护理实践中的伦理和法律.ppt

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1、护理实践中的伦理和法律,学习目标,护理实践中的伦理问题护理实践中的法律问题护理伦理学的学习方法（自学）,第一节 护理实践中的伦理问题,一、概述,伦理学的基本原则是指一些一般性指导原则，这些原则被作为伦理学规定和评估人类行为的基本理由。国际公认“自主、不伤害、行善与正义”是最核心的内容。,一、基本伦理原则,医学伦理学基本原则是指医学道德的最一般的道德原则，是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道德体系的始终。医学伦理学的基本原则是尊重自主、切勿伤害、医疗行善、公平正义。,一、基本伦理原则,1.有益原则（beneficence）2.尊重人权原则（respect for human

2、 dignity）3.公正原则（justice）,1.有益原则（beneficence）,有益原则医疗最优化原则、是不伤害原则在临床工作中的具体应用它是指在临床试（实）验中，方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策。,免受伤害的权利,不被剥削或利用的权利,研究对象,2.尊重人权原则（respect for human dignity）,自主决定权充分认知的权利签署知情同意书,3.公正原则（justice）,公平治疗的权利隐私权,案例1.北京XX医院艾滋病临床实验案,当前我国政府正在以“前所未有”的重视，发动一场对艾滋病的战争。然而，北京XX医院日前组织的一次艾滋病药物实验，在大战中发

3、出了不和谐的声音。XX医院，国内最大的传染病专科医院之一，曾经在2003年抗击SARS时发挥巨大作用。XX医院同时也是目前国内惟一拥有艾滋病药物研究资格的国家级临床基地，至今已诊治600余例艾滋病患者。,去年3月5日至11月2日，共有39名艾滋病病毒感染者被选中参加XX医院“胸腺核蛋白制剂（英文缩写为TNP）”药物试验。其中18人来自河南省拓城县岗王乡双庙村，另外18名感染者则来自河南睢县东关村，还有3名别的地方的患者。在观察阶段，双庙村和东关村各有2人死亡。截至目前，两村共36名参加试验的患者已死亡7人。这些感染者对为什么被选中一无所知，也不知道即将接受的是什么治疗，事后XX医院拒绝对患者相

4、继死亡做出任何解释。,案例1.北京XX医院艾滋病临床实验案,今年1月10日，北京爱知行健康教育研究所所长万延海在听完双庙村的王化强、李秀平等4位参与此次药物试验的患者的口述后，决定用手中的笔为这些毫不知情的感染者讨一个公道。收件方是中国疾病预防控制中心下属的性病艾滋病预防控制中心伦理审查委员会。这封由万代笔的公开信要求委员会审查此次药物试验涉及的伦理和法律问题，并提出了对所有参与药物试验的患者给予生活费、误工费和营养费的补助请求。万延海认为这次药物试验不仅严重违反医学研究伦理，而且在试验观察期就有患者死亡，可能还涉及法律问题。,案例1.北京XX医院艾滋病临床实验案,患者在住院治疗的180天内，

5、他们每人总共接受了16针药物注射。在随后的5个月随访期间，他们还多次被抽血检验，但是他们却对自己的病情进展和此次试验的意义一无所知。患者王化强说：“我们一共被抽了89次血，每次7管，医院只给了我们3次抽血补助，每次50元。在随访期，医院只负责提供一顿午饭，早晚伙食和住宿费用都是自理。,案例1.北京XX医院艾滋病临床实验案,河南双庙村18位试药者与XX医院的纠纷看起来只是简单的经济问题，但折射出的却是中国艾滋病药物试验方面存在的很多问题。请同学们认真思考和概括出该案例所反映出的伦理问题。,案例1.北京XX医院艾滋病临床实验案,这一案例存在以下方面伦理问题：1.违反有益原则不被剥削利用的权利（XX

