量减低、高胆固醇血症、蛋白质营养不良。各系统症状体征消化系统表现：食欲不振是最常见和最早期表现，还可表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻，晚期病
3、人呼出气体中有尿味。心血管系统表现高血压和左心室肥大：高血压主要由于水钠潴留引起心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因,c、心包炎：主要与尿毒症毒素、水电解质紊乱、感染、出血等因素有关。d、动脉粥样硬化：与高血压、脂质代谢紊乱、钙磷代谢紊乱引起血管钙化等因素有关。（3）呼吸系统表现：气促，若发生酸中毒，可表现为深而长的呼吸。（4）血液系统表现a、贫血：几乎所有病人均有轻至中度贫血。导致贫血的主要原因是由于肾脏促红细胞生成素生成减少所致，故称为肾性贫血，引起贫血的原因包括铁摄入不足、叶酸缺乏、营养不良、慢性失血和感染等。,b、出血倾向：表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多等，重者出现消化道出血、颅内出
4、血，与血小板功能障碍以及凝血因子减少等有关。（5）皮肤表现：皮肤瘙痒是慢性肾衰竭最常见症状之一。（6）肾性骨营养不良症：简称肾性骨病。（7）神经、肌肉系统表现。（8）内分泌失调（9）感染：感染是慢性肾衰竭主要死因之一。,病例,211病室 52床 梁亚斌，男，58岁，患者于2天前无明显诱因起病，出现发热不适，伴有轻微咳嗽，未在意，今日透析时监测体温达到38，感下肢乏力不适，门诊以“发热原因待查”收入我科。起病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大便减少，无尿，体力下降，体重无明显改变。既往有高血压病史12年，肾衰竭病史3年，行透析治疗。体格检查：T38.2，P75次/分，R20次/分，Bp140/80m
5、mHg辅检：尿素 8.7mmol/L（1.7-8.3）肌酐 389umol/L（44-106）胸片未示及明显异常初步诊断：1、急性支气管炎 2、慢性肾衰 尿毒症期治疗要点：入院后予以输血、抗感染、止咳化痰、改善循环、血液透析等对症治疗。,护理诊断,体温升高：与发热有关营养失调：低于机体需要量活动无耐力：与贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、瘙痒、机体抵抗力下降有关有感染的危险：与机体免疫功能低下、透析等有关有便秘的危险：与食欲不振、大便减少有关潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,护理目标,病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善维持机体水、电解质
6、、酸碱平衡水肿减轻或消退，瘙痒缓解，皮肤清洁、完整活动耐力增强住院期间未发生感染住院期间未发生便秘,护理措施,体温升高：指导患者家属保持皮肤清洁干燥，注意保 暖，遵医嘱可给予适量双氯芬酸钠塞肛。营养失调：（1）饮食护理：慢性肾衰竭病人应限制蛋白质的摄入，且饮食中50%以上的蛋白质为优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，尽量减少如花生、豆类及其制品的摄入。（2）改善病人食欲：适当增加活动量，加强口腔护理，提供整洁、舒适的进餐环境，少量多餐，烹调时可加用醋、番茄汁、柠檬汁等调料以增强食欲。3、活动无耐力：（1）评估活动的耐受情况以指导病人控制适当的活动量。,（2）休息与活动：慢性肾衰竭病人应卧床休息，避
7、免过度劳累。病情较重者应绝对卧床休息，能起床活动的病人，则应鼓励其适当活动，一旦有心慌、气喘等不适，应暂停活动，卧床休息。长期卧床病人应指导其进行适当的床上活动，以免发生静脉血栓或肌肉萎缩。4、有皮肤完整性受损的危险：指导其家属保持病人皮肤的清洁与干燥，保持床单位的干燥与整洁，对于长期卧床病人，应指导或帮助其更换卧位，防止局部皮肤长时间受压形成压疮。5、有感染的危险：预防感染。各项检查治疗严格无菌操作，避免不必要的侵入性治疗与检查。病室定期通风并消毒。加强生活护理，尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生。,6、有便秘的危险：指导患者多进食粗纤维饮食，多食蔬菜水果，保持排便通畅，可以适当按摩腹部，促进肠道
8、蠕动。7、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调：（1）休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担。下肢水肿者抬高下肢促进血液回流。（2）维持与检测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录24小时出入液体量。严格观察病人有无体液过多的表现，皮下有无水肿。（3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调。监测血清钾、钠、钙等电解质的变化，如高钾血症会出现脉律不齐，肌无力等。限制钠盐，密切观察有无低钙血症的征象，如手指麻木、易激惹、抽搐等。,健康指导,疾病预防指导 早期发现和积极治疗各种导致肾损害的疾病，如高血压、糖尿病等。疾病知识指导 向病人及家属讲解慢性肾衰竭的基本知识，使其理解本病虽然预后较差，但只要坚持积极治疗，消除或避免加重病情的各种因素，可以延缓病情进展，提高生存质量。饮食指导 指导病人严格遵从慢性肾衰竭的饮食原则，强调合理饮食对治疗本病的重要性。病情监测指导 指导病人准确记录每天的尿量和体重，自我监测血压的方法，监测体温变化，定期复查血常规、肾功能、血清电解质等。如有不适及时就医。治疗指导 遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物，不要自行用药。,
