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1、机 械 通 气在急危重症中的应用,概 述,定义：机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一 种方法。目的是改善氧合和通气，纠正 低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人 呼吸做功和氧耗，是防治呼吸功能不全的 重要手段。历史：1864年美国James设计正压呼吸机；1931年John首先用铁肺治疗脊髓灰质炎；1952年制造第一台定压呼吸机；1958年制造出第一台定容呼吸机。,定容呼吸机：直接预设潮气量，阻力和顺应性改变时，气道压力变化，潮气量不变，操作简单、使用方便；*阻力和顺应性增加时，气道峰压和平台压增加，致容积伤。定压呼吸机：潮气量通过预设气道压力来实现，阻力和顺应性改变时，潮气量变化，气道压力不变
2、，避免气压伤；*阻力和顺应性增加时，潮气量减少。现代呼吸机多具有定容呼吸机、定压呼吸机功能，称多功能呼吸机。,美国Shoe Maker教授根据代别分类：1代通气机：调节简单呼吸参数，Vt，RR，I：E，机器按指令执行。2代通气机：在1代基础上，增加客观参数监测，超限报警，波纹图像，便于调节参数，提高了通气质量。3代通气机：智能型,通气机自动监测的定量参数，反馈到微处理器，自动调节，使其符合操作者初始通气要求，或病人的最适需要。,近年来，呼吸机不断更新换代，机械通气理论、实践迅猛发展：通气模式：一些新模式。通气方式：如反比通气。通气策略：采取肺保护策略。撤机技术和方法无创通气非常规通气：高频通气
3、 液体通气：全氟化碳（perfuorocarbon,PFC）体位通气 负压通气 气管内吹气,一、呼吸停止或呼吸衰竭急性药物中毒、溺水、窒息、电击；呼吸系统疾病：支气管哮喘、慢阻肺、ARDS；中枢神经系统：脑外伤、颅内压增高；神经肌肉或胸廓病变：周期性麻痹；心肌梗塞心衰合并呼衰，适当机械通气，改变低氧血症。二、预防性机械通气：心胸、上腹部手术。三、康复性治疗：无创面罩通气；肺内雾化吸入。,机械通气的适应证,机械通气的相对禁忌证：（出现以下情况要先处理或采取特殊通气）1、大咯血窒息性呼衰：先吸出异物，呼吸囊低压通 气；持续出血者，头低位通气或高频通气。2、气胸：先引流，小潮气量（低压）、递减波，呼
4、气延长，不用PEEP.骨折者，先固定。3、肺大泡：低压通气或高频通气。4、心梗心衰低血压，过去认为：增加胸内压和心脏负荷为禁忌症；现认为：低压或高频通气，增加氧合，有利于恢复。,1、呼吸频率35次/分（正常3倍）或20L/min（610L/min）4、肺活量-20-25cmH2O（-75-100 cmH2O）6、生理死腔/潮气量Vd/Vt0.6（0.250.4）7、PaO250mmHg8、氧合指数：PaO2/FiO215%（5%）10、肺泡-动脉氧分压差 吸纯氧时：P(A-a)O2300mmHg 吸空气时：P(A-a)O250mmHg 正常值=2.5+（0.25年龄）mmHg 年轻成人8mmH
5、g（小儿5mmHg）老年人 24mmHg 最多30mmHg,机械通气生理指标,常用参数：1、通气模式 2、潮气量或每分通气量 3、频率 4、吸呼比或吸气时间 5、吸气流速 6、吸氧浓度 7、呼气末正压 8、触发敏感度 9、湿化器温度 10、报警范围,通气参数的设定和调节,设定与调节的原则 1、有效改善通气和换气，防止酸碱平衡紊乱；2、有利于缓解呼吸肌疲劳，防止肺顺应性减退；3、防止造成肺损伤，减少对循环的影响。,一、呼吸模式（一）控制呼吸（controlled ventilation）CV指患者无自主呼吸，呼吸机按预设的潮气量、频率、吸呼比送气。呼吸机完全代替病人的自主呼吸。用于无自主呼吸病人