6、医院和美方签署的协议，被试者必须获得试验所规定的报酬。美方已将试验费上千万美元付给XX医院），但院方极度克扣被试者应得补偿费）。2.XX医院作为试验方对试验者的生命存在着极大的不尊重，严重违反生命伦理。,案例1.北京XX医院艾滋病临床实验案,3.这些艾滋病患者在接受试验前并不完全知情，违背了知情同意伦理准则。36名试验者外加一名自费要求参加试验的双庙村患者朱茂龙一同被要求签署一份“患者知情同意书”。据“患者知情同意书”显示，他们将接受16针药物注射治疗。XX医院医生赵XX告诉他们：“能够得到这次治疗是幸运者，这个针剂好得很，可以延长生命，保证20年没有问题。”患者中没有几个人识字。出于对医务人

7、员的信任，都毫不犹豫地签署了“患者知情同意书”。,案例1.北京XX医院艾滋病临床实验案,案例2,2000年9月15日下午，新疆石河子市22岁的未婚女青年张萍（化名）在男友的陪同下，到石河子医学院某附属医院作人工流产手术。挂号后，张萍到二楼妇产科就诊。门诊医生询问了情况，要求他们买病历本，张的男友遂又去了一楼。这时，值班女医生孙某让张萍到里间检查室脱衣服。张萍掩上门，脱下裤子，躺在检查床上。一会儿，孙医生推门进来，向门外叫了一声：“你们进来吧！”20多名身穿白大褂的男男女女鱼贯而入，让全身脱得只剩下一件短袖衫的张萍羞得曲起下身。,张萍扭过脸要求孙医生让这些人出去。孙医生说，这些是见习生，没什么；

8、并要求她躺好，否则没法看病。张萍只得任孙医生一边触摸着她的下身，一边向见习生讲解各部位的名称、早孕症状和检查程序等。,案例2,检查结束后，孙医生问：你怀孕了，小孩还要不要？张萍气愤地回答：“检查前我已经明确告诉过你，我是来做人工流产的，这还用问吗？”9月16日，张萍与男友来到这家医院找到孙医生，质问：“昨日进来这么多见习生，为啥不提前给我打个招呼？”孙医生回答说：“没有必要给你讲。”张萍又问：“患者在医院有没有隐私权？”在场的另一名医生说：“没有！”,案例2,解读病人自主权：知情同意权，保护隐私权。病人义务：配合临床教学义务。医务人员医疗自主权：临床诊疗权，组织教学权。医务人员义务：告知义务，

9、求得承诺义务，保护隐私义 务，临床教学义务。权利义务冲突及其化解：关键病人配合临床教学的义务如何确定与把握（刚性义务还是柔性义务）？,案例2,第一节 护理实践中的伦理问题,二、伦理准则,1.客观性 4.合作性 2.真实性 5.平等性 3.诚实性 6.效率性,黄禹锡事件,案例3,韩国黄禹锡克隆干细胞造假案及其伦理问题提炼 2004年2月：在创造多项“世界第一”，克隆出牛、猪等动物后，韩国前首尔大学教授黄禹锡在science杂志上发表了第一篇论文，宣布在世界上率先用卵子培育成功人类胚胎干细胞。2005年5月，在science杂志发表论文，宣布成功利用11名不同疾病患者身上的体细胞克隆出早期胚胎，并

10、从中提取了11个干细胞。,案例3,6月，韩国政府授予黄禹锡“最高科学家”荣誉，韩国政府向其研究小组提供数百亿韩元资金用于研究。11月，有媒体披露他的研究小组接受下属女研究员卵子用于研究，并向提供卵子的妇女提供酬金，违反了伦理道德。同月，美国匹兹堡大学教授夏腾指出黄禹锡2005年发表在science杂志的论文中有造假成分。11月24日，黄禹锡举行记者会，承认使用了女研究员的卵子，表示要引咎辞职，辞去所有公职。,案例3,12月9日，科学杂志要求黄禹锡和夏腾重新讨论引起争议的研究和结果。12月12日15日，首尔大学调查委员会成立，选出郑明熙委员长等调查委员，新验证黄禹锡的论文。12月23日，“造假事

