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1、2023/9/10,1,执业药师在参与药物治疗监护上的思维点,THOUGHT ON DRUG THERAPEUTIC CARE OF CLINICAL LICENSED PHARMACIST 北京大学第四临床医学院-北京积水潭医院中国合理用药监测网张石革 2008年11月1日-海口,2023/9/10,2,执业药师在参与药物治疗监护上的思维点,汇报提纲:1药学服务的概述2常见病的治疗思维3几类重点疾病的选药与服用适宜时间 4饮水与服药,2023/9/10,3,药师在感冒治疗上的思维,(3)暑湿型：多因受暑湿引起头晕、烦闷、口渴、呕吐或腹泻，可伴发热、恶寒、头痛或全身痛、不思饮食、舌苔白腻。宜清
2、热祛暑，祛湿除瘟、清气分热，芳香化浊，如藿香正气丸、六合定中丸、十滴水软胶囊或外敷清凉油、薄荷锭。(4)气虚型：多因气虚引起的疲乏、头晕、烦闷、口渴、呕吐或腹泻、发热、恶寒、头痛，宜用扶正解表剂。如参苏感冒片、玉屏风散、参苏宣肺丸等。,2023/9/10,4,药师在感冒治疗上的思维,表.常用抗感冒药的慎用、禁忌证提示药品名称 解热镇痛药 缓解鼻塞药 抗过敏药 中枢兴奋药 抗病毒药 镇咳药 镇静药 阿司匹林 对乙酰氨基酚 伪麻黄碱 氯苯那敏 特非那丁 苯海拉明 咖啡因 金刚烷胺 右美沙芬 牛黄 苯巴比妥胃消化性溃疡 出血倾向者 高血压者 鼻息肉 哮喘者 血管神经水肿 呼吸衰竭 甲状腺功能亢进 青
3、光眼 尿梗阻 癫痫 前列腺增生 精神病史者 心功能不全 肝功能不全 肾功能不全 老年人 小儿 妊娠哺乳妇女 过敏者 驾驶、精密及高空作业,2023/9/10,5,药师在高血压治疗上的思维,高血压(Hypertesion)是一个渐进性、由复杂和相互关联的病因学所引起的心血管症状，是心血管病中最常见的疾患。高血压在直观上表现血压升高，但实际而深层损害却落在靶器官上，涉及心、脑、肝、肾、眼等，导致重病、致残、致死。由于许多人无症状或症状不明显，因此，被称为“无形杀手”。据我国2005年普查，全国已知患病人数达1亿8千万例，也就是说在成人中每7个人就有1个高血压患者。,2023/9/10,6,药师在高
4、血压治疗上的思维,.高血压的特点：老年高血压患病率50%左右年龄越大发病率越高女性男性半数以上为收缩压升高外周阻力增加血压波动大。多伴有心、肾、脑等器官不同程度损害治疗后果较差,年死亡人数1200万人,2023/9/10,7,药师在高血压治疗上的思维,高血压的治疗与合理应用抗高血压药应遵循中国高血压防治指南(2005年版)，已非单纯追求降压效果，除了平稳降压、降低血药浓度峰/谷比值、提高平滑指数、降低血压晨峰、安全度过心血管事件的高发时段、恢复血压的正常和勺型血压外，选择适宜的服药时间，达到个体和优化治疗，规避避禁忌证，预防对靶器官(心、脑、肝、肾、眼)的损伤则更为重要！,2023/9/10,
5、8,药师在高血压治疗上的思维,高血压患者的血压控制和药物治疗决策不仅依据其血压水平，还要考虑以下方面，药师要善于思维：危险因素与高血压分层；靶器官损害；并存的心、脑血管病、肾病、糖尿病等；重视非药物治疗；选药与高血压类型的服药时间；注意抗高血压药的禁忌证与对性功能影响。,2023/9/10,9,药师在高血压治疗上的思维,.高血压的治疗原则(1)平稳降压 为有效地防止高血压对靶器官损害，要求每日24小时内把血压稳定于目标范围内，提高平滑指数，防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、出血性脑卒中或心脏病发作。使用一日1次给药而有持续24小时长效药物。使降压谷/峰比值50%，同时增加患者对治疗
6、的依从性。,2023/9/10,10,药师在高血压治疗上的思维,平稳、有效降压治疗能使发病率：脑卒中下降 35%45%心肌梗死下降 20%25%心力衰竭下降 50%以上,2023/9/10,11,药师在高血压治疗上的思维,（2）联合用药 为增加降压效果或减少不良反应，应用低剂量单药疗效不满意的可采用两种或多种降压药联合治疗。事实上，2级以上高血压为达标血压常需联合治疗。降压的益处是通过长期控制血压达到的，所以高血压者需长期降压治疗(终身治疗)，尤其是高危和极高危者，在确立有效治疗方案并在血压控制后仍继续治疗，不要随意停药或频繁改变方案，这是治疗是否有成效的关键！,2023/9/10,12,药师
7、在高血压治疗上的思维,2023/9/10,13,药师在高血压治疗上的思维,抗高血压药有益的组合：(1)利尿剂+受体阻断剂(-B)(2)利尿剂+ACEI+ARB（作用协同；利尿剂可激活神经激素，ACEI可拮抗神经激素活性；并减轻利尿剂所致的高尿酸血、低血钾症）金三角组合(3)钙通道阻滞剂(CCB)+-B(4)CCB+ACEI或ARB(CCB扩张小动脉，ACEI扩张小静脉；CCB致水肿+ACEI消除水肿)金三角组合(5)ACEI+ARB(6)CCB+利尿剂(7)受体阻滞剂(-B)+-B,2023/9/10,14,药师在高血压治疗上的思维,2023/9/10,15,药师在高血压治疗上的思维,3.对高