6、。包括：容量控制通气和压力控制通气。,（二）辅助呼吸（assisted ventilation）AV 是最早使用的依靠患者自主呼吸来触发的正压通气。指患者存在一定的自主呼吸，呼吸机受自主呼吸的触发，按照预设的潮气量，吸呼比，与病人自主呼吸频率协调一致地进行同步送气。“同步”仅是呼吸频率同步，而潮气量、吸呼比，按预置参数工作，可理解为控制模式的同步化。辅助呼吸用于有一定的呼吸的呼衰。,（三）辅助控制通气（A/C）A/G是二种通气模式的结合，为现代呼吸机最常用的通气模式，已取代了单纯的AV或CV。呼吸机预设潮气量、吸呼比，和保障最低通气的呼吸频率（背景频率back up rate）。病人有自主呼吸
7、时，吸气触发，可以以高于预置的频率的任何频率进行通气（同步）。如病人无力触发或自主频率低于预置频率，通气机就以预置频率送气，保证基本的通气量。适应症：无自主呼吸和呼吸微弱者，首先选用A/C模式。*长期应用导致呼吸肌废用性萎缩。*随着自主呼吸的增强易造成呼碱。*人机对抗。,（四）间歇指令通气（IMV）：指通气机以预设的潮气量、吸气时间、频率向病人通气，在两次送气之间，允许病人自由的自主呼吸，现代呼吸机为了送气与自主呼吸不发生对抗，采用送气与自主呼吸同步，称同步间歇指令通气（SIMV,synchronous intermittent mandatory ventilation）。注意：预设频率应适
8、当，让自主呼吸得以锻炼（允许自由的自主呼吸）。如果预设频率很快时，足以抑制自主呼吸频率，则为控制呼吸，若机械通气明显高于自主频率（仅有较少的自主呼吸），类似辅助呼吸。,适应证：1、用于有一定呼吸能力的呼衰。特别是短期内可停机者。2、用于撤机，随着自主呼吸的改善，逐渐减少频率，使自主呼吸得到锻炼，防止肌萎缩。维持正常的血气，每34小时减少2次/分，预设频率达到45次/分，达324小时，即可脱机。*长期低频率通气，造成呼吸肌疲劳，联合PSV。3、在无血气的条件，作为常规模式，防止呼碱。,SIMV与A/C比较：(1)两次指令呼吸之间允许自主呼吸，减少人机对抗（协调性好），减少镇静剂和肌松剂的使用。(
9、2)允许自主呼吸，可预防呼碱。(3)允许自主呼吸，有利于呼吸肌锻炼，防止肌萎缩。(4)与过去“T”型管撤机相比更安全，易被病人接受。,（五）压力支持通气(pressure support ventilation)患者有一定的自主呼吸，每次自主呼吸均触发，呼吸机以一定水平压力支持，辅助患者吸气力量，减少呼吸做功，增加通气量。适应证：1、用于呼吸较强的早期周围性呼吸衰竭。它符合呼吸生理，减少人机对抗，减少镇静肌松药的使用，减少呼吸肌疲劳。2、用于撤机，每次降低2cmH2O，每天降低13次，当降至5cmH2O，维持数小时，即可撤机拔管。3、与其它模式联合应用，如SIMV+PSV。注意：1、禁用于中枢
10、性呼衰（节律不整）；2、无自主呼吸和自主呼吸极弱者禁用；3、气道阻力显著增强（不能保证潮气量）慎用。4、严重呼吸疲劳者（不能触发）慎用。,参数设置：1、预置压力支持水平：530 cmH2O 2、触发敏感度：13cmH2O（压力）26L/min（流量）,PSV水平是否恰当？1、呼吸频率是很好的指标，经验1.5-25次/分，低于30次/分；2、调节压力水平，达到潮气量812ml/kg（一般810ml/kg）；3、病人辅助呼吸肌：如胸锁乳突肌没有活动；4、病人感觉舒服。给PS多少取决于病人的通气需要，自主呼吸能力，气道阻力和肺顺应性（不同肺疾病）。有人研究正常肺：5-15 cmH2O，轻度：15-2
11、0 cmH2O 中度：20-25 cmH2O 重度：25-30 cmH2O,（六）持续气道正压CPAP在自主呼吸条件下，整个呼吸周期（呼气和吸气）气道均保持正压。采用方法：在自主呼吸条件下，加PEEP，使整个呼吸过程气道处于正压，是PEEP的特殊形式。作用：与PEEP一致，能扩张气道，防止气道和肺泡萎缩，改善肺顺应性，同时增加肺泡内压及功能残气量，增加氧合。由此可见，CPAP虽不能提供通气的辅助功，但能减少呼吸功。所以，用于换气功能障碍者，中枢性呼衰禁用。不良作用：同PEEP一样，增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量。但它是在自主呼吸条件下，对平均胸内压增高和心输出量的影响小得多。,临床应用
