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1、机械通气的观察及护理阜外心血管病医院,呼吸系统解剖,人体正常呼吸动作的产生，有赖于呼吸中枢调节下的呼吸肌、胸廓、气管、支气管树、肺和肺泡等器官和组织的共同协调运动。,重点有创机械通气的护理无创机械通气的护理,机械通气的护理要点,保持呼吸道通畅确保患者的供氧及通气气管插管导管的护理维持心脏输出及器官灌注提供胃肠保护及营养防治并发症提供基本护理缓解患者的精神压力撤机护理,ICU病房机械通气的原则,有效性 连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行安全性 强调床旁护理 报警系统处于开启状态 床旁常规备有简易呼吸器、氧气及吸痰装置“三件宝”,维持通气及氧合,恰当的呼吸机模式及参数的设定,呼吸机显示屏监测图形
2、变化呼吸机的设定须按照医嘱、患者的病情、血气检查等做出调节。护理人员应定时检查呼吸机的设定，以确保呼吸机设定没有被意外的改动。,维持通气及氧合,予患者适量的止疼药及镇静剂-适量的止疼药及镇静剂-病人口中应放入防咬垫或防咬器，防止患者咬破气管内导管和舌头。,维持通气及氧合,定时为患者更换体位-防止褥疮-改善肺内气体分布-减少痰液潴留 单侧肺疾病病人，继发于重力对血流的影响，当血流通过患病的基底部肺被分流时可引起PaO2的显著降低,维持通气及氧合,常规下胃管：-防止腹胀并保持良好的胸廓膨胀-腹胀:膈肌升高，肺基底部不张及通气/血流比例 的恶化,维持通气及氧合,严防人工气道阻塞-加强气道湿化（HME
3、、加湿器、气管内滴药）-解除气道痉挛雾化给药-清除气道内分泌物（物理治疗、气管吸引）观察患者的呼吸功耗、血气报告、X-ray患者发生缺氧和呼吸困难时的处理 简易呼吸器,评价和处理,初始时检查呼出潮气量，观察通气回路有 无明显脱节查看床旁监护，看有无心律失常、血压和氧饱和度的改变检查有无气道分泌物，必要时增加氧合后吸痰,评价和处理,如果不能马上找到原因-脱开呼吸机，简易呼吸器通气 1.胸部听诊、x-ray、纤维气管镜等检查 人工气道错位情况 2.检查血流动力学 3.检查有无气胸,人工气道的维护,人工气道的固定人工气道的净化 分泌物的清除和防止返流人工气道的温湿化感染和非感染相关并发症的预防及处理
4、,气管导管的深度,导管尖端距离隆突3-5cm经口插管:门齿（22 2）cm经鼻插管:外鼻孔（27 2）cm儿童：双唇(12+年龄/2)cm经口插管过长适当剪掉,气管插管的固定方法,胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法,气囊的管理,气囊的种类及区别低容量高压力气囊高容量低压力气囊等压气囊(Biavona充泡沫套囊）,气 囊 的 充 气 方 法,为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（MOV）不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围,气囊的压力要求,有研究显
5、示：气管的毛细血管压力在2030mmHg,达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，在37mmHg时可完全阻断血流。气囊对气管壁的压力取决于：气囊的基础容量气囊壁的厚度气囊材料的顺应性,气囊测压表,定时检测气囊压力 适应症 充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、低蛋白血症、中风、感染等,气囊测压表,放气囊指征评价气囊的漏气情况廓清上气道的分泌物评价气管扩张情况允许病人发声,其他监测指标,胸部X-ray检查 评价气囊直径/气管直径的比例可估计严重的气管损伤，如果气囊直径/气管直径的比例1.5：1，预计有损伤。,气管内吸痰：如何正确地施行？,气管内吸痰目的保持气道通畅清除气道内分泌
6、物获得化验标本,气管内吸痰,吸 痰途径气管插管（ET)气管切开管（Trach tube)经鼻腔（NT or naso-tracheal),吸 痰 时机 常规 vs 按需？,吸痰过程中的监测项目,生命体征：血压、SpO2（肤色）、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态吸痰次数、痰量及性状患者的主观感受有无气道内出血的表现,吸痰程序（1）,评估病人调节合适的负压吸引压力成人：100-120 mmHg儿童：80-100 mmHg幼儿：60-80 mmHg向患者充分解释!吸痰前给纯氧,吸痰程序（2）,打开无菌盐水打开吸痰包，戴手套润滑吸痰管（NT suction only）轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公
