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1、机械通气在急诊科的应用,机械通气的目的：,提高氧合作用；改善通气；减少呼吸作功；减少心肌作功；使通气方式正常化。,机械通气切换模式,定容型（Volume-limited）呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。包括容量控制通气（VC），辅助/控制(A/C)，同步间歇指令通气(SIMV)，分钟指令通气（MMV）。,定压型（Pressure-limited）呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相 包括压力控制（PC或A/C），压力支持(PS)，双水平气道正压(BiPAP)，MMV。此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV
2、或PS+MMV(定容型)。,机械通气的分类,有创通气 需建立人工气道 气管插管、气管切开无创通气 无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩,机械通气的分类,无创正压通气的优点,降低气管插管率减少并发症减轻患者痛苦缩短住院时间节省医疗费用,无创正压通气的缺点,需要患者配合需要自主呼吸影响痰液引流有时难以保证足够的氧合增加医务人员的工作量,无创正压通气的适应症,COPD急性加重期OSAS某些神经肌肉疾病急性肺损伤（ALI）ARDS,无创正压通气的适应症,急性肺水肿有创通气撤离后放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者肺炎？,无创正压通气的禁忌症,呼吸停止面部创伤循环不稳定、休克严重的心律失常,无创正压通气的禁忌症,
3、意识障碍：昏迷、躁动、不能配合误吸高危患者呼吸道分泌物多且咳嗽无力严重低氧血症：100%Fio2，Paco260mmHg,可供NPPV的呼吸机,电-气动 多数供有创通气的大型呼吸机：servo900C、bear1000 电动 NPPV专用呼吸机：伟康（respironics）气动 CPAP机,NPPV实施程序,选择NPPV方式：BiPAP或CPAP选择合适的呼吸机，调试正常做好NPPV失败的准备尽量向患者解释清楚，争取配合,NPPV实施程序,选择大小合适的鼻罩或面罩设定合适的压力水平：低 高监测生命体征：HR RR BP SPO2上机30分钟后查血气，定期复查,选择合适的通气模式,CPAP：型
4、呼衰、OSASBiPAP：I、型呼衰PS：I、型呼衰,传统呼吸机行NPPV治疗的优点,吸氧浓度准确、易调整吸气和呼气管道分开，防止CO2重复呼吸可监测潮气量、呼吸频率、每分通气量、气道压力报警系统可以及时发现管道脱落、漏气,应付NPPV失败的措施,床旁备有麻醉机 备好气管插管的器械 建立通畅的液路 备好抢救药品,压力设定,起始的IPAP设为6-10cmH2O EPAP设为0-4cmH2O 逐渐增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O）EPAP勿过高,NPPV的并发症及防治对策,胃胀、呕吐、误吸应用胃肠动力药促进胃肠蠕动下胃管胃肠减压,面部皮肤损伤,头带固定勿过紧可在鼻翼，鼻梁之间垫上几
5、层纱布定期松开头带，局部皮肤按摩皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染,人机对抗，患者不耐受,尽量应用鼻罩头带固定要松紧合适耐心细致做好解释工作根据病情变化，调整合适的压力水平,出现高碳酸血症,设定IP较低 增加IP面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭呼吸频率过低 增加备用频率,出现低氧血症,FiO2过低 增加FiO2面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭设定EP较低 增加EP痰堵 加强痰液引流,如何撤离无创通气,下调吸氧浓度逐渐下调压力水平面罩 鼻罩逐渐减少上机时间,NPPV成功的预测因素,年青患者APACHE评分较低患者能够合作患者和呼吸机协调同步中度CO2潴留：PaCO245mmHg，92mmH
6、g中度酸血症：pH7.10，7.35氧合、心率、呼吸频率在2h内改善,何时改用有创通气,呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重呼吸衰竭未改善出现意识障碍生命体征不稳定患者与呼吸机有明显的对抗,应用有创通气的适应症,窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：FiO260%，PaO260mmHg 严重高碳酸血症,有创通气治疗的相对禁忌症,肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘大咯血严重的低血容量休克,有创通气治疗前需要做何准备,心理上给病人以安慰尽量纠正病人的生理紊乱建立有效的静脉通路准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机准备喉镜、气管插管、牙垫等插管器械,有创通气常用的模式,一 控
7、制通气(Control ventilation),通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。,二 辅助通气(AV),患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。,三 压力支持通气（Pressure support ventilation）,PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。,四 呼气末正压通气(PEEP)持续气道正压通气(CPAP)
8、,PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。,PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2，减少分流，改善VQ。PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排血量下降。也可引起各种气压伤。,PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.9811.471kPa(1015cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量