12、：1、用于换气功能障碍者，2、撤机，锻炼呼吸肌。3、扩张气道，对抗PEEPI，改善顺应性，减少呼吸功，增加氧合。可用于支气管哮喘和COPD。4、睡眠呼吸暂停综合征 5、其它：急性心源或非心源肺源性肺水肿，能阻止肺泡液体渗出，增加氧合。防治术后肺不张：上腹或心胸手术，不能咳嗽或叹息，易肺不张。,（七）双水平气道正压（bilevel positive airway pressure）是目前无创面（鼻）罩进行的一种无创通气方法，是一种部分辅助通气方法。机理：吸气时，以压力支持通气方式，提供较高的吸气压，当呼气时，又自动给病人提供较低的气压，（1、有利于CO2推出 2、感觉舒适）相当于PSV+PEEP
13、。适应症：1、用于换气功能障碍和低氧血症。2、轻中度的气道阻塞性疾病。通常吸气压：从48cmH2O，经520分钟增至：1020 cmH2O 呼气压：从23cmH2O，经520分钟增至：35 cmH2O，4小时/次，13次/天，至37天（最多2月）。,（一）潮气量（Vt）、每分通气量定容呼吸机：可直接设潮气量(每分通气量/频率)或(平均流速吸气时间)。定压呼吸机(预设压力)欲设时要考虑：基础Vt，病种（胸肺顺应性，气道压力），避免气压伤，氧合和通气状态。为避免气压伤，将Vt保持在压力容量曲线的陡直段，保证气道峰压不超过40cmH2O，吸气平台压（等于肺泡压），不超过35 cmH2O。(普通呼吸机
14、看气道压力指针),不同疾病的潮气量：515ml/kg。（1）临床常用量：812ml/kg，近年：810ml/kg 适用于一般情况（肺外疾患）：药物中毒、脑血管意外、神经肉疾患等。我们知道，以小潮气量（57ml/kg）通气，无论自主呼吸或机械通气均可发生微小肺不张，肺顺应性减低和肺内分流增加。所以肺外疾病，采取较大的潮气量。,（2）慢阻肺：79ml/kg，理论上讲COPD呼气受阻，大潮气有利于排出，实际上，COPD对呼吸有一定代偿，常规通气即能纠正。较小潮气量，对肺泡扩张者减少气压伤。（3）支气管哮喘：69ml/kg，病理基础为气道阻力增加，肺过度充气。大潮气量使气道峰压和平台压增加，致气压伤。
15、,（4）ARDS：68 ml/kg，肺顺应性差，肺组织实变分布不均匀，顺应性较好肺区大量通气，为避免气压伤，采用小潮气量。甚至适当酸中毒，即所谓允许性高碳酸血症（PHC,Permissive hypercapnia）PHC是机械通气期间，为了治疗目的和防止并发症，允许高碳酸血症发生，但并不是必须伴随发生高碳酸血症。国外多中心研究发现，常规（适度）通气，存活率、气胸发生率与小潮气无显著差异，所以PHC是一种不得已的方法，不作为常规。,（6）严重肺实变，肺间质病变，胸膜病变（限制性通气障碍）肺容量变小，为保证VE，采取浅快呼吸。要根据肺容量定潮气量。,（二）呼吸频率：预设频率要考虑理想的MMV、V
16、t、Vd/Vt、目标PaCO2，结合通气模式和病种。控制通气：一般为1220次/分；阻塞性疾患：为保证呼气，选择较慢频率；限制性疾患：潮气量少，选择较快频率；间歇指令通气模式，预设频率应比通气前自主呼吸频率略低，逐渐减少频率，至完全自主呼吸。,（三）吸呼比或吸气时间一般：I：E为1：1.5-2；吸气时间：秒，很少超过2秒。正常人，呼气是被动的，阻力较大，故呼气比吸气时间长。阻塞性通气障碍：I：E为1：2-3，限制性通气障碍：I：E为1：1-15，有些定容呼吸机专门设置“吸气末屏气”即暂停时间（有利于通气分布，改善换气），I：E=（吸气时间+暂停时间）/呼气时间，吸气末屏气时间占总呼吸周期的51
17、0%（不超过15%）。,应注意几点：1、吸气时间长（1.5秒）易人机对抗，需要用镇静剂和肌松剂2、长吸气时间（呼气缩短），引起PEEPI，造成血液动力学改变，应监测PEEPI。3、吸呼比也分预设值和实测值（实际值），无自主呼吸时预设值就是实测值，有自主呼吸时，受自主呼吸频率影响，出现了实际的运转时间和比例，所以要注意实测值符合呼吸生理（而不是预设值）。例如，辅助呼吸时，潮气量600ml，呼吸频率10次/分，每次呼吸用6秒，吸气时间1.2秒，则呼气时间4.8秒，预设I：E（1.2：4.8）=1：4，因为病人有自主呼吸，实测频率20次/分，每次呼吸3秒，吸气时间（不变）1.2秒，呼气时间1.8秒，
