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1、无创正压通气临床应用常见问题和解决方法,无创通气的发展史,1928：铁肺1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型1960s：神经肌肉疾病1980s早期：CPAP治疗OSA1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭,无创正压通气的方法,NIPPV的发展,1989年：COPD急性加重（Meduri等）1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究19891995：主要为开放式研究1995年后：随机前瞻对照研究增加专题研讨会和统一建议（2001年）应用指南（2002年）大型的综述,无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 可应用不同的
2、通气方法间歇通气容易脱机,无创通气的优点,(Ambrosino 1996),NIPPV治疗COPD急发（国内发展）,短时无规律使用：2030年系统研究：1991年后临床应用的报道增多（辅助脱机等）接受率不断增加学科组专题研讨：2001年多中心研究：已经完成2项研究SARS的治疗：可能是重要的贡献,NIPPV呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用,NIPPV临床应用的常见问题,对NIPPV的认识不足有创与无创的合理选择适应症与禁忌症人员的培训和配备开展NIPPV的基础条件建设合理的呼吸机选择连接方法的选择临床应用工作程序监护成败的判断（无创转为有创的时机）常见不良反应的认识和解决,一、NIPPV有效性
3、与局限性的认识,NIPPV：确定疗效的研究方法,前瞻性随机对照试验多中心随机对照试验,NPPV 43例 RR 30/min,PaO2 45mmHg 对照 42例 pH 7.35 NPPV 20 cmH2O，给氧-调节SaO2 至 90%每天6小时 pH 7.270.10 7.31 0.09 PaO2(mmHg)4110 66 17 1 小时 PaCO2(mmHg)7012 68 13 NPPV后 结局(需插管)NPPV 11/43(26%)对照 31/42(74%)P 0.001(Brochard 1995),无创正压通气治疗 COPD 急性加重,早期应用无创正压通气治疗COPD急性加重期的前
4、瞻性随机对照研究,全国无创机械通气协作组2003年10月,pH值在两组之间的比较,PaCO2值在两组之间的比较,PaO2值在两组之间的比较,呼吸频率在两组之间的比较,气管插管率在A组和B组之间的比较,住院死亡率在两组之间的比较,34例达到插管标准病人的预后,结 论,早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：改善病理生理状况减少对气管插管的需求对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果pH7.25并且PaCO245mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的。,Respiratory Care 2004,NIPPV在急性呼衰中的有效性,合适的病例中：循证医学的
5、研究学会的共识：GOLD等统一的建议和指南（ATS、BTS、中华呼吸学会等）,NIPPV在急性呼衰中的局限性,除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分缺乏公认的应用指征疗效判断标准/成败预测的指标不明确对气道保护能力差通气保证低相应的不良反应和并发症,二、无创与有创的合理选择,脱机,无创通气在呼吸衰竭中的地位,无创通气,有创通气,预防呼吸衰竭,康复治疗,延长生命,无创通气,有创与无创通气应用指征的对比,有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差,无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好,动态掌握无创与有创的选择,积极的常规治疗,鼻/面
6、罩通气,1-4小时后如无改善(PaCO2 16%,pH7.30，PaO2 5.3 Kpa 或OI164mmHg),气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,三、NIPPV的适应症与禁忌症,临床应用的指征和时机选择,缺乏统一的标准早期呼吸衰竭的治疗：预防呼吸衰竭的发展替代插管意外拔管或拔管失败的补救有创无创序贯治疗策略（Wunderink,Respiratory Care 1997;42:367）,基础疾病急性或慢性白天或睡眠综合的疾病的严重程度肺部感染/气道分泌物,无创通气指征的探讨,pH0.55),（与基础疾病相关和急/慢性过程相关）,无创正压通气的应用范围（早期/慢性呼吸衰竭）,
7、COPD急发型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病,脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSA，康复等,（AJRCCM，2000）,适应症与疾病的关系,依据充分的疾病：COPD急性加重有一定的依据或尝试性应用：心源性肺水肿（CPAP）型呼衰 哮喘急性发作 手术后呼衰 慢性呼吸衰竭 辅助撤机等,Respiratory Care 2004,NIPPV对呼衰插管率的影响（荟萃分析）,NIPPV对心源性肺水肿插管率的影响（荟萃分析）,NIPPV指征：COPD等引起的急性呼衰,1.有急性呼吸窘迫的症状和体征(1)中重度气促或气促比平时明显加重。(2)呼吸频率24次/分，辅助呼
