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1、舒适与安全,教学目标:1.解释:主动卧位、被动卧位、被迫卧2.叙述各种卧位的适用范围。3.能提供舒适的卧位；4.能有效的使用保护工具；5.掌握解除病人疼痛的方法；6.叙述更换卧位和应用约束带的注意事项。授课形式:多媒体讲授+实际分析+实物 示教+模拟示范+影像观看,一、舒适与不舒适,1、舒适（comfort）是指个体身心处于轻松、满意、自在、没有焦虑、没有疼痛的健康、安宁状态中的一种自我感觉。分为以下四个方面：1.生理舒适2.心理舒适3.环境舒适4.社会舒适,第一节 舒适,不舒适（discomfort)一种自我感觉。当生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激、身体出现病理现象、身心负荷
2、过重时，舒适的程度则逐渐下降，直至被不舒适所替代。表现：烦燥不安、紧张、精神不振、不能入睡、消极失 望，以及身体无力，难以坚持日常工作和生活。疼痛是最严重的表现形式,不舒适,3、舒适与不舒适的关系（4个相关因素）身体因素 环境因素 舒适 不舒适 心理精神 社会因素,二、不舒适的原因,（1）身体方面（2）心理精神方面（3）社会方面（4）环境方面,疾病姿势和体位不当活动受限个人卫生,缺乏支持系统角色适应不良生活习惯改变陌生的环境,焦虑恐惧不受关心尊重面对压力,温度、湿度、光线、顏色、音响等,三、护理不舒适病人的原则,（1）预防在先，促进舒适（2）加强观察，去除诱因（3）采取有效措施，消除或减轻不舒
3、适（4）互相信任，给予心理支持,第二节 卧位,一、概述 卧位的性质 舒适卧位的基本要求,卧位的性质,依据病人的自主性及活动能力,主动卧位（active lying position)被动卧位(passive lying position)被迫卧位(compelled lying position）,病人身体活动自如，能根据自己的意愿随意改变体位,病人自身无变换卧位的能力躺在被安置的卧位,病人意识清晰,也有变换卧位的能力，由于疾病或治疗的原因，被迫采取的卧位,舒适卧位的基本要求,（1）符合人体力学要求，降低关节压力和活动限制，维持正常功能位置，避免关节及肌肉挛缩。（2）变换卧位Q2h，并加强受压
4、部位的皮肤护理，预 防压疮发生。（3）每天活动，改变卧位，应做全范围关节运动。（4）适当遮挡，保护隐私，促进身心舒适。,3、常用卧位,屈膝仰卧位,侧卧位,端坐位,小结：病人常用卧位,去枕仰卧位,半坐卧位,中凹卧位,膝胸位,截石位,俯卧位,头低足高位,头高足低位,三、协助病人更换卧位,目的,协助长期卧床、颅骨牵引、脊椎术后等不能自行翻身的病人变换姿势，增进舒适。2.预防并发症。如压疮、坠积性肺炎3.满足检查、治疗、护理的需要。,（一）协助病人翻身侧卧法,评估,病人：（1）年龄、体重、健康状况、换体位原因；（2）生命体征、意识、肢体的活动状况，身体受压情况，有无创伤、骨折固定、牵引、留置多种导管等
5、情况；（3）病人及家属是否了解更换卧位的目的、过程、心理状况，配合翻身情况。2.用物：根据病情准备好枕头、床档。3.环境：环境整洁、安静、光线充足，温度适宜，必要时进行遮挡。4.护士：衣帽整洁、洗手，视病人情况决定护士人数。,操作步骤,核对床号、姓名，向患者及家属解释操作目的、过程及注意事项，并示范操作要领,将各种导管及输液等装置安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧,患者仰卧，整理患者被服，双手放于腹部,一人协助法,二人协助法,先将患者双下肢移向护士侧的床缘并屈膝，再将患者肩部和臀部移近,两人站在床的同一侧，一人托住患者颈肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窝部，两人同时将患者抬起移向近侧,一
6、手托肩，一手扶膝，轻轻将患者转向对侧，使患者背向护士,分别托扶患者的肩、腰、臀和膝，轻轻将患者翻向对侧,按侧卧位要求，在患者的背部、胸前及两膝间垫上软枕,记录翻身时间和皮肤情况,体重较轻,体重或病情较重,协助病人翻身侧卧法的注意事项,1.据受压部位情况，定翻身间隔时间。2.注意保持导管通畅。3.为手术后病人翻身时，翻身前先检查敷料是否脱落或潮湿。颅脑损伤或手术病人，头部翻转不可过剧，只能卧于健侧或平卧，若翻转过剧可引起脑疝，压迫脑干导致突然死亡。颈椎和颅骨牵引的病人翻身不可放松牵引。石膏固定和伤口较大病人翻身后将患处安置好适当的位置，避免受压。4.注意节力原则。,目的,协助滑向床尾而自己不能移
