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1、常频机械通气在新生儿的应用,潍坊市市立医院 儿科 邹辉,新生儿急救医生的要求,应熟练、全面、准确地掌握机械通气相关的肺力学知识，气体交换方式，主要参数的作用，常用的通气模式及其临床应用丰富的临床经验、反应敏捷，应急处理能力、责任心强,常用呼吸机的类型,使用对象：成人型、婴幼儿型、通用型工作原理：定压型、定容型、定时型、流量控制型、混合多功能型频率：常频呼吸机、高频呼吸机,适用于新生儿呼吸机的特点,持续气流,压力限定,时间转换型呼吸机(continuous flow pressure limitated time-cycled ventilator)专用管道，机械死腔小，管道压缩系数小，VT0-
2、200,RR 0-200,PIP 10-80,PEEP 0-15吸/呼时间0.2-1.5秒,可精确到0.05秒(最好0.01)IMV和CPAP时提供恒流或持续气流触发灵敏度高,反应时间短可监测VT,MVPIP,PEEP,MAP,呼吸机的基本机械通气模式,辅助/控制通气（A/C）间歇正压通气（IPPV）和同步间歇正压通气（SIPPV）呼吸末正压（PEEP）间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）持续气道正压（CPAP）和自主呼吸,辅助控制通气（AssistControl ventilation，A/C）,A/C也称为同步间歇正压通气(synchronized intermittent
3、 positive pressure ventilation，SIPPV)当自主呼吸较强时，依靠自主吸气触发机械通气，提供与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气呼吸微弱或无自主呼吸时，呼吸机则按预设的通气频率进行机械通气，以保证患儿需要的通气量,呼吸末正压（positive end-expiration pressure,PEEP）,是呼气相呼吸机呼气阀不完全开放，部分气体存留于管道和气道内所产生的 压力。适宜PEEP的存在，使缺乏肺表面活性物质的肺泡和终末气道在呼气相不致于萎陷，维持正常FRC，进而改善通气、血流比和肺顺应性，从而使PaO2升高。临床上与IPPV、IMV同时使用在限压型呼吸机上
4、,PEEP变化可改变吸气相起始压，在PIP固定不变的情况下，提高PEEP潮气量和肺泡通气量减少，使PaCO2增加。,呼吸末正压,持续气道正压（Continuons Positive Airway Pressure，CPAP）,是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中(吸气和呼气)接受高于大气压的气体压力，其吸气时气体易于进入肺内，减少呼吸功；呼气时可防止病变肺泡萎陷，增加FRC。改善肺泡通气/血流比例，从而升高PaO2主要用于RDS（轻型）、呼吸暂停、撤离呼吸机前的过渡通气,间歇指令通气(Intermittent Mandatory Ventilation，IMV),IMV是指呼吸机以预设的频率、
5、压力和吸、呼气时间对患儿施以正压通气同步间歇指令通气(Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV)，当患儿呼吸次数超过预设呼吸频率，由患儿触发机械通气，压力、流量、吸气时间则按预设值完成,IMV与SIMV的比较,同步触发机械通气的几种方式,机械通气的气体交换,机械通气的基本目的是促进有效的通气和气体交换，包括O2的充分摄入和CO2的及时排出使血气结果在正常范围。只有充分掌握气体交换的原理，呼吸机参数的调节才能得心应手。,机械通气中氧的摄取,动脉氧合主要取决于平均气道压力(MAP)和吸入气体氧浓度(FiO2)。,平均气道压力（Mean
6、 AirwayPressure，MAP）,MAP是一个呼吸周期中气道和肺承受的平均压力，MAP值等于一个呼吸周期中压力曲线下的面积除以该周期所用的时间公式:MAP=K(PIPTI+PEEPTE)(TI+TE)K值常数,受气体流速影响,影响MAP因素:PIP、PEEP、TI、TE、K值,机械通气中二氧化碳的排出,CO2极易从血液弥散到肺泡，因此血中CO2排出主要取决于进出肺内的气体总量，即每分肺泡通气量每分肺泡通气量=（潮气量-死腔量）RR。定容型呼吸机的潮气量直接设置定压型呼吸机的潮气量取决于肺顺应性和吸气、呼气时肺泡内压力差。一般情况，肺顺应性在一段时间内相对恒定，故潮气量主要取决于PIP与
7、PEEP的差值，差值大潮气量大，反之则小。RR也是影响每分肺泡通气量的重要因素，在一定范围内，增加频率可使每分肺泡通气量增加，PaCO2下降。,呼吸机参数包括：,吸气峰压 PIP呼气末正压 PEEP呼吸频率 RR 吸气时间 TI 或吸呼比 I:E峰流量 Flow Rate 基础流量 Bias flow 吸入气体氧浓度FiO2,各种呼吸机参数的意义,PIP：决定MAP，影响PaO2 决定潮气量，影响PaCO2 PEEP：决定MAP、FRC，改变PaO2 改变压力差，影响潮气量，改变PaCO2RR：决定分钟通气量，改变PaCO2TI/I:E：决定MAP，改变PaO2流量：决定K值，改变MAPFiO
8、2：改变PaO2,呼吸机参数调节的幅度和范围,适宜的血气分析值,允许性的高碳酸血症(Permissive Hypercapnia,PHY),动物实验：轻度高碳酸血症可刺激心输出量、降低脑耗氧量。动物和人对PaCO2增高有一定耐受能力回顾性研究：机械通气时肺损伤效应主要为大潮气量及肺容量，比压力损伤更重要，提出“容量损伤”代替“气压伤”新生儿多应用压力限制型呼吸机，不能预调潮气量CLD发生大大增加改变以往的通气策略，保持PaCO245-55mmHg,减少正压呼吸的时间和压力试验性临床研究：有初步结果,新生儿机械通气治疗的适应症,各种原因引起的呼吸停止呼吸衰竭肺出血严重的呼吸暂停,新生儿不同疾病呼
9、吸机的初调值,呼吸机应用前的准备 常备不懈，运转可靠,电源、气源：氧气和高压空气压力应相同呼吸机管道、湿化器、接头应消毒备用，随时可以使用急救设备应固定存放位置，备用：喉镜、插管等呼吸机在连接病人前应预调好参数，并在模拟肺上试用,自主呼吸对抗呼吸机的处理,?提高参数镇静类药物肌松剂镇痛类药物：吗啡、芬太尼,新生儿阿片类药物的剂量,呼吸机治疗的并发症,插管不当：过深、过浅、脱管、阻塞、压迫性损伤气压伤：气胸、纵隔气肿过度通气：呼吸性碱中毒感染慢性肺部疾患(Chronic Lungs Disease，CLD)视网膜病变颅内出血、脑室周围白质软化,感染的预防,工作人员：洗手！环境：通风、干燥、防尘无
10、菌操作定期送检分泌物培养和药敏，指导抗生素治疗支持治疗：,呼吸机的撤离,撤机的指征：原发疾病好转，自主呼吸有力；当PIP18cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率10次分，FiO20.4时，动脉血气结果仍能维持正常。步骤：在上述情况下，转为SIMV，如血气正常改为CPAP，,撤离呼吸机的步骤,在上述情况下，转为SIMV，如血气正常改为CPAP，病情稳定血气持续正常，可拔管，改为鼻塞CPAP或头罩吸氧。撤机，可能持续数小时甚至数天，过程中应严密观察病情，掌握血气和胸片情况。拔管前1小时，给地塞米松0.5mg/kg iv,前30分钟,给阿托品0.01mg/kg,iv负压下拔管,充分吸痰超声雾化吸入地塞米松、受体兴奋剂、幕舒坦2-3次，2小时1次,