8、血压各种合并症的选药(1)预防脑卒中：血压控制不佳常出现脑出血(脑实质、蛛网膜下腔)，多见于5080岁中老年人，常在清醒和活动时发病。预防脑卒中，ARB优于-RB，CCB优于利尿剂，如缬沙坦、坎地沙坦、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+赖诺普利、吲哒帕胺+培哚普利、缬沙坦+氢氯噻嗪。ARB可降低脑卒中的发生率；CCB作用强而平稳,可 保护脑、肝、肾功能，尼莫地平还可促进脑血流，预防暂时阻断脑循环后脑缺血性损害和促进神经症状恢复，减少或防止细胞的死亡，长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。,2023/9/10,16,药师在高血压治疗上的思维,(2)高血压合并心衰：症状较轻者选用ACEI(有干咳者以ARB替
9、代)和-RB。ACEI既缓解心衰症状，改善血流动力学变化及左室功能，有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，缩小心肌厚度，降低死亡和再住院率，同时又提高患者的运动耐力和生活质量。一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上应考虑加用-RB。除非有其他适应证(心房颤动伴快速心室率)，否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。对心血管事件ABC三级预防:阿司匹林+-RB+ACEI收缩压控制在160mmHg以下可用阿司匹林。,2023/9/10,17,药师在高血压治疗上的思维,症状较重者将ACEI(卡托、赖诺普利)、-B(美托、普萘、拉贝洛尔)、ARB(氯沙坦钾、缬沙坦、坎地沙坦酯)和醛固酮受体阻断剂(螺内酯)与袢
10、利尿剂(呋塞米)合用。当发生收缩功能不全时，患者可渐出现左心衰竭，后甚至出现全心衰竭。除降压外，利尿剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药虽也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。如无禁忌证，应积极使用ACEI和-B。在不能耐受ACEI的咳嗽者中可换用ARB。,2023/9/10,18,药师在高血压治疗上的思维,(3)高血压合并左心室肥厚：ARB优于-RB，可延缓颈动脉粥样硬化，逆转左心肥厚，并保护肾脏；CCB优于利尿剂和-RB。CCB可降低血管内膜脂质沉积，逆转由AT1介导的心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚，延缓左室心肌肥大，降低心衰的发病和病死率。对血栓高危者在控制收缩压在150mmH
11、g下，并用阿司匹林，具对抗血小板聚集的作用，可防止血栓形成，小剂量(75300mg/d)可预防暂时性脑缺血、心梗、血栓。国外大量研究表明，在控制血压时并用阿司匹林，可使急性心梗的发生率降低36。,2023/9/10,19,药师在高血压治疗上的思维,(4)高血压合并心绞痛：尤其是劳力型心绞痛者首选-B(普萘、美托、比索洛尔、卡维地洛等)，其降低心率和血压而降低心肌耗氧，减轻心肌缺血，改善预后；稳定型心绞痛者可选服长效CCB或ACEI，硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平，均有降压及缓解心绞痛的作用，预防心梗，延缓和阻止心血管事件。所有无禁忌证的心绞痛者应口服阿司匹林75150mg/d，对阿司匹林
12、有禁忌证者可服氯吡格雷75mg/d。,2023/9/10,20,药师在高血压治疗上的思维,(5)高血压合并冠心病：首选-B，次选ACEI，-B既可降低心率、血压，减少心肌收缩力，同时降低心肌耗氧量，对抗心律失常。可用药品有阿替洛尔、美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛，但对有哮喘、慢性阻塞性肺疾病者禁用。,2023/9/10,21,药师在高血压治疗上的思维,(6)高血压合并高脂血症：首选-B，次选-B，-B中的美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率，-B的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血压、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。此外，对老年人收缩和舒张压均较高者或脉压差大者应选