7、动的病人移向床头，恢复正常而舒适的卧位。,评估,1.护士衣帽整洁、洗手，视病情定护士人数。2.病人意识、体重、身体下移情况、身体活动情况、有无输液、引流管、石膏或夹板固定，指导合作。3.根据病情准备好枕头等物品。4.环境整洁、安静，温度适宜、光线充足。,（二）协助病人移向床头法,操作步骤,向患者及家属解释操作目的、过程及配合事项,将各种导管及输液装置安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧,根据病情放平床头支架，枕横立于床头,一人协助法,二人协助法,患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆,患者仰卧屈膝,护士一手稳住患者双脚，一手在臀部助力,护士分别站在床的两侧，交叉托住患者肩颈部和臀部，或一人托住肩及腰
8、部，一人托住臀及腘窝部，两人同时抬起患者移向床头,护士抬起患者的同时，患者脚蹬床面，挺身上移,放回枕头，协助患者取舒适卧位，整体床铺,体重较轻,重症或体重较重,二人协助病人移向床头法,护士分别站在床的两侧，交叉托住患者肩颈部和臀部，或一人托住肩及腰部，一人托住臀及腘窝部,协助病人移向床头法的注意事项,1.据病人意识、体重、身体下移、身体活动情况等情况选择移动方法。2.若病人身上置有多种导管及输液装置时，翻身时应先将导管安置妥当；翻身后，检查各导管是否扭曲或连接处脱落，注意保持导管通畅。3.移动病人时不可有拖、拉、推等动作，以减少病人与床之间的摩擦力，避免擦伤皮肤及关节脱位。枕横立于床头，避免撞
9、伤病人。,第三节 疼痛病人的护理,是一种令人苦恼的感觉，不舒适的最高形式。,疼痛是个体身心受到侵害的危险警告。2.疼痛是指一种身心不舒适的感觉。3.常伴有生理、行为和情绪反应。,是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。,疼痛概述,概念,特征,影响因素,年龄社会文化背景个人经历个性心量特征情绪注意力疲乏,疼痛阈：人体所能感觉到的最小疼痛。疼痛耐受力：个体所能忍受的疼痛强度和持续时间,疼痛的部位疼痛的时间疼痛的性质疼痛的程度疼痛的表达方式影响疼痛的因素疼痛对病人的影响,评估内容,观察面部表情、身体动作。常见的有：静止不动、无目的乱动、保护动作、规律动作,
10、世界卫生组织疼痛分级,无痛,有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响,疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药,疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需用镇痛药,0级 1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛),（2）评估疼痛的程度,评估方法,1.询问病史2.观察和体格检查3.阅读和回顾既往病史4.使用疼痛评估工具,数字评分法（NRS）文字描述评分法（VDS）视觉模拟评分法（VAS）IV 面部表情测量图,面部表情测量图,疼痛病人的护理诊断,（常见护理诊断名称）疼痛活动无耐力清理呼吸道无效焦虑语言沟通障碍睡眠型态紊乱社交隔离,护理诊断应包括疼痛种类、性质、影响因素、行为反应，同时注意病人的整体性,护理措施,
11、1.减少或消除引起疼痛的原因2.缓解或解除疼痛药物止痛促进大纤维活动3.心理护理4.促进舒适,掌握药理知识，正确使用镇痛药：诊断未明不用，痛前用、按时给药；癌症疼痛三阶梯疗法,按摩、冷热、针炙止痛、经皮神经电刺激疗法,癌症疼痛三阶梯疗法五项基本原则：阶梯、按时、尽量口服给药、个体化给药和其它注意的问题 新的用药方式：PCA装置静脉给药和硬模外注射法轻度疼痛：非阿片类止痛药辅助药物中度疼痛：弱阿片类士非阿片类止痛药辅助药物重度疼痛：强阿片类士非阿片类止痛药辅助药物 联合用药，可减少止痛药用量和副作用；止痛药剂量应据病人需要由小到大至病人疼痛消失为止。不应对药量限制过严，导致用药不足。,减轻患心理