18、实际I：E=1：1.5。,（四）吸氧浓度FiO2原则：在保证PaO2为60mmHg(SaO290%)情况下，应尽量降低FiO2。,氧解离曲线呈“S”形曲线：平坦段和陡直段，PaO2超过60mmHg，PaO260100mmHg，SaO290%97%（SaO2变化很小），PaO2在60mmHg以下，Pa很小的变化，引起SaO2大幅度变化。,氧合血红蛋白解离曲线,长期吸高浓度氧，可造成氧中毒。一般认为100%，6小时可出现肺损伤。高于60%，12日可致肺损伤。常压下健康人FiO90%)，即加用PEEP，增加PaW，利于氧合。（2）吸痰前后，给数分钟纯氧（前后1-2分钟）。,五、吸气流速，流速形态（流
19、量波型图）预设流速时要考虑：流量波型和病理生理。吸气峰流速（递减波时）：一般为 4060L/min 肺实质病变：ARDS 6080L/min 方波时：峰流速=平均流速 欲设时要少些。一般为2040L/min，因为：潮气量=平均流速*吸气时间 要注意保障潮气量和吸呼比 定容型呼吸机，能预设吸气峰流速（恒流速），流速波型为方形波，定压型呼吸机，不能直接设流速，流速波形呈递减波。正常人自主呼吸时，流量较低，波型近似正弦波形；呼吸加快时，流速快，近似递减波形。流速形态常见有4种，,近年研究，减速流量比较理想，开始吸气时，流量大，人机协调性好。且不易发生气压伤。更适合气压伤患者。,六、呼吸末正压（PEE
20、P）作用：1、增加肺泡内压和功能残气量，使萎陷肺 泡复张，有利于氧向血液内弥散。2、增加肺顺应性，减少呼吸功。3、改善V/Q比例。主要用于缺氧血症。急性呼衰PEEP很常用，有人主张，所有病人机械通气时，常规用低水平35cmH2O的PEEP。COPD伴II型呼衰一般不加PEEP。因为：（1）它主要是通气功能不全，吸氧后低氧血症易纠正；（2）常伴严重肺气肿，对血流动力学影响较大，且易肺损伤。近年发现，COPD伴II型呼衰，适度的PEEP可对抗PEEPI，减少呼吸功。给PEEP约为PEEPI75%。,使用方法：应用时从低水平开始（35cmH2O）逐渐增加，每次增加23 cmH2O达到“最佳PEEP”
21、。一般不超过15 cmH2O。确时需要时应插入漂浮导管，监测心输出量“最佳PEEP”是：FiO20.6，提供PaO260mmHg（或维持PaO2/FiO2300，）且对心血管、血压的最少影响。方法：1、P-V曲线，低位拐点上2-3 cmH2O。2、听诊法 注意：CPAP与PEEP概念，自主呼吸（或为主）时PEEP称CPAP。机械的PEEP，如Simv+PEEP，也称Simv+CPAP，PSV+PEEP 也PSV+CPAP。,七、触发敏感度 应用辅助呼吸或支持通气时，送气要靠病人触发，压力触发敏感度，常设为-1-3cmH2O（加用PEEP或存在内源内PEEP时，设在PEEP下-1-3 cmH2O
22、）。流量触发敏感度 设为26L/min（婴幼儿常用：1-3L/min）数值越小，越敏感，可假触发；数值越大，越不敏感，需要较大的功。压力触发延迟时间（115毫秒）流量触发同步时间（80毫秒）。,八、湿化器 温度 3135（332），吸入气体温度不超过37，大于40影响纤毛活动，甚至烫伤。湿化量，250500ml/24h，用蒸馏水。吸痰时，每次点13ml生理盐水，气管气囊每46h，放气1015分钟。,九、叹息样呼吸Sigh 正常人生理状态，潮气量是稳定的（200550ml），但每间隔一定时间，会有一次不自主深吸气称叹息动作，约为潮气量的2倍。如果以小潮气无变化的自主或机械通气，会发生微小肺不张。