13、用CCB；对新诊断的轻、中度高血压者，初始治疗宜选利尿剂或-B。,2023/9/10,22,药师在高血压治疗上的思维,(7)高血压合并糖尿病:为避免糖尿病对肾、心血管的损害，首选ACEI或ARB，ACEI对1型糖尿病者防止肾损害有益,其中卡托、福辛普利兼具防治糖尿病、高血压肾病，减少尿蛋白，延缓糖尿病肾和微血管病变，延缓肾功衰竭。利尿剂、-B、CCB可作为二级药或联合用药。利尿剂和-B宜小剂量使用，氢氯噻嗪日剂量不超过12.525mg，以避免对血脂和血糖的不利影响；对反复低血糖发作的1型糖尿者慎用-B，以免其掩盖低血糖症状。,2023/9/10,23,药师在高血压治疗上的思维,(8)高血压合并
14、慢性肾病 肾病(包括糖尿病肾病）应严格控制血压(1g/d时，血压目标应2mg/dl时，推荐用袢利尿剂(呋塞米、依地尼酸)。应渐增用药品种和剂量，避免使血压过急地下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。,2023/9/10,24,药师在高血压治疗上的思维,(9)中成药的选用 传统医学对原发高血压的辨证分型有多种方式，常用的是以脏腑、八纲、病因、病机、病名相互结合的分型。较为统一的观点是，病之本为阴阳失调，病之标为内生之风、痰、瘀血。临床上分为肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚及阴阳两虚型4个证型和内风、血瘀、痰阻3个兼证。肝阳上亢型：症见头痛头涨、眩晕耳鸣、面色红赤、口苦心烦、舌红、脉弦有力。宜平
15、肝潜阳，清火熄风。可选用复方羚羊角降压片、牛黄降压丸、清肝降压胶囊等。,2023/9/10,25,药师在高血压治疗上的思维,阴虚阳亢型：除具有一般阳亢症状外，尚有心悸、怔忡、失眠健忘、颈硬，脉弦细而数，舌苔黄，舌质绛红。治宜滋肾养肝，可选愈风宁心胶囊、降压养血冲剂、杜仲降压片等滋阴平肝潜阳。肝肾阴虚型：表现为头晕目眩、腰酸腿软、五心烦热、失眠耳鸣，舌质干红少苔或无苔，脉弦细。治疗宜以滋肾养肝为主，可选复方首乌地黄九、杞菊地黄丸。阴阳两虚型：表现为四肢不温伴乏力、腰酸、头痛耳鸣、心悸，舌淡苔白，脉弦细。治宜育阴助阳为主，若偏于阳虚者，则选用右归丸加减；若偏阴虚者，则选用左归丸加减。中成药可选用金
16、匮肾气丸等温补肾阳。,2023/9/10,26,药师在高血压治疗上的思维,4.抗高血压药的服用时间 类似于晨僵、晨嘶、抑郁晨重，人体血压由于儿茶酚胺、肾上腺素、肾素、醛固酮、血管紧张素水平也具有节律性，这些活性物质在清晨明显增高是致血压升高(晨峰)的主要原因。一般人从清晨开始收缩压迅速升高2050mmHg，舒张压升高1015mmHg，在中午10时达峰，而晚上则开始降低，于睡眠时降至低谷，血压由日间的峰值降低10%20%，称为勺型高血压。或有些患者血压在上、下午各出现一次高峰(双峰一谷)。而少部分人血压于夜间降低小于10%或大于日间血压20%，血压曲线呈非勺型曲线，称为非勺型高血压。,2023/
17、9/10,27,药师在高血压治疗上的思维,2023/9/10,28,药师在高血压治疗上的思维,清晨血压过高易致心梗、心肌缺血、心脏猝死、出血性脑卒中、左室肥大等心血管事件的发生1，而夜间血压不高(在日间的峰值基线上降低大于20%)和血液灌注不足，则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中；而夜间血压下降不足(在日间的峰数值基线上降低小于10%)或血压升高者，将增加左心肥厚和心血管事件的发生，实际上非勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者2、3。1 Journal of Hypertension,2005，23(Suppl1):3539 2 Clin Exp Hypertense,2004，26(
18、2):1771893 Tex Hert Inst J,2005，32(1):2834,2023/9/10,29,药师在高血压治疗上的思维,为有效、平稳控制血压，一日仅服1次的长效降压药如氨氯地平、依那普利、拉西地平、缬沙坦、索他洛尔、复方降压平等，以晨7时左右为最佳服用时间，如每日服用2次，则以晨7时和下午36时为好，一般勺型高血压者应用抗高血压药不宜在睡前或夜间服用。,2023/9/10,30,药师在高血压治疗上的思维,对非勺型血压者，却应于晚间睡前服药，研究结果显示：可选用的药品大多为具有长效的抗高血压药，如培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地尔硫卓缓释剂、洛沙坦、