12、压力分散注意力,心理护理,组织参加活动音乐疗法有节律的按摩深呼吸松弛疗法指导想象,疼痛患者护理的评价,1、疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善2、焦虑程度缓解，休息和睡眠质量较好。3、一些疼痛的征象减轻或消失。4、给予护理措施后，患者对疼痛的适应能力有所增强。,一、病人安全的评估,病人的感觉功能病人目前健康状态对环境的熟悉度年龄诊疗方法,第四节 满足病人安全的需要,二、保护病人安全的措施,常见不安全因素及防范保护具的使用,常见不安全因素及防范,1、机械性损伤：病人-跌倒最常见；工作人员-碎玻璃、锐器伤2、温度性损伤：热、冷3、化学性损伤：药物使用不当或错用4、生物性损伤：微生物及昆虫 5、心理性损
13、伤：病人认识态度、周围人群交流、医护人员态度6、医源性损伤：医护人员人员言行、责任心、技术、工作方法,常见的病人机械性损伤,1、病人躁动、神志不清、年老虚弱、偏瘫、婴 幼儿易发生坠床意外。2、因疾病而致肢体无力，移动取物、行走不稳 而跌倒。3、病房地面、走廊、浴室、厕所地面光滑，以 及障碍物等，均有可能使病人跌伤。,（二）保护具的应用,保护具 是用来限制病人身体或机体某部位的活动，以达到维护病人安全与治疗效果的各种器具。【目的】1、防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动、危重病人因虚弱、意识不清或其他原因发生坠床、撞伤、抓伤等意外；2、确保治疗护理顺利进行。,保护具的使用,评估,计划,1、病人的年龄
14、、病情、意识状态、生命体征、肢体活动情况。2、病人与家属对保护具的作用及使用方法的了解程度、配合程度。,1、病人准备患者及家属理解应用保护具的重要性、安全性，配合程度。2、用物准备,实施,1、方法一、床档二、约束带三、支被架2、注意事项,（一）多功能床档使用时插入两侧床缘，不用时插于床尾。必要时可将床挡取下垫于患者背部，作胸外心脏按压时使用。,目的:使用床档主要是预防患者坠床。,床档,（三）木杆床挡 使用时将床档稳妥固定于两侧床边。床档中间为活动门，操作时将门打开，平时关闭。,约束带,约束带（restraints）是一种保护患者安全的装置，用于躁动或精神科患者，有自伤或坠床的危险；或因治疗需要
15、，固定身体某一部位或限制身体及肢体活动时。,（一）宽绷带约束 常用于固定手腕和踝部。使用时，先用棉垫包裹手腕部或踝部，再用宽绷带打成双套结，套在棉垫外稍拉紧，以肢体不脱出、不影响血液循环为宜，然后将带子固定于床缘。,（二）肩部约束带 用于固定肩部，限制患者坐起。使用时，将袖筒套于患者肩部，腋窝衬棉垫，两袖筒上绷带在胸前打结固定，将两条长宽带系于床头,（三）膝部约束带 用于固定膝关节，限制患者下肢活动。使用时，两膝、腘窝衬棉垫，将约束带横放于两膝上，宽带下的两头带各固定一侧膝关节，再将宽带系于床缘。,（四）尼龙褡扣约束带 约束带用于固定手腕、上臂或踝部。使用时，约束带约束部位衬棉垫后，选好适宜松
16、紧度，对合尼龙褡扣，将带系于床缘。,注意事项,1严格掌握约束带的使用适应症。2向患者及家属说明使用防护具的目的、操作要领和主要注意事项。3约束带只能短时期使用，使用时保持肢体处于功能位置，并协助患者翻身，保证安全、舒适。4使用约束带时，必须垫衬垫，固定要松紧适宜。密切观察受约束部位的血液循环（约15分钟1次），定时松解（约2小时1次）。5记录：使用原因、时间、每次观察结果、相应护理措施、解除约束时间。,（三）辅助器,【目的】有残障或因疾病、高龄致行动不便者用，以保安全。【评估】1、病人病情、年龄及身体残障的程度。2、病人及家属对辅助器的使用方法了解程度。,【计划】【实施】使用方法 1、拐杖：长度合适，安全稳妥长度：拐杖长度腋垫杖底橡胶垫 身高40使用时，腋窝与杖顶距23；杖底侧离足跟1520。,2、手杖：合适手杖需符合：（1）肘部在负重时能稍弯曲（2）手柄适于抓握，弯曲部与髋部同高，手柄握时舒适3、健康教育【评价】病人行动时稳定性增加，安全、方便，无并发症。,病例分析：一男性患者，不慎从高处坠落，神志昏迷，诊断为颈椎骨折，行颅骨牵引，左下肢石膏固定，留置导尿，静脉输液，为此病人翻身时，应注意什么？,