23、呼吸机设置叹息样呼吸据此而来。每100次呼吸加12次（每小时612次）。是正常的1.52倍。注意：1、一般潮气量7ml/kg时，加用叹息。2、设置PEEP时，没有必要加用叹息。3、周期性“叹息”可导致不必要的平台压，致气压伤。（叹息”时 平台压应小于35）,（一）确定机械通气适应证禁忌证（二）机械通气前准备1、好消毒呼吸管道；各部件，2、向湿化器放入滤纸并加水，3、接好电源、气源（减压表）；依次打开氧气开关（减压表调至0.3mpa）、打开空压机、呼吸机、湿化器开关。4、连接模拟肺。5、调整通气方式、参数、报警界限。6、连接人工气道。（连接前向气管导管气囊充气，压力控制可不封闭气道）。,机械通气
24、的步骤（小节）,（三）初始参数设立：1、呼吸模式：（1）呼吸停止或有微弱自主呼吸者选用A/C或SIMV;（2）有较弱呼吸者，或预计短时间可能撤机者选用SIMV；（1）呼吸较强且节律好，非中枢性呼衰，可首先自主通气模式PSV，2、吸氧浓度,。呼衰时严重低氧血症，易多脏器损害；迅速给与高浓度氧疗先给纯氧15-30分钟，然后降低FiO20.5。原则：保证PaO260mmHg，吸氧浓度尽可能低。4、PEEP需加用时，从低水平开始，先给35 cmH2O，逐渐增加，（1）PaO2 良好反应；（2）对血压心血管不良反应，过渡到“最佳”水平。（四）、稳定通气30分钟后，查血气分析。,一、低氧血症PaO2目标值
25、：PaO260mmHg，血氧饱和度90%。1、增加氧浓度纠正低氧血症的直接方法是增加氧浓度，尽快达到安全限度，但长期高浓度氧，发生氧中毒，若FiO20.6，不能维持目标值，应加PEEP。2、加PEEP：PEEP增加肺呼气末容量，有利于气体变换，减少肺内分流，增加氧合。注意：（1）缩短呼气，产生PEEPI，要监测PEEPI和血压；（2）易发生人机对抗，酌情加镇静剂。3、延长吸气时间，当FiO2达0.6，PEEP达15 cmH2O。PaO2未达到60 mmHg。特别是伴氧道峰压和平台压高者。采取延长吸氧时间，（延长气体在肺内交换时间）可使PaO2 至反比通气。4、降低氧耗，增加氧输送量（1）低温、
26、止抽、烦燥用镇静剂；（2）纠正休克、心衰、心律失常。,通气机参数的调节,二、维持PaCO2和PH目标值 1、调整通气量，是调节PaCO2 PH直接方法：每分通气量VE=VTRR（1）频率不变，改变VT；（2）VT不变，改变RR；（3）VT和RR，同时调节。2、降低PaCO2适当延长呼气时间，特别适于气道阻塞者。3、降低PEEP：过高PEEP，不利于CO2排出,特别是自主呼吸模式时。不同疾病PaCO2的目标值不同：（1）慢性呼衰：PaCO2降到60mmHg，PH7.30即可，不宜降过快，23天达到即可。CO2过快，碳酸氢盐来不及调节，可发生代碱或呼碱。,（2）ARDS或危重哮喘，控制性低通气时，
27、容许高碳酸血压，PaCO2要逐渐增加（每小时10mmHg），以便肾代偿，防止严重PH。,呼吸机治疗期间监护（一）常规简单的监测：1、使用呼吸机后，观察胸廓起伏节律，大概判断潮气量。2、胸部听诊呼吸音变化。判断有无肺叶通气不良，痰阻，支气管痉挛。3、观察口唇指甲颜色，判断有无缺氧。4、观察颈外静脉怒张情况，间接判断胸内压高低和右心功能状态。5、观察甲床：按压甲床观察循环恢复时间（正常0.5秒），判断末梢循环血流灌注情况。（二）无创脉搏血氧饱和度监测红外线传感器，测氧合血红蛋白含量。（三）血气分析稳定通气2030分钟查血气分析，了解效果，调整参数，稳定后每日12次。（四）呼吸功能监测新型呼吸通过电
28、脑显示参数。气道峰压：916 cmH2O，平台压：513 cmH2O，胸肺顺应性：50100ml/cmH2O，呼吸末CO2浓度：45%，（6%表示通气不足，4%表示通气过度）。,撤 机（一）生命体征平稳，呼衰诱因得到控制，痰咳得出。（二）生理指标（三）恢复方法：1、T型管撤机；2、SIMV；3、PSV；4、CPAP。近年来撤机技术和方法进展：动态的线性撤机方法。把呼吸机撤机过程看成，动态的（非静态的）、线性的（非点的）过程，逐步降低呼吸机支持水平，完成撤机。通气目的达到后：1、SIMV频率逐渐降低至5次/分 2、在逐步调低PEEP（CPAP）至3cmh 3、最后逐步调低PSV至5cmho观察3小时。,感谢大家！,