11、件”初步调查结果公布后，黄禹锡曾公开宣布辞去韩国首尔大学教授职务。12月29日，调查确认，黄禹锡科研组2005年发表在science杂志上的论文所指的干细胞不存在。,案例3,2006年1月10日首尔大学调查委员会公布最终调查结果显示，黄禹锡研究小组2004年发表在美国science杂志上的干细胞研究成果与其2005年发表的论文一样属于造假，除成功培育出全球首条克隆狗外，黄禹锡所“独创的核心技术”无法得到认证，彻底终结“黄禹锡”神话。,案例3,黄禹锡案,2005年12月16日，黄禹锡低垂着头出席新闻发布会。,抗议的韩国民众,干细胞和胚胎干细胞,韩发布最终报告 黄禹锡伪造所有克隆体细胞数据,第一节

12、 护理实践中的伦理问题,三、遵循伦理原则的基本方法,1.评估益处和风险 2.知情同意 概念 3.伦理审查委员会(IRB)4.保密程序,IRB组成：,为了实现IRB的职责和目的，伦理委员会的成员必须来自不同性别、科学家和非科学家、与研究所有关的人和无关的人（非受雇者）男性和女性均有参加多学科专业背景至少1人是外部成员至少1人是非科学家背景,审查与囚犯有关的研究必须有囚犯代表参加审查研究时专家的意见也是必需的必要时可以特设顾问科学家伦理学家法律工作者社会学家社区代表至少5 人组成（实践：12-15人）WHO 2000,IRB组成：,审查的要素 Elements of Review,可能的范围内风险

13、最小，受试者安全性最大化相对于参加研究的的收益而言，风险是合理的研究设计适当样本量是适当的受试者的选择是公平公正的受试者的选择要公平不能只为了研究者的便利不能仅仅因为更便宜理想地，研究要适用于解决存在于受试者社区和阶层的重要健康问题,法（law）：是由国家制定或认可的，以国家强制力保证实施的，调整社会个体与政府之间关系的行为规范。刑法：处理侵犯公共安全和利益行为的法律规范。民法：调整公民之间 人身和财产关系的法 律规范。,第二节 护理实践中的法律问题,中华人民共和国护士管理办法1993.3.26（卫生部）医疗事故处理条例（国务院）医疗事故技术鉴定暂行办法、医疗事故分级标准 2002.7.31（

14、卫生部）医院感染管理办法（卫生部）护士条例2008.1.31（国务院）,护理立法的基本原则：,1.宪法是护理立法的最高守则2.符合本国护理专业的实际情况3.反映科学的现代护理观4.条款要显示法律特征5.国际化趋势,护理行为的法律界定,一、侵权行为二、收礼与受贿,侵权行为,指侵害他人的财产或人身权利并造成损害的行为。威胁他人身体 有意侵权 侵犯他人身体 侵犯隐私权 诽谤 无意侵权 疏忽大意 渎职,护理实践中的法律问题,护理质量标准护理文书执行医嘱药品器材管理护生的法律责任,医疗护理差错事故的预防与处理,医疗事故medico-accident 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法

15、律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,2、医疗事故的特征（1）责任主体必须是经过考核及卫生行政部门批准或承认取得相应资格的各级各类医务人员。（2）医务人员在主观上必须有过失，行为人由于疏忽大意和过于自信两种心理状态所造成的危害结果，主要表现在不负责任，违反操作规程等（3）对病人造成严重的危害结果：包括病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。（4）危害行为和危害结果之间必须要直接的因果关系。,不属于医疗事故的情形,1.紧急情况下采取应急措施造成不良后果的2.病人体质特殊或病情异常而发生意外3.在现有医疗条件下，发生无法预料或难以防范的不良后果4.无过错输血感