19、缬沙坦等，这样可使药物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或相遇，达到理想的降压效果。研究显示：晚间服用培哚普利与清晨服用比较，晚间服用则能更好的降低血压。,2023/9/10,31,药师在高血压治疗上的思维,一项研究，对90例高血压者服用缬沙坦80mg/d，观察不同时间服用对的降压作用及对血压昼夜节律的影响。结果显示：晚间和晨起服用的对昼夜平均血压的作用相似，但睡前服用组的昼夜血压比值显著增高，较晨起服用组增高6%，并使73%的非勺型高血压者转变为勺型血压，因此对非勺型高血压者来说，晚间服用血管紧张素受体拮抗剂，将获得更好的结果66.Hypertension,2003，42(3):283290,
20、2023/9/10,32,药师在高血压治疗上的思维,2023/9/10,33,药师在高血压治疗上的思维,5.重视非药物治疗 非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于身心健康的行为习惯，达到减少高血压及其他心血管病发病危险，包括：控制体重；合理膳食，减少钠盐、脂肪摄入、注意补钾和钙等；增强体育活动；减轻精神压力，保持平衡心理；戒烟、限酒等。根据中国高血压防治指南（2005年修订版）建议：,2023/9/10,34,药师在高血压治疗上的思维,表 防治高血压的非药物措施措施 目标 收缩压下降范围 减重 减少热量，增加运动，BMI保持20-24kg/m2 5-20mmHg/减重10kg 限盐 北方首
21、降8g/d，后再降至6g/d；南方控制在6g/d以下 2-8mmHg 减少膳食脂肪 总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食 保持适当体力活动 每周运动3-5次，每次持续20-60分钟 4-9mmHg 保持乐观心态 戒烟、限酒 男性每日饮酒量不超过25克；女性减半，、2-4mmHg+,2023/9/10,35,药师在高血压治疗上的思维,6.老年人如何选用降压药？(1)早发现、早治疗。首先采用非药物治疗，继而药物控制，对降压药初始用量宜小。(2)
22、并用两种或两种以上药品。如利尿剂对老年单纯收缩期高血压(高压)疗效显著，可降低心、脑血管病的死亡率。对老人而言，选用ACEI和CCB，不仅降压，且可对抗动脉壁肌层增厚和内皮增生，有助修复心、脑、肾损害。,2023/9/10,36,药师在高血压治疗上的思维,(3)对老年人收缩压较高或伴浮肿者，应选利尿剂或吲达帕胺；对老年人舒张压较高者或心率偏快者，应选-B；老年人收缩压和舒张压均较高或脉压差较大者，应选CCB；对伴心肌肥厚、心衰、高血压肾病者应选用ACEI；对老年人伴糖尿病、高脂血症，应选-B，此类药不会引起血脂增高，且控制老年前列腺肥大。(4)老年人不宜服用强利尿剂、神经结阻断剂、甲基多巴、可
23、乐定、利血平，以预防抑郁，(5)降压时注意血糖、血脂的改变，更重要的是保护心、脑、肝、肾、眼。,2023/9/10,37,药师在高血压治疗上的思维,7.哪些药可引起血压升高？(1)非甾体抗炎药：长期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康(炎痛喜康)、美洛昔康、氯诺昔康等，可引起水钠滞留、血容量增加、血压升高或高血压危象。目前认为肾素-血管紧张素-醛固酮系统是体内升压系统，而激肽-前列腺系统是体内降压系统，两者相互制约，共同调节机体的血压平衡。当长期大量应用非甾体消炎类药致使前列腺素合成受阻时，人体血压平衡便会失调，引起血压升高。,2023/9/10,38,药师在高血压治疗上的思维,(2)肾上腺皮
24、质激素：长期大量使用泼尼松、地塞米松等，可使血压升高，甚至导致高血压危象。这主要是由于糖皮质激素类药可引起水、钠、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，水钠潴留使肾素-血管紧张素-醛固酮系统的升压效应增强，使血管平滑肌对缩血管物质的敏感性提高促使血压增高。,2023/9/10,39,药师在高血压治疗上的思维,(3)避孕药：长期服用避孕药使血压呈不同程度的升高。其主要成分雌激素可提高交感神经系统的兴奋性，增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性。长期大剂量使用时能升高血清甘油三脂和磷脂，引起水钠潴留，促使外周阻力增大，血压升高。(4)人促红素：部分患者使用后出现血压升高，与红细胞生长过快、血黏度增加，末梢循环阻
25、力增大有关。,2023/9/10,40,药师在高血压治疗上的思维,(5)减肥药：西布曲明(曲美)服后可抑制去甲肾上腺素、多巴胺的再摄取而增强饱食感，但游离的去甲肾上腺素等可刺激血管收缩而升高血压，对有高血压病史者慎用，对血压控制不好的高血压者禁用。(6)减轻鼻充血剂：盐酸麻黄素、伪麻黄硷、萘甲唑啉(鼻眼净)、羟甲唑啉(滴通)、赛洛唑啉(诺通)，可促使鼻黏膜血管收缩，缓解鼻塞，但在滴鼻时过量，易发生心动过速、血压升高。,2023/9/10,41,药师在高血压治疗上的思维,(7)抗感冒药：感冒药(丽珠感乐、联邦伤风素、新康泰克、服克、银得菲、代尔卡、诺诺感冒片等)含有盐酸伪麻黄碱，为血管收缩剂，可
