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1、抑郁症及其他心境障碍,Depression,主要内容,抑郁情绪与抑郁症抑郁症的诊断抑郁症的处理,抑郁情绪与抑郁症状,抑郁情绪抑郁情绪是一种正常的情绪反应，人们在目标受到挫折、失去自己重要的东西时容易产生抑郁情绪表现为心境低落，难以高兴得起来，对日常生活缺乏兴趣，对自己及周围事物缺乏信心，有人称之为“心灵感冒”,抑郁情绪与抑郁症状,抑郁症状抑郁症状是各种抑郁症的表现，与正常的抑郁情绪比较，抑郁症状缺乏现实基础，即使有一定的现实基础，其抑郁情绪也超过了大多数人的严重程度和持续时间抑郁症状可以分为精神症状和躯体症状两大类,抑郁发作的临床表现,共同的临床表现:1)心境和情感 2)思维-认知 3)精神运
2、动活动 4)躯体表现,“三低”情绪低落兴趣减少精力丧失,、无望、无价值感,其他：焦虑，激越,“六无”无趣、无助、无能、无力,抑郁情绪与抑郁症,精神性的抑郁症状1.以情绪低落为核心的抑郁心境：基本特点是情绪低落，苦恼忧伤，兴趣索然。感到悲观绝望，痛苦难熬，有度日如年、生不如死的感觉。常用活着无意思、高兴不起来等描述其内心体验。典型者有抑郁情绪昼重夜轻的特点。,抑郁情绪与抑郁症,精神性的抑郁症状2.思维迟缓为核心的认知症状：思维联想过程受抑制，反应迟钝，自觉脑子不转了，表现为主动性言语减少，语速明显减慢，思维问题费力。反应慢，需等待很久，在情绪低落影响下，自我评价低，自卑，有无用感和无价值感，觉得
3、活着无意义，有悲观厌世和自杀打算，有自责自罪，认为活着成为累赘，犯了大罪，在躯体不适基础上出现疑病观念，认为自己患了不治之症。,抑郁情绪与抑郁症,精神性的抑郁症状3.意志活动减退：主动性活动明显减少，生活被动，不愿参加外界和平素感兴趣的活动，常独处。生活懒散，发展为不语不动，可达木僵程度。最危险的是反复出现自杀企图和行为。,抑郁情绪与抑郁症,精神性的抑郁症状4.其它：抑郁发作时也能出现幻觉，人格解体，现实解体，强迫和恐怖症状。因思维联想显著迟缓及记忆力下降，易影响老年患者的认知功能，其表现需要与老年痴呆症鉴别,抑郁情绪与抑郁症,躯体性的抑郁症状1.睡眠障碍：是最常见的躯体症状之一，包括入睡困难
4、、易醒、早醒、睡眠过多等。典型的表现是早醒，醒后不复入睡2.食欲减退、体重减轻：多数病人都有食欲不振，胃纳差症状，美味佳肴不再具有诱惑力，病人不思茶饭或食之无味，常伴有体重减轻3.性欲减低，男性可能出现阳痿，女病人有性感缺失。,抑郁情绪与抑郁症,躯体性的抑郁症状4.容易疲劳，精力差：部分病人以此为主诉5.全身慢性疼痛或麻木，如头疼、背疼、腰疼等6.内分泌紊乱,抑郁情绪与抑郁症,抑郁症状可出现于下列情况抑郁症，或称抑郁发作反应性抑郁症：在遭受重大刺激后产生，抑郁心境与遭受的刺激相关精神分裂症及其他精神障碍伴随的抑郁症状躯体疾病伴随的抑郁症状产后抑郁症：一般发生在产后4周内药物所致的抑郁症状,抑郁
5、症的诊断,症状标准以心境低落为主要特征且持续至少2周，在此期间至少有下述症状中的4项：对日常活动丧失兴趣或无愉快感；精力明显减退，无原因的持续的疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；联想困难，或自觉思考能力显著下降；反复出现死亡的念头，或有自杀行为；失眠，或早醒，或睡眠过多；食欲下降，或体重明显减轻；性欲明显减退。,抑郁症的诊断,病程标准：至少两周严重程度标准：上述症状导致患者社会功能受损或给患者造成痛苦或不良后果。排除标准：要排除脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍和精神活性物质所致精神障碍；可伴有幻觉妄想等精神病性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准
6、。,抑郁症的处理-转诊：,在下列情况下，社区医生应将疑似抑郁症患者转诊到专门机构进行治疗诊断不明确不具备治疗抑郁症的基本条件患者有较高的自杀危险性经过一段时间的治疗后效果不好,抑郁障碍的自杀率,2/3的抑郁症病人表现有自杀观念,10%-15%的抑郁症病人自杀致死,Kaplan 和 Sadock,1991,伴自杀企图的抑郁症,密切关注，将预防自杀作为工作的重中之重可与患者及其家属沟通，密切观察病情建议请会诊或转诊、住院病史记录：“防消极，已告知家属”！,抑郁症的处理-治疗,治疗的目的：预防自杀降低病残率降低复发率,治疗,减少或消除症状,减少复发,恢复正常功能,治疗目标,1.AHCPR Guide