16、染造成不良后果5.因病人及家属的原因延误诊疗导致不良后果6.因不可抗力造成不良后果,医疗事故分级：,四 级,一级,二级,三级,四级,造成病人死亡重度残疾的,造成病人中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍,造成病人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍,造成病人明显人身损害的其他后果,医疗事故的处置程序,逐级报告保管原始资料：封存保留现场原始资料，严禁涂改、伪造。查处：应立即调查及处理。鉴定：对事故确认及处理有争议时，由当地医学会医疗事故鉴定委员会从专家库中抽取鉴定。需要在48小时内进行尸体解剖。,医疗事故报告制度,个人,科室负责人,医务处,院长,卫生局,医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、

17、可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的,12小时,医疗事故早期现场处置,1.收集、保管好相关原始资料2.封存现场实物3.防止涂改、伪造、隐匿、销毁资料4.如是抢救病人，6小时内据实补记,举证倒置,举证责任与举证倒置,1举证责任 诉讼当事人对其主张的事实，提供证据予以证明，无法证明时需要承担的一种法律责任。行为责任，由谁承担提供证据的义务；后果责任：双方当事人均提不出证据的后果，由负举证责任的一方当事人承担不利后果。谁主张，谁举证,2举证倒置由于某些特殊情况，法律规定，由被告承担主要举证责任，对原告诉讼请求所指明的事实，用证据证明自己的“清白”如在我国行政诉讼案件中，规定行政机关必须

18、对自己的具体行政行为的合法性承担举证责任；饲养动物（如养狗）致人损害的，由饲养人举证自己没有过错，或者是由其举证受害人有过错（如故意挑逗动物，致受害人受到损害）。主要是体现法律对弱势群体的保护。,举证责任与举证倒置,申请医疗事故鉴定,医患单一方只能向卫生行政部门申请，再由后者移交医学会鉴定 医患双方共同直接委托医学会鉴定 人民法院委托医学会鉴定,医疗事故后期处理,医疗事故的查处经济赔赏善后工作总结经验教训,处理方式医疗卫生单位与病人家属自行协商解决卫生行政部门的处理法院的处理,医疗事故的法律责任（1）行政责任（2）民事责任赔偿根据医疗事故等级医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度医疗事故损

19、害后果与患者原有疾病状况之间的关系。,赔偿项目和标准计算：医疗费：凭据支付，但不包括原发病医疗费用。误工费住院伙食补助费：按照一般工作人员的出差伙食补助标准计算。陪护费,残疾生活补助费：自定残之月起最长赔偿年；周岁以上的，不超过年；周岁以上的，不超过年。残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。被扶养人生活费：按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。,交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。精神损害抚慰

20、金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过年。,参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，计算费用的人数不超过人医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。（3）刑事责任1997年10月1日起施行的新的刑法规定，医务人员由于严重不负责任，造成患者死亡，处3年以下有期徒刑。,医疗事故的法律责任示意图,行政责任,法律责任,刑事责任,民事责任,第三节 护理工作中的法律问题,一、护士的法律地位及法律依据（一）执业注册与执业考试制度（二）护理质量标准二临床护士的法律责任1处理及执行医嘱（1）仔

21、细核查，确信无误时，就应准确及时的执行医嘱。,（2）随意篡改医嘱或无故不执行医嘱均属违法行为。（3）如果护士对医嘱有疑问，应向开医嘱的医生询问以证实医嘱的准确性。（4）护士如果发现医嘱有明显的错误，有权拒绝执行医嘱（5）如果护士明知医嘱有错误，但不提出质疑，或忽视了医嘱中的错误，由此造成的严重后果，护士与医生共同承担法律责任。,执行医嘱时应注意：（1）如果病人对医嘱提出疑问，护士应证实医嘱的准确性。（2）如果病人病情发生变化，应及时通知医生，并根据专业知识及临床经验判断是否应暂停医嘱。（3）慎对口头医嘱及必要时等形式的医嘱。,2临床护理记录方面的法律责任（1）护士应及时、准确无误、完整的书写好