26、引起血压升高。(8)免疫抑制剂：环孢素、左旋咪唑等可致血压短暂升高。发生机制主要与水钠潴留、交感神经的兴奋性增强有关。长期服用甘草制剂也会出现轻度血压升高。(9)抗生素：红霉素、利福平、异烟肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮等虽不直接引起血压升高，但可抑制单胺氧化酶的活性，若与香蕉、牛肝、柑橘、菠萝、腊肉、红葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺难以水解和灭活，蓄积以致刺激血管，使血压升高。,2023/9/10,42,药师在高血压治疗上的思维,.哪些药可影响性功能？常用的抗高血压药如氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼曲嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、哌唑嗪、硝苯地平、肼曲嗪、胍乙啶、罗布麻可使患者
27、性欲减退并发生阳痿；胍乙啶可抑制射精；甲基多巴长期服用可致男性乳房增大；利血平在停药后仍可出现阳痿、性欲减退。服用可乐定或甲基多巴常引起性欲减退，女性1日剂量大于1000mg时，有1015妇女出现性欲减退，当大于1500mg时，有25妇女出现。,2023/9/10,43,药师在高血压治疗上的思维,一项调研显示：国内对94例男性和28例女性问卷结果：男性服用抗高血压药前有性功能障碍者28例，占29.8%;男性服用抗高血压药前无性功能障碍者66例，占71.2%;男性服用抗高血压药后有性功能障碍者35例，占53.0%;女性服用抗高血压药前有性功能障碍者4例，占14.3%;女性服用抗高血压药前无性功能
28、障碍者24例，占85.7%;女性服用抗高血压药后有性功能障碍者16例，占66.7%;总计服用抗高血压药前无性功能障碍者56.7%出现障碍。中国全科医学杂志，2008，9(10):57.,2023/9/10,44,药师在高血压治疗上的思维,表.常用抗高血压药的慎用、禁忌证药品名称 利尿剂 受体 受体 钙通道 非二氢吡啶类 血管紧张素 血管紧张素 噻嗪类 袢利尿剂 醛固酮受体阻断剂 阻断剂 阻断剂 阻滞制 钙通道阻滞剂 转换酶抑制剂 受体阻断剂痛风 咳嗽 哮喘 糖尿病 酸中毒 严重心动过缓 房室传导阻滞 体位性低血压 充血性左心衰竭 周围循环障碍 高尿酸血症 慢性阻塞性肺疾病 预激综合征伴房颤 牙
29、龈增生和出血 低血钾 高血钾 低钠血症 水肿 踝、下肢和外周水肿,2023/9/10,45,药师在高血压治疗上的思维,表.常用抗高血压药的慎用、禁忌证 药品名称 利尿剂 受体 受体 钙通道 非二氢吡啶类 血管紧张素 血管紧张素 噻嗪类 袢利尿剂 醛固酮受体阻断剂 阻断剂 阻断剂 阻滞制 钙通道阻滞剂 转换酶抑制剂 受体阻断剂体重增加 无尿 主动脉狭窄 双肾动脉狭窄 妊娠期妇女 心功能不全 肝功能不全 肾功能不全 妊娠哺乳妇女 过敏者 驾驶、精密及高空作业 男性性功能低下 女性性功能低下,2023/9/10,46,药师在痛风治疗上的思维,代谢综合征是一新概念，如具备下列3或4个指标者便可冠名：(
30、1)高体重和肥胖：体重指数(BMI)大于25(kg/m2)。(2)高血糖:空腹血糖6.1mmol/(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/(140mg/dl)或已确诊为2型糖尿病者。(3)高血压:收缩/舒张压140/90mmHg或已确诊高血压者。(4)高血脂:空腹血三酰甘油酯1.7mmol(150mg/dl)；男性空腹血高密度脂蛋白0.9mmol(35mg/dl)、女性空腹血高密度脂蛋白1.0mmol(39mg/dl)或血液黏度高于正常者。(5)高尿酸:男性0.44mmol(8mg/dl)、女性0.32mmol(6mg/dl)或诊断为痛风者。,2023/9/10,47,药师在痛风治
31、疗上的思维,痛风(Gouty)是一种体内代谢物嘌呤代谢异常，导致骨骼、肾脏、血管的损伤。表现为持续的血尿酸水平升高，过多的尿酸钠盐结晶在关节、软骨、滑膜、肌腱、肾及结缔组织等处沉积，形成尿酸盐结晶或痛风结石，从而出现发作性的单关节或多关节的红、肿、痛、热及功能障碍的急性关节炎、肾绞痛、血尿、肾功能损害等症状。痛风在欧美、日本等国的发病率较高，近年来，我国的发病率也在持续增加。发病年龄多在50岁以上，据统计，痛风患者中50岁以上的比例为63。在老年人痛风中，女性的发病率高于男性，女性60岁前的发病率仅为7，60岁后提至29。,2023/9/10,48,药师在痛风治疗上的思维,2023/9/10,