8、吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：(1)PaCO245mmHg,pH7.35;(2)PaO2/FiO2200mmHg.,（Mehta S and Hill NS.AJRCCM 2001）,限制性或中枢性的低通气指征,1症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2体征：肺心病的体征；3气体交换的指标：（1）白天PaCO245mmHg 或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO25分钟或超过10%的总睡眠时间）;4其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。,（Mehta S and Hill NS.A
9、JRCCM 2001）,COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征,1 症状：疲劳，嗜睡，气促等；2气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg 或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO24小时/天）和有效者继续使用。,（Mehta S and Hill NS.AJRCCM 2001）,无创通气应用指征的影响因素,人员（经验，床位人员数等）开展环境（专业工作组，ICU，病房）设备与监护连接方法的多样性,COPD急性加重：通气的参考指征,中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸pH45mmHgRR 25 BPM,严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸 RR 35 BPM 危及生命的低氧（PaO2 60
10、mmHg),无创 有创,(GOLD 2004),NIPPV治疗COPD急发：多中心研究,医护培训：8周的理论和操作培训，考核236例，pH:7.257.35，随机分组普通病房插管率：15比27（p=0.02)pH7.30,插管率高（对照组）,(Plant,Lancet,2000),NIPPV治疗COPD导致的严重呼衰,11例严重型呼衰（PaCO270mmHg)没有紧急插管的指征，预计插管可能性高鼻/面罩NIPPV，全程严密床旁监护与历史同期的病例（10例）对照7天内插管率：NIPPV：0/11；对照：5/10,（陈荣昌等，中华结核和呼吸杂志，1992）,NIPPV治疗严重的呼吸衰竭,21例严重
11、型呼衰（多种病因）（PaCO2:10414mmHg)拒绝插管面罩NIPPV，严密床旁监护成功：15/21；失败：6/21,（朱新发等，中华结核和呼吸杂志，2003）,无创正压通气的禁忌症,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作多器官功能衰竭血流动力学不稳定严重脑部疾病等,上气道固定阻塞呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔误吸可能性高（气道保护能力差）气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形,无创正压通气的相对禁忌症,极度紧张严重肥胖气道分泌物多,严重感染严重的氧血症严重酸中毒(pH 7.20)近期上腹部手术后,四、人员的培训和配备,NIPPV对医务人员的要求更高,可以随时试用随便可以用简单易用容易
12、掌握需要同时解决舒适性和有效性提高耐受性才能保证依从性,人员培训的内容,人员：专业组，医生，呼吸治疗师，护士人工通气的基础知识NIPPV的基础知识（适应症，禁忌症，操作，监护等）实际操作的实习专业资格认证？,NIPPV治疗COPD急发：多中心研究,医护培训：8周的理论和操作培训，考核236例，pH:7.257.35，随机分组普通病房插管率：15比27（p=0.02)pH7.30,插管率高（对照组）,(Plant,Lancet,2000),早期的试验 呼吸治疗师参与 护士和呼吸治疗师参与,NIPPV：拔管失败的治疗教育对成功率的影响,Pennock,et al.Chest 1994;155:44
13、1-444,五、开展NIPPV的基础条件建设,逐步完善开展NIPPV的条件,有明确的负责人（最好是主任医师）具体实施者：年轻医生、呼吸治疗师或护士规范培训：所有参加NIPPV工作者合理的工作区：根据病情决定治疗场所（普通病房、重病房或ICU）人员安排：增加工作人员，开始4-8小时需要有 专人负责治疗和监护改善设备：多种形式/型号的连接方法和多种通气模式密切监护和准备紧急插管的条件,六、NIPPV呼吸机的选择,常规的，便携性的，家庭用的,同步性好漏气补偿使用方便,常规呼吸机：高压、低流量、精确、监测报警完善，漏气干扰大，价格昂贵（漏气时不能正常工作、导致工作故障）小型无创：低压、高流量、简单易用
14、、漏气补偿较好，监测报警较差，价格便宜,呼吸机与CO2排出的关系,医院内NIPPV呼吸机的要求,基本要求压力控制能够提供至少30 cm H2O压力吸气流量至少60 l/min辅助/控制模式和压力支持模式呼吸频率至少40 次/分敏感的流量触发脱管报警,可选择的更高要求短的压力上升时间可调节的压力上升时间可调节的吸气触发水平可调节呼气触发水平可调节I/E比值（A/C模式时）短时报警暂停内置电池可维持1小时以上辅助控制面板，有盖和锁定功能简易控制按钮LED/LCD 显示,(BTS Standards of Care Committee Thorax 2002),无创正压通气模式,常用压力支持SIMV
15、容量转换压力转换,新模式压力调控容量转换（PRVC）容量辅助压力增强通气（Pressure Augmented Ventilation）按比例辅助通气（Proportional Assisted Ventilation）,（依从性：PSV优于CMV）,NIPPV通气模式与临床疗效,缺乏系统的研究不同的模式对依从性和疗效有影响心源性肺水肿：CPAP优于PSV呼衰：推荐CPAP作为首选的治疗（BTS,2002)SARS：广州首选CPAP,PAV与PSV在COPD急性加重治疗中的对比研究,WOB、人机同步及舒适程度的异同,研 究 对 象,患者急性加重期相对稳定9例男性年龄：68.527.79 岁,N