22、护理记录，以保证其法律的严肃性。（2）医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。,（3）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（4）患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。,三、护士与病人之间特殊的法律关系,（一）知情同意：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情

23、、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果（1）病人必须对所接受的诊断、治疗或护理完全知情；（2）同意必须建立在完全自愿的基础上；（3）完全清楚、有能力做出判断及决定的情况下。,（二）病人死亡及有关问题 1病人遗嘱的处理 注意按照法律程序处理病人的遗嘱 2安乐死 法律规定不能对病人进行任何形式的安乐死 3病人尸体处理及有关文件记录的书写必须有医生的死亡证明才能对病人进行尸体料理必须作好有关记录,（三）护士与病人私人交往及保密问题隐私指病人不妨碍他人及社会利益的个人心中不愿告诉他人的秘密。包括身体、身世及历史、家庭生活、财产等方面的秘密。民法通则第101

24、条规定，公民的名誉权受法律保护，凡以书面、口头等形式宣传他人隐私者，被认为是侵害了公民的名誉权，要受法律的制裁。,（四）病人权利及有关法律问题 病人权利是一个复杂的法律、道德概念。我国在宪法、民法通则等法规中规定了公民的生命、健康等一些权利，如我国的民法通则第98条规定公民享有健康权。消费者权益保护法“病人是医疗护理服务、药品、医用材料、医疗仪器的消费者，消费者的权利就是病人的权利”。,护理差错,Nursing practice errors：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而对患者产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果的过失行为。,护理伦理学的学习方法,一

25、、护理伦理学的一般学习方法 理论联系实际方法、系统方法、比较方法、逻辑分析方法、社会调查法、讨论法等。二、护理伦理学特殊学习方法 案例分析法,护理伦理学的一般学习方法之一,理论联系实际 理论联系实际是马克思主义最基本的方法论之一。理论联系实际是提醒我们在学习过程中不教条，把理论知识结合在实际的工作、学习过程中，用以指导护理工作。,护理伦理学的一般学习方法之二,逻辑分析法 道德现象是复杂多样的，护理道德现象也是复杂多变的。要找出本质的和规律性的东西又要解决个别性问题，必须采用逻辑分析的方法。,护理伦理学的一般学习方法之三,系统方法 系统论的研究方法要求把研究对象整体和要素结合起来，全面深入地提示

26、对象的本质及规律。护理道德意识、护理道德关系、护理道德活动是护理道德的三个子系统，它们之间相互关联、相互制约构成有机整体。,二、护理伦理学特殊的学习方法,案例分析法 在临床护理工作中如何发现伦理问题并能恰好地解决这些问题，是学习护理伦理学的关键。护士应知道护理工作中与法律有关的事件?常见护理法律责任差错？你能说出几种？几件？,案例分析 1,患者林某，女，36岁，上呼吸道感染2天。口服感康和复方新诺明仍不见好转。第四天自带青霉素注射粉剂找到熟人,一个医院急诊执班的护士。请其为自己注射并说明不用做试敏，因为自己前几天用过，此药就是前几天剩下的。护士也认为没事并为其行肌内注射后，病人出现过敏性休克，

27、经抢救脱离危险.,结 果 1,犯罪是危害社会，触犯国家刑律，应当受到法律惩处的行为。如案例1中护士因疏忽大意而使病人死亡。为过失犯罪。疏忽大意，是指行为人应当预见自己的行为可能发生危害社会的后果，但因疏忽大意而没有预见，以至发生危害社会的后果。过失犯罪，是应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因疏忽大意而没有预见或已经预见而轻视能够避免，以至发生不良结果。,结 果 2,案例1，病人出现过敏性休克后经抢救，病人脱离危险。病人将其熟悉的护士告上法庭。提出赔偿并在法庭上强调其不知道过敏也会死人,护士也没提到过。如案例1中护士因疏忽大意而使病人发生生命危险，经抢救病人脱离危险，但影响了病人的健康恢