32、49,药师在痛风治疗上的思维,1.尿酸由何处而来?体内的嘌呤有3个途径：(1)合成途径：自然界以嘌呤碱的形式存在。含于DNA和RNA中，DNA和RNA中所含的嘌呤碱主要为腺嘌呤和鸟嘌呤，它们氧化后成为次黄嘌呤和黄嘌呤，再进一步氧化成尿酸。(2回收途径：核苷酸分解产生的嘌呤碱可以重新回收利用。(3)饮食途径：摄入含高嘌呤食物(动物内脏、脑、蛤、蚝、蚌、沙丁鱼、鱼卵等,饮用啤酒、白酒)。,2023/9/10,50,药师在痛风治疗上的思维,2023/9/10,51,药师在痛风治疗上的思维,在正常生理情况下，嘌呤合成与分解处于相对平衡状态，尿酸的生成与排泄也较恒定。正常人血浆中尿酸含量约0.120.3
33、6mmol/L(26mg/dl)。男性平均为0.27mmol/L(4.5mg/dl)；女性平均为0.21mmol/L(3.5mg/dl)左右。当体内核酸大量分解(白血病、恶性肿瘤等)或食入高嘌呤食物时，血中尿酸水平升高，当超过0.48mmol/L(8mg/dl)时，尿酸钠盐将过饱合而形成结晶体，沉积于关节、软组织、软骨及肾等处，而导致关节炎、尿路结石及肾疾患，称为痛风。,2023/9/10,52,药师在痛风治疗上的思维,2023/9/10,53,药师在痛风治疗上的思维,2023/9/10,54,药师在痛风治疗上的思维,2023/9/10,55,药师在痛风治疗上的思维,2.高尿酸血症(Hyper
34、uricimia)与痛风区别 高尿酸血症是指370C时血清尿酸含量 男性超过416mol/L(7.0mg/dl)女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。上述浓度为尿酸在血液的饱和浓度，超过时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。无症状高尿酸血症痛风病痛风发病的先决条件是高尿酸血症约有5%12%的高尿酸血症者最终发展为痛风!,2023/9/10,56,药师在痛风治疗上的思维-痛风的高危因素,饮食习惯：酗酒、高嘌呤饮食等遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者共患疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肥胖症药物诱发：噻嗪类利尿剂（增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌）、
35、维生素B1、胰岛素、青霉素、环孢素、阿司匹林（剂量相关效应）等创伤与手术：外伤、手术等,2023/9/10,57,药师在痛风治疗上的思维,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,刺激血管壁,痛风性关节炎,痛风性肾病尿酸结石,动脉粥样硬化,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病高血压,诱发或加重糖尿病,2023/9/10,58,药师在痛风治疗上的思维-痛风的主要症状特点,(1)尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官(中枢神经系统除外），任何组织都有尿酸盐存在。(2)发病急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节多见。(3)数日可自行缓解,但反复发作，间期正常反复发作逐渐影响多个关
36、节。(4)大关节受累时可有关节积液。(5)最终造成关节畸形。,2023/9/10,59,药师在痛风治疗上的思维,2023/9/10,60,药师在痛风治疗上的思维,2023/9/10,61,药师在痛风治疗上的思维,2023/9/10,62,药师在痛风治疗上的思维痛风石创面结晶不易愈合,2023/9/10,63,X片显示：关节软骨边缘破坏-骨质凿蚀样缺损-骨髓内痛风石沉积,2023/9/10,64,X片显示：关节软骨边缘破坏-骨质凿蚀样缺损-骨髓内痛风石沉积,2023/9/10,65,药师在痛风治疗上的思维,(1)急性痛风性关节炎发作1次以上(2)在1天内炎症进展为高峰(3)单关节炎发作；(4)整
37、个关节呈红色(5)第一跖指关节疼痛或肿胀(6)单侧第1跖关节炎(7)单侧跗骨关节炎发作(8)痛风石；(9)高尿酸血症(10)X线片显示非对称性的关节肿胀(11)X线片皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀(12)发作时关节液生物学培养为阴性 须满足至少6条或以上标准,2023/9/10,66,药师在痛风治疗上的思维,3.首选非药物治疗(1)低嘌呤饮食：嘌呤限制在100150mg/d以下。保持理想体重，限制饮食或减轻体重均可改善病情。(2)忌酒：乙醇可致体内乳酸和酮体聚集，从而抑制尿酸排泄，乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化，使尿酸合成增加，血尿酸明显升高，诱发急性痛风性关节炎，血尿酸值与酒精摄入量呈正比，日酒精