16、IPPV最舒适参数,PAV：5711%PSV：IPAP 13.112.89 cmH2O（相当于PSV水平为8.783.03cmH2O）EPAP：4.330.50 cmH2O,呼吸困难评分,-2 呼吸困难最重 2 呼吸困难最轻,结 论,无创PAV在中重度COPD急性加重期应用的可行性最舒适的PAV比例辅助水平是5711%PAV呼吸做功减少57%，Pdi减少72%，PTP减少65%PSV呼吸做功减少73%，Pdi减少74%，PTP减少78%,两种通气模式均改善患者的呼吸 方式（VE和VT增加）改善患者呼吸困难 PAV时患者感觉更舒适,病情由重转轻到康复过程,完全控制通气,部分控制通气,辅助通气,呼
17、吸困难严重明显呼吸费力,呼吸费力 不明显,PSV,PAV,NIPPV撤机,？,机械通气控制权,临床医师,患者呼吸中枢,七、提供多种连接方法,常用的连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等不同的设计和材料对密封性和耐受性有影响固定头带的选择,Total Face Mask,Place the chin into the mask first then,roll on the mask,Air circulates in lower portion(cone)of maskEye area-air is stagnantBuilt in exhalation port by nose,连接方法的选择（
18、理想的连接是成功的关键）,舒适性密封性死腔的大小,稳固性简便性安全性,连接方法对疗效的影响,八、建立规范操作程序,增加依从性提高疗效减少不良反应和并发症避免延误插管,NIPPV的基本工作程序,1.合适的工作/监护条件2.掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.选择和试配带合适的连接器6.选择呼吸机,7.开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。严密的监护。疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）,（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）,九、密切监测,监护的必要性：减少不良反应，提高耐受性，
19、提高疗效，避免延误插管等。,NIPPV过程中的监测,一般生命体征监测：神志血压一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率胸腹动度辅助呼吸肌活动肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气量压力频率吸气时间漏气量人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表Sat 2%pHPaCO2、PaO2氧合指数等不良反应：呼吸困难加重胃胀气误吸罩压迫口咽干燥鼻樑皮肤损伤排痰障碍不耐受/恐惧睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等,十、疗效判断,开始治疗疗效判断的指标：临床血气判断标准：临床：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率减慢等。血气：PaCO2下降16%，pH7.30，PaO2 5.
20、3 Kpa（初始治疗有效）最终指标：避免插管、康复出院、其他,NPPV 治疗失败的标准,神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重 Respiratory Care 1997;42:364-367,*1-4小时后如无改善(PaCO2 16%,pH7.30，PaO2 5.3 Kpa 或OI164mmHg),SARS无创转有创的原因,无创转有创：13/39例*严重呼吸困难（窘迫）:13*严重低氧血症:3*烦躁不安:6*浅昏迷:1*不耐受NIPPV:2,避免出现持续的严重低氧血症、多器官损害或呼吸心跳骤停后才转为有创通气,十一、常见问题（1）：不耐受,
21、（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、接口器鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：（3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气漏气通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式（如：流量触发容量触发流量自动追踪等）合理使用PEEP经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸频率30次/分时）。（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。,十二、常见问题（2）：治疗失败,（1）适应症不合适：（2）通气模式和参数设定不合理（3）不耐受：（4）罩和管道的重复呼吸：（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞
22、或使用鼻罩时的鼻塞等（6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。,在COPD中面罩通气时 CO2 重复呼吸,重复呼吸量(ml),双流向面罩对慢性阻塞性肺疾病无创正压通气效果的影响,8例COPD患者（PaCO2 9.98 2.40 Kpa,）,面罩通气（）（1小时）,休息 0.5小时,面罩通气()(1小时),IPAP=17.6 2.4、EPAP=3、PSV=14.6 2.4,双流向面罩对降低PaCO2的作用,*,PaCO2,十三、常见不良反应与防治（1）,胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。漏气：（如上述）,常见不良反应与防治（2）,排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等,NIPPV总结,对 合适 的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）特别适用于早期/慢性呼衰,规范工作和合理的应用程序严密监测治疗过程对常见问题和不良反应及时处理提高应用水平,