28、复或精神伤害。护士犯了渎职罪。,讨 论,护士为什么会这样做？如果是你会不会这样做？为什么。,案例分析 2,格林太太，67岁，因交通事故造成多发性骨折入院。其夫妻同乘一辆车，她不停地向护士问其丈夫的情况。外科医生不允许护士将其丈夫死亡的消息告诉她。也未告诉护士为什么不告诉格林太太。,（一）明确护患双方的价值观,案例2的结果判断：护士应该把格林丈夫死亡的事实告诉她医生应该不让护士告诉患者真象医生应该让护士自己决定是否将真象告诉患者哪一个是正确的？会有不同的回答。这只能说明每个人的 价值观是不同的。,价 值 观,人生的价值观是指人的实践活动对社会所具有的意义和作用，是人们能动的创造力实现的结果。自我

29、价值指自我对自身的肯定关系，即人的实践活动对自身需要的对自身存在与发展的意义。自我价值 首先体现在个体对自己生命存在的肯定。,护 患 价 值 观护士有义务采取尊重当事人的需要和价值观的方式对待当事人。-加拿大护理学会-1985年护士要尊重和促进当事人的自主性，帮助他们表达自己的健康需要和价值观。-加拿大护理学会伦理法典-1997年不论是护理服务的接受者或提供者，均被视为拥有基本权利和义务的个人或团体，而其价值观及境遇，随时都受到尊重。-美国护理学会护士守则护士在提供照护时，要促成一个尊重个人的价值观、风俗、习惯和精神信仰的环境。-国际护理伦理法典,在价值观方面常遇到 几类伦理学问题：道德不确定

30、性 道德难题 道德困境,道德不确定性对应遵循的道德规范或伦理问题本身不确定。如，案例2中，患者想知道其丈夫的情况，护士没有确定是向患者诚实相告还是按医生的嘱咐不告知。道 德 难 题对所采取的任一行动与道德原则都有冲突，没有绝对的正确与错误之分。道 德 困 境知道自己采取的行动是正确的，但受限于机构的观点无法执行，需要机构的改革和其他相关社会措施的完善。,案例分析 3,心内科护士执夜班时，前后夜共有2人。突然有三个患者病情同时加重需要抢救。先抢救谁，后抢救谁？护士遇到了道德难题，她该怎样做？,（二）明确伦理学问题,什么是伦理学问题 伦理学问题不仅是态度问题，其是研究道德的，是调节关系的而且是调节

31、利益关系。如果一个人的行为不对任何人产生影响，没有利益关系，那么这个行为与道德无关。如何辨认伦理学问题,（三）如何分析和解决伦理学问题,汤普森的生命伦理学决策模式临床伦理四盒子模式,汤普森的生命伦理学决策模式,了解所发生的情况，决定健康问题是什么，需要做的决定是什么，与伦理有关的因素和关键的人物收集其他的信息以澄清情况确认此境况的伦理学问题是什么明确个人和专业对这些问题的道德立场清楚所涉及的关键人物的道德立场和观点明确价值观的冲突都有哪些决定谁能做最后决定确认行动的范围和预期结果决定行动方案并付诸实践评估决策和行动的结果,案例分析 4患者李 某，65岁，冠心病20年，近二年加重，度心衰。多次发