38、摄入量每增加10g，痛风的RR增加1.17倍。啤酒具有最显著相关性，每日饮2杯以上啤酒，RR为2.51。研究显示：葡萄酒与高尿酸无明显相关性！(3)多饮水：保持每日尿量在20003000ml。为防止夜间尿液浓缩，在睡前饮水或半夜适当饮水为宜。(4)增加碱性食物摄取(碳酸氢钠3g)，维持尿液pH6.5 6.9,2023/9/10,67,药师在痛风治疗上的思维100克食物中嘌呤含量,2023/9/10,68,药师在痛风治疗上的思维,4.知晓痛风的分期(1)急性期:尿酸钠微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作
39、 疼痛剧烈、炎症、功能受限。发作间歇至少有12周的完全缓解期。(2)间歇期：反复发作，未治疗或治疗不彻底者，可表现为多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风石。仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作次数。,2023/9/10,69,药师在痛风治疗上的思维,5.区分急性期和间歇期选药(1)急性期尽快控制关节炎症反应:首选非甾体抗炎镇痛药;次选秋水仙碱、肾上腺皮质激素(关节腔内注射或秋水仙碱无效时)秋水仙碱0.5mg/h或1.0mg/2h，或者第1小时为1mg，以后每小时分别为0.5mg，至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹痛、
40、腹泻等胃肠道不良反应时停用，最大量6mg/d。仅75%的患者在1218h见效，50%80%的患者有不良反应(皮疹、贫血、肝肾、抽搐、肌无力）(2)禁用抑制尿酸生成药：抑制尿酸生成药(别嘌醇)不仅无抗炎镇痛作用，且会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应!,2023/9/10,70,药师在痛风治疗上的思维BSR&BHPR痛风急性期治疗指南,(1)受累关节应减少活动，立即给予非甾体抗炎镇痛药，持续 12周。(2)如无禁忌证，选择最大剂量的快效NSAID(对乙酰氨基酚、吲哚美辛)，可迅速控制多数患者急性发作，效果不亚于秋水仙碱。一般在用药后4h内生效，初始剂量一次2
41、550mg，每隔8h给予1次。(3)如有消化性溃疡、出血或手术的危险因素者，应按照NSAID应用指南加用胃黏膜保护剂(米索前列醇200g,一日4次)。(4)秋水仙碱是一种有效的替代药，但起效慢于NSAID。为减少不良反应，其用量为0.5mg，一日12次。Kelsey M,et al.Rheumatology 2007;46:1372-1374.,2023/9/10,71,药师在痛风治疗上的思维BSR&BHPR痛风急性期治疗指南,(5)急性痛风发作时不应服用别嘌醇，但已应用的患者在急性发作时应继续应用。(6)关节腔内注射糖皮质激素对单关节急性痛风效果明显。糖皮质激素口服、肌内或静注对不能耐受NS
42、AID和其他治疗效果不佳者有明显疗效。(7)如正服用利尿药以控制高血压时，应考虑换用其他抗高血压药。心功能衰竭的患者，应选用利尿剂。,2023/9/10,72,药师在痛风治疗上的思维,表6.痛风间歇期的选药种类 适应证 安全性促尿酸排出药 苯溴马隆 肾功正常或轻度受损 较好 丙磺舒 尿尿酸少600mg/24h，无肾石抑制尿酸合成药 别嘌醇 尿尿酸1000mg/24h 肾功受损、泌尿系结石史 排尿酸药无效 有严重事件报告,2023/9/10,73,药师在痛风治疗上的思维,别嘌醇与次黄嘌呤结构类似，只是分子中N8与C2互换位置，故可抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤和黄嘌呤不能转换为尿酸，抑制尿酸的生成
43、。同时，别嘌呤在体内经代谢转变，与1-焦磷酸-5-磷酸核糖(PRPP)生成别嘌呤核苷酸，PRPP是尿酸合成的限速酶，不仅消耗PRPP，使其含量下降，而且还能反馈抑制PRPP，阻断嘌呤核苷酸的从头合成途径。,2023/9/10,74,药师在痛风治疗上的思维BSR&BHPR痛风缓解期治疗指南,(1)血尿酸水平应维持在300mmol/L(5.5mg/dl)以下。(2)如1年之内第2次发作或进一步发作，应给与简单的抑制尿酸合成药别嘌醇。(3)痛风结节、伴有肾功不全的痛风石及需要利尿剂继续治疗者应给予抑制尿酸合成药治疗。(4)在炎症控制后12周开始抑制尿酸合成药治疗。(5)别嘌醇在单纯痛风的长期治疗需从
44、50100mg/d开始，每几周增加50100mg。视肾功能情况调整剂量最终达到治疗目标（尿酸 300mmol/L）。别嘌醇最大剂量900mg/d。,2023/9/10,75,药师在痛风治疗上的思维BSR&BHPR痛风缓解期治疗指南,(6)在尿酸分泌很低和对别嘌醇抵抗或不耐受的患者促进尿酸排泄药可作为二线药物。丙磺舒（200800 mg/d）可用于肾功能正常的患者；苯溴马隆（50200 mg/d）用于轻、中度肾功能不全患者。(7)秋水仙碱0.5 mg，一日2次可合并用于别嘌醇或促进尿酸排泄药持续应用6个月的患者。对于不能耐受秋水仙碱的患者可用NSAID，但不应超过6周。(8)小剂量阿司匹林(75