7、分旋转上提吸痰时再给负压（10-15 seconds only）,吸痰程序（3）,吸痰后给纯氧监测并评估病人是否需要再次吸痰病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程,痰质的观察,黄色：感染绿色且有臭味粉红色且有泡沫：肺水肿鲜红色：受伤，出血，肺梗塞咖啡色：铁锈色：,痰液粘稠度的判别标准,度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。度（中度粘痰）痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。,吸痰合并症,低氧血症肺不张气道损
8、伤感染进入右支气管吸引颅内压增高咳嗽、支气管痉挛人工气道堵塞,经人工气道吸痰的注意事项,无菌操作提高吸氧浓度使用合适型号的吸痰管吸痰时手法要轻柔吸痰时间10-15秒将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压鼓励病人自主咳痰,吸痰后注意观察以下变化:,痰液量听诊结果 呼吸模式病人对治疗的反应 血氧饱和度 动脉血气分析肺部X光呼吸机的设定,如何清除气囊上滞留物？清除气囊上滞留物？,气囊上滞留物与VAP的关系,口咽部细菌定植和误吸是发生VAP(呼吸机相关性肺炎)的重要途径研究显示，高容低压气囊不能完全阻止气囊上滞留物进入下呼吸道气囊上滞留物优势菌与VAP 的下呼吸道分泌物致病菌具有较高的一致性,清除气囊
9、上滞留物的方法,使患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，用力挤压呼吸器同时助手放气囊充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次吸净气囊上的滞留物,气道管理中为什么要重视气道湿化?,气体湿化不足可以引起：1.破坏气道纤毛和粘液腺2.假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3.基膜破坏4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5.细胞脱落,气体湿化不足可以引起：,6.粘膜溃疡7.气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。,湿化的基本原理,正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸
10、入气体的功能。,气道湿化,机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为33mg/l。,气道湿化,吸入气温度32-37度 相对湿度100%24小时湿化液量至少250ml,温度与湿度的关系气道湿化方法气道湿化用具,非常大或非常小潮气量的患者小潮气量(0.15L)时,人工鼻的死腔可损害通气,导致二氧化碳潴留,人工鼻的死腔为10-90ml。大潮气量(1.0L)时，人工鼻对吸入气的湿化能力降低。呼出潮气量低于
11、吸入潮气量20%的患者如气管食管瘘或气管插管套囊封闭不严的患者因没有足够的呼出气量通过人工鼻。,VAP的预防,洗手1病室环境要求及时吸引上呼吸道分泌物密闭式气管内吸痰无菌雾化、手动通气、转移病人及时倒弃呼吸管路内的冷凝水摆放患者于合适的体位减少不必要的更换呼吸机管路的频率新型湿化器的开发及应用合理的鼻饲,呼吸机通气管道的更换频率,根据项级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响的发生率。较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要过于频繁地更换通气管道。,基本护理,眼部护理：防止结膜及角膜干涩、破损及感染口腔护理：预防口腔溃疡，清除分泌物皮肤护理：减少褥疮排泄护理：便秘、腹泻四肢护理：防止肌肉萎缩、功能丧失及DVT,心理护理,心理障碍的原因 1.疾病的严重程度 2.睡眠剥夺 3.感觉过量或不足 4.环境紧张表现 神志不清、胡言乱语、行为失控等,心理护理的处理方法,改善环境的光线、音量及温度让患者分辨日夜与时间增进沟通交流进行工作前给予充分的解释，使其安心播放患者喜爱的音乐等亲人的支持,谢谢大家！,