9、，且气压伤机会增多。,PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，能取得较好的疗效。CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。,五 同步间歇指令通气(SIMV),在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机。,一般12次分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。,有创机械通气的应用,一 适应证
10、 各种原因(中枢神经系统、呼吸中枢、神经肌肉和呼吸系统疾患，心胸外科手术后，安眠药中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。,二 调节各项参数VT l015mLkg压力 2.942kPa(30cmH2O)R 1216次/minIE 11.52PEEP 0.490.98kPa(510cmH20),维持每分钟通气量610L。一般机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞性通气功能障碍患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采浅而快的呼吸方式。Fi02除心肺骤停者可短期(46h)给100吸氧浓度外，FiO2以低于0.5为安全。以后，各项参数根据pH、PaCO2和Pa
11、O2调节。,使用呼吸机判断治疗有效的依据：(1)昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静(2)患者呼吸与机械通气同步。(3)双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。(4)血气分析结果逐步好转。(5)血压基本正常。,三 加强集中治疗环境（ICU）,机械通气是一门集体工作，需要一组人员，包括医生、护士、技术员，一个加强集中治疗环境（ICU）。医生、护士、技术人员应经过专门培训，也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大部分工作是护理工作。护理人员的技术水平，护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。,四 气道管理与呼吸康复,机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完全相反。尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间联系更合乎生理要求，
12、但毕竟带来不利之一面。因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。,气道管理与呼吸康复包括：清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份 约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给与。翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓形成及关节僵硬，特别是COPD短期不能撤机患者。撒机后或使用BiPAP通气的患者，鼓励咳嗽，排痰。,处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数 日常呼吸机接头、管道、湿化
13、器以及其终末期消毒、清洁处理等。气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见 进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善心肺功能。,五 自主呼吸与呼吸机同步 当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检查以下原因：管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高压报警。气管插管位置过深或过浅或前端顶着管壁等。有无痰堵塞或支气管痉挛。,五 自主呼吸与呼吸机同步,咳嗽，痛疼或体位不适等。出现代谢性酸中毒。纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟通气量或潮气量不足。,纠正不协调可用下述方法：1.应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，使二氧化碳多量
14、排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使用。2.药物抑止呼吸(1)安定(Valium)1020mg，静注。(2)吗啡：(Morphine)510mg，静注。(3)肌松剂Norcuron 0.l mgkg，静注,六 并发症及处理 1与气管插管、气管切开有关的并发症 2低血压 3气压伤 4呼吸道感染 5氧中毒、呼吸机肺 6上消化道出血 7营养及代谢异常 8深部静脉血栓形成,七 呼吸机的撤除 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌握好AC、PSV、MMV、SlMV等的运用时机，使患者呼
15、吸肌有休息，有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼吸。,撤机时呼吸生理参数：1.自主呼吸方面（1）自主呼吸时VT45ml/kg。（2）R20cmH2O,气体交换方面（1）P 7.357.45（2）PaCO2 3545mmHg(4.66kPa)（3）PaO2 60100mmHg(813.3kPa)（4）FiO20.5（5）PEEP0.5,停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气（1）30/min或较原基数增加10/min（2）VE增加5L/min（3）VT250300ml（4）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降（5）pH7.35（6）PaO260mmHg(8kPa),停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气（7）SaO2110/min或较原基数增加20/min（9）心律：室性早搏6次/min或连续3个或3个以上 早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。（10）BP：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高 或下降2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。,Thank you,