45、150mg/d)对血尿酸无明显影响，应用于心血管病的一、二级预防。但大剂量阿司匹林（6002400mg/d）可干扰尿酸排泄，应避免使用。,2023/9/10,76,药师在痛风治疗上的思维,表7.抗痛风药的分类 作用机制 药品名称 适应证抑制粒细胞浸润 秋水仙碱 急性期、终止急性发作促进尿酸排泄药 丙磺舒 间歇期(无肾石、尿尿酸低、肾功正常)苯溴马隆 间歇期、慢性发作(轻中度肾功不全者)抑制尿酸生成药 别嘌醇*间歇期、慢性发作(尿尿酸高或排酸药无效时)非甾体抗炎药 对乙酰氨基酚 急性期、急性发作(首选)吲哚美辛 急性期、急性发作(次选)肾上腺皮质激素 泼尼松、泼尼松龙 急性期、急性发作(次选,甲
46、泼尼龙 关节腔注射或秋水仙碱无效时),2023/9/10,77,药师在痛风治疗上的思维,6.注意药物的禁忌证秋水仙碱:骨髓抑制、肝肾功能不全者、妊娠期妇女及2岁以下儿童丙磺舒：磺胺过敏、伴肿瘤的高尿酸、肾结石、胃溃疡苯溴马隆：重度肾功不全、妊娠期妇女别嘌醇：过敏者、妊娠期妇女、肝肾功不全、老年人 促进尿酸排泄药(丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆)能阻止肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸排出，适用于肾功能良好的患者，如肌酐清除率80ml/(min)，疗效降低，达30ml/min时无效。已有尿酸结石形成，或一日尿中尿酸5.4mmol(900mg/24h)，不宜使用。,2023/9/10,78,药师在糖尿病治
47、疗上的思维,糖尿病(Diabetes)是一种内分泌-代谢综合征，为慢性或终身疾病，长期或终身以血糖水平增高为特征，由于胰岛素分泌相对或绝对不足，或人体组织对胰岛素的敏感性降低(胰岛素抵抗)而表现的以糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，以持续地血糖增高、糖尿为主要症状的疾病。,2023/9/10,79,药师在糖尿病治疗上的思维,1.对1型糖尿病者如何选药？1型糖尿病者常称“幼年糖尿病”，其胰岛细胞在幼年时就受到破坏，胰岛分泌功能不足或丧失，仅依赖于补充体外胰岛素。此外，1型糖尿病者又易出现酮酸血症，必须规范应用胰岛素来纠正。口服给药可与-糖苷酶抑制剂阿卡波糖、二甲双胍等降糖药联合使用。但不宜联
48、合应用磺酰脲类促胰岛素分泌剂、非磺酰脲类促胰岛素分泌剂、胰岛素增敏剂。缘于本身胰岛素已分泌极少或枯竭，再促进胰岛素分泌和增加其敏感性已属无的放失、于事无补。,2023/9/10,80,药师在糖尿病治疗上的思维,另外，糖尿病人的胰岛细胞状况不良，滥用甚至误用磺酰脲类促胰岛素分泌药治疗，患者的高血糖状态非但不能解除，其脂毒性、细胞毒性等一系列不利影响不能扭转，而且胰岛细胞功能必然持续恶化甚至最终衰竭。,2023/9/10,81,药师在糖尿病治疗上的思维,2.对2型糖尿病患者如何选药？2型糖尿病者称为“成人糖尿病”，其胰腺分泌功能尚存在，仅是体内缺乏胰岛素或发生胰岛素抵抗，因此，用药围绕着促进胰岛素
49、分泌、促进组织对胰岛素的利用、改善组织对胰岛素的抵抗性上。常用口服抗糖尿病药有磺酰脲类、非磺酰脲类促胰岛素分泌药、双胍类、-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶抑制剂(西他列汀、维达列汀)、高血糖素样肽1受体激动剂(依克那肽)等。,2023/9/10,82,药师在糖尿病治疗上的思维,(1)2型肥胖型糖尿病者的选药 对饮食和运动治疗尚未达标者，尤其是伴高脂血、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白水平低者可首选二甲双胍(格华止)，(二甲双胍不仅不增加高胰岛素血症,且可改善胰岛素抵抗。降低总胆固醇和甘油三酯水平,其“强力降糖，胖者尤佳)用药3个月后体重可下降。初始剂量一次125500mg，可增至一次500
50、1000mg，一日3次，餐中服用，以后视尿糖、血糖控制情况而增减。,2023/9/10,83,药师在糖尿病治疗上的思维,(2)2型非肥胖型糖尿病者的选药 在有良好的胰岛-细胞储备功能、无胰岛素血症时可应用磺酰脲类促胰岛素分泌药(降糖效果确切,2型糖尿病者伴细胞功能受损比例较西方国家多，价格便宜)。其中，格列齐特(达美康)的作用较强，且能防治微血管病变，一日40160mg。格列喹酮(糖适平)作用较强，且能防治微血管病变，用于治疗单纯饮食尚不能控制的中老年糖尿病，初始量一日1530mg，早餐前0.5h服用，渐增至一日60180mg，老年者最佳剂量一日4560mg。血糖不稳定时可考虑与二甲双胍联合使