7、lines:Depression in Primary Care.Vol 2.US Department of Health and Human Services.1993.,抗抑郁药物治疗策略,急性期 消除症状,维持期 预防复发,全程治疗,巩固期 预防复燃,全程治疗,药物治疗,基本原则诊断必须正确具体情况，具体对待（如根据症状、年龄、躯体状况、病程和依从性等）剂量必须逐步增加，以提高依从性首选单一药物治疗，如果无效，换药并可考虑合并治疗,有效、缓解、痊愈、复燃、复发,起效,部分缓解,复燃,痊愈,复发,维持?,巩固4-9月,急性6-12周,治疗相,Symptoms,完全缓解,Symptoms,
8、恶化,急性期抗抑郁药物的治疗,控制症状，尽量达到临床痊愈建议 足量 足疗程药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 1020天患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效,巩固期的药物治疗,预防复燃从症状完全缓解起，持续4-6个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,维持期的药物治疗,维持治疗-预防复发建议首次发作:4-6 个月2次发作:3-5 年2次以上的发作:长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗,理想的抗抑郁药物的标准,STEPS原则:Safety
9、（安全）Tolerability（耐受）Efficacy（有效）Payment（经济）Simplicity（方便）,抑郁症的处理-药物治疗,三环类抗抑郁剂：多虑平，阿米替林等。疗效肯定，价格便宜，可接受性差新型抗抑郁剂：如舍曲林，帕拉西丁，文拉法辛等。疗效肯定，可接受性高，价格较高（现已能接受）疗程：一般应在3个月以上,抑郁症的处理-心理治疗,病情较轻者可仅仅进行心理治疗，中等严重程度以上应将药物治疗和心理治疗结合起来患者有较高自杀危险性时，一定要结合药物治疗，必要时必须住院治疗主要方法是支持性心理治疗和认知心理治疗两种,抑郁症的处理-心理治疗,支持性心理治疗耐心倾听，首先是认真听取患者的自动
10、述说，以了解病史和问题的症结；同时通过耐心倾听，也可使患者感到有人正在关心和理解他，以初步建立良好的人际接触。倾听无疑是所有心理治疗的前提。解释指导，倾听之后继而就应对患者有关躯体和精神问题给予合适的解释，并可开展针对性的心理卫生知识教育，对于有关不正确的知识观念，给予适当的矫正和指导。,抑郁症的处理-心理治疗,支持性心理治疗疏泄，可通过患者的情绪表达或疏泄，以减轻痛苦或烦恼。保证，如果患者抑郁障碍反复发作为一种慢性化过程，很容易丧失信心、对健康不抱希望。对此，通过保证作用对提高患者的信心特别重要。鼓励自助，让患者学会应用治疗过程中所学到的各种知识或技巧，调节自我心理功能，提高自我处理问题的能
11、力。,抑郁症的处理-心理治疗,支持性心理治疗建立和发展社会支持系统，治疗中医生应针对患者当前的问题给予建议和指导，在增强其心理承受力的同时，帮助患者去发现和寻找各类可动用的心理社会支持源。要对效果予以阶段性评估，并根据评估结果调整实施方案。,抑郁症的处理-心理治疗,认知心理治疗通过改变患者对自己、对环境的认知，以改善抑郁情绪,其他心境障碍简介,双相情感障碍躁狂抑郁混合心境恶劣障碍（抑郁性神经症）,心境障碍定义,心境障碍（mood disorder）又称情感性精神障碍（affective disorder）,是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有