32、病住院抢救，本次以急性心衰入院，表现有全心衰症状；多次抢救-好转-抢救-好转。家属提出放弃抢救和治疗。,临床伦理四盒子模式-医学指征,1、病人的医学指征是什么？病史？诊断？预后？2、病情急、慢？危重的？可复发？3、治疗的目的有哪些？4、成功的可能性有多大？5、万一治疗失败，有哪些计划？6、总之，这个病人如何能从医疗和护理上得到益处，可能的伤害如何避免？,临床伦理四盒子模式-病人要求,1、病人对治疗表达过哪些意愿？2、病人是否已经被告知收益和风险，是否理解并表示同意？3、病人是否神志健全，是否有法律上的能力？如果没有能力,有什么证据？4、病人以前是否表达过某种意愿，如何嘱？5、如果病人没有能力做

33、出决定，谁是合适的代理人？6、病人不愿意或不能配合治疗？如果是这样为什么？7、总之，病人选择的权利是否在伦理学和法律上被尊重。,临床伦理四盒子模式-生命质量,1、治疗或不治疗，病人恢复到正常生命状态的前景如何？2、医务人员在评价病人生命质量时是否存在偏见？3、如果治疗成功，病人是否可能在生理上、精神上或社会生活方面需要承受一些不适？4、病人目前或将来的情况是如此的差，以至医务人员得出维持生命没什么意义的判断？5、是否有基本的理由放弃治疗？6、提供舒适和减轻痛苦的计划是什么？,临床伦理四盒子模式-总体背景因素,1、有无家庭问题而影响治疗的决定？2、有无医护人员的问题而影响对治疗的决定？3、有无经

34、济因素？4、有无宗教文化因素？5、对泄露秘密可否进行辩护？6、有无资源分配问题？7、有无法律因素卷入对治疗的决定？8、是否涉及临床科研或教学？9、是否存在医务人员或机构之间的利益冲突？,（四）案例分析方法具体程序,1、收集各方面的事实情况资料.2、确定护理伦理、道德及冲突问题.3、确定谁是矛盾解决的决定者?4、影响做决定人的价值观和其他因素?5、其决定是什么？可能的决定是什么?6、其他可能的行动方案.7、最后决定采取的行动，反思和评价.,案例分析中道德判断层次1,层次1：情感表达阶段是针对个人的行为进行的直观的类似直觉式的判断。判断主体是护士。运用带有感情色彩的话来对某个行为做出判断。如，护士

35、对患者要诚实；是不是所有的事实都告诉患者才是诚实,等等。,案例分析中道德判断层次2,层次2：与此有关的道德规范和规则是反映在我们头脑中的被人们认可的道德规范、谚语、格言等，如，病来如山倒，去病如抽丝等。判断的主体是护士、患者、家属等。请你判断：不管对患者是否有利，只要患者同意，我就去做。,案例分析中道德判断层次3,层次3：医学伦理学基本原则，原则间冲突遵循1985年美国护理学会规定临床护理实践中的普遍性道德原则,案例分析中道德判断层次4,层次4：伦理学理论，决定行动方案，行动的动机和目的是什么？这个行动可能产生的后果是什么？判断的主体是护士。,（五）对案例分析程序的解释之一,1985年美国护理

36、学会规定临床护理实践 中的普遍性道德原则为:尊重他人 诚实 自主自己决定 尊重他人隐私 行善有利于他人 遵守诺言 不伤害 公正对待他人,对案例分析程序的解释之二,案例分析中如何决定谁拥有决定权利可参考：为谁做决定，是一个人还是几个人，是他人还是自己都谁可以做决定应该由谁来做决定最应该做决定的人是否有能力若没有能力，是否他以前提供过预嘱若没有提供，是否有代理人,我的丈夫怎样了？面对案例2中格林太太的 询问护士应该说什么。你认为应该怎样做？病人拥有决定权和知情权。护士在判断是否尊重病人权利的同时要考虑患者的最大利益行为。,案例分析实际操练题,接诊室同时来了三个急诊病人，医生说需要作手术，护士按程序给病人做好术前准备。同时与手术室联系，手术室告知只能去二个病人，那么剩下哪个病人？剩下的这个病人该怎么办？请你说出你的解决办法？为什么。,祝愿大家职业生涯平安,