12、相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，部分可有残留症状或转为慢性。,分类,根据中国精神疾病分类方案与诊断标准（第三版），心境障碍包括双相障碍：既往称躁狂抑郁性精神病（manic depressive psychosis）双相型，具有躁狂或抑郁交替发作的临床特征。躁狂症：单相躁狂（临床上较少见）抑郁症：单相抑郁,患 病 率,据1982年国内12个地区精神疾病的流调：其终身患病率为0.076%（29/38136），时点患病率为0.037%（14/38136）。1992年国内7个地区：终身患病率0.083%（16/19223），时点患病率为0.052%（1
13、0/19223）。西方国家：终身患病率一般为3%-25%之间。,临床表现,*躁狂发作：情感高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症状、其它症状*抑郁发作：情感低落、思维迟缓、意志活动减退、躯体症状。*混合发作：指躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现*环性心境障碍：指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻,且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。*恶劣心境障碍：指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁,从不出现躁狂。,病程和预后,躁狂发作：起病急性或亚急性；季节为春末夏初；好发年龄30岁左右。自然病程平均为3个月左右；对每次发作而言,显著和完全缓解率为70%-80%。抑郁发作：起病急性或亚急性,好发季节为秋
14、冬季。平均病程约为6-8个月。,诊断要点,临床诊断特征：病程特点：发作性病程,间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作,或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作。阳性家族史。躯体和神经系统检查及实验室检查一般无阳性发现。,鉴别诊断,继发性心境障碍 精神分裂症心因性精神障碍 抑郁症与恶劣心境障碍躁狂症和抑郁症与环性心境障碍,治疗：躁狂发作的治疗,1.药物治疗碳酸锂：治疗量600mg-2g/日，小剂量开始，3-5天逐渐增加至治疗量，维持量为500mg-1.5g/日。血锂浓度不宜超过1.4mmol/L，以防锂盐中毒。抗惊厥药：卡马西平和丙戊酸盐。广泛用于治疗躁狂发作、双相心境障碍、维持治疗及用锂盐治疗
15、无效的快速循环型。治疗剂量为400mg-1.2g/日.。抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮等均能有效地控制躁狂发作,且效果较好。2.电抽搐治疗：急性重症躁狂发作,治疗：抑郁发作的治疗,1.抗抑郁药三环及四环类：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平及马普替林。总有效率约为70%。从小剂量开始，逐渐增加，有效剂量为150mg-300mg/日。MAOI：吗氯贝胺是一种可逆性、选择性单氨氧化酶A抑制剂，有效治疗剂量为300mg-600mg/日。SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西肽普兰。每日服药一次。其他新抗抑郁药：曲唑酮、万拉法新、米他扎平 2.电抽搐治疗 3.心理治疗,预 防 复 发,随访研究发现，经药物治疗已康复的患者在停药后的一年内复发率较高，双相障碍明显高于单相抑郁，分别为40%和30%。长期追踪发现，绝大多数双相障碍多次复发；若在两年中，每年均有一次以上的发作，主张长期服用锂盐预防性治疗。有效率达80%以上。,预 防 复 发,抑郁症有75-80%的患者多次复发.重性抑郁症第一次发作后复发概率为50%,第二次为75%,第三次为100%,故需预防性治疗。第一次发作药物的维持治疗时间需6月到1年;第二次发作,3-5年;第三次发作，应长期维持治疗,甚至终生服药。维持治疗的药物剂量应与治疗剂量相同。心理治疗和社会支持系统对预防复发有非常重要的作用。,谢谢,
