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1、炎症性肠病诊治进展,Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults.Gut(9.357)2011;60(5):571-607 European evidenced-based consensus on reproduction in inflammatory bowel disease.Journal of Crohns 47(3):313-25,近期IBD相关指南,炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）,非特异性肠道炎性疾病慢性过程反复发作病因未明包括：溃疡性结肠炎
2、（ulcerative colitis，UC）克罗恩病（Crohn，s disease，CD）,西方国家常见我国相对少见，但患病有增加趋势性别：男女之比为1.9：1以中青年居多,IBD发病状况,UC发病率西方国家二战后上升，现开始下降；东欧、亚洲及发展中国家等原低发病率地区开始上升。CD发病率亚洲和南美1/100,000（但可能正在上升）南欧、南非1-3/100,000；,Bernstein,C.N.,M.Fried,et al.(2010).,全球发病率和东西方差异,新西兰、澳大利亚16/100,000，加拿大14/100,000；美国7/100,000（仅据Minnesota州Olmste
3、d县数据）；城区发病率偏高，社会阶层较高人群偏高。多数研究显示，CD发病率的上升都是由社会阶层较高人群开始，但会随着时间的推移越来越普遍化。,Bernstein,C.N.,M.Fried,et al.(2010).,全球发病率和东西方差异,UC,CD,中国IBD协作组，2005,住院及内镜筛选IBD（1990-2003年）,肠道菌群,宿主免疫应答,肠道炎症,遗传易感性,IBD发病机制,中国IBD协作组，2005,UC危险因素多元回归分析,近50年IBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致特殊的地理分布,北 美北 欧,南 欧西 欧,日 本南 美,其 他地 区,饮食结构：肉食、奶制品,吸烟：吸烟可
4、减少UC发病、加重CD,其他尚不明确的因素,环境越来越清洁,Ekbom A，Basel：Karger，1999Folkerts G，et al，Immunol，2000,环境因素对IBD发病的影响,以往对病原体（包括副结核分枝杆菌、麻疹病毒）的研究均缺乏具有说服力的结果，但仍不排除发病与感染有关IBD的发生与自身肠道菌丛异常有关 动物实验证实，在肠道无菌状况下不发生结肠炎症 IBD患者对细菌抗原的细胞及体液免疫反应增强,Vankruningen HJ，Inflammtaory Bowel Dis，1999Ter Mrenulenv，Gut，1998,微生物因素对IBD发病的影响,细菌滞溜有助于
5、IBD的发生 粪便转运有利于防止CD复发 抗生素及微生态制剂对IBD患者的治疗有益IBD发病与机体对肠道菌丛免疫耐受能力缺失有关,Vankruningen HJ，Inflammtaory Bowel Dis，1999Ter Mrenulenv，Gut，1998,微生物因素对IBD发病的影响,BA，et alGastroenterology，1986Van Heel DA，et al.Can J Gastroenterol 2000,遗传因素对IBD发病的影响,IBD在一级亲属中更为常见所有家庭成员均暴露于相同IBD环境因素 家庭成员具有对IBD易感的相同遗传背景阳性家族史为对照的10-30倍,
6、BA，et alGastroenterology，1986Van Heel DA，et al.Can J Gastroenterol 2000,遗传因素对IBD发病的影响,同卵双生患CD同病率为44%,异卵双生同病率为4%遗传背景强烈影响IBD的易感性及严重性个体基因组合决定疾病的类型、部位、临床活动性及预后,临床上观察到精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现。,精神因素,询问症状腹泻（血便、粘液便），腹痛，呕吐，体重下降，肠外表现，瘘管形成，肛周病变（CD），发热。询问目前的任一症状是否在过去曾出现过（以防过去有
7、过疾病发作漏诊）。当前症状的持续时间，是否影响夜间睡眠、工作及正常社会活动等。询问可能出现的所有肠外表现，包括关节炎、眼部炎性病变、皮肤病变、骨质疏松、骨折及静脉血栓形成等。,病史与症状,判断是否存在心境障碍。近期及过去是否有过肠道感染。是否有结核史及结核接触史。旅行史。用药史，包括抗生素及非甾体类抗炎药（NSAIDs）。家族史（IBD，乳糜泻，结直肠癌）。吸烟史。,病史与症状,UC多见中毒性巨结肠、肠出血、肠穿孔、癌变（远期）肠外并发症包括强直性脊柱炎、坏疽性脓皮病、结节性红斑、虹膜炎、葡萄膜炎、巩膜外层炎及PSC。,IBD并发症,CD多见狭窄与梗阻、腹腔内脓肿瘘管和肛周病变（CD特征性病变
8、），直肠或结肠粘膜受累者可发生癌变。肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝，骨质疏松。,IBD并发症,ESR CRP WBC BPC钙卫蛋白(Calprotectin)P-ANCA和ASCA（抗酿酒酵母菌抗体）p-ANCA抗原阳性，ASCA阴性提示UC；P-ANCA抗原阴性，ASCA阳性提示CD；,IBD实验室生物学标志物检查,排除结核（结核高发病率地区适用）PPD皮试（部分国家如巴西直径10mm阳性；美国5mm阳性）；血清PPD抗体检测；干扰素法（Quantiferon，T-SPOT，TB检查）。,IBD实验室生物学标志物检查,乙状结肠镜、结肠镜（重症暴发型相对禁忌。随诊；回肠末端）腹部平片（
9、肠梗阻，穿孔），胸片（肺结核）钡剂灌肠/小肠钡剂造影（重症暴发型禁忌，初步小肠CD）胃镜(上消化道CD),影像学及内镜检查,断层影像：计算机断层扫描（CT）、超声（US），MRI（包括CT和MRI肠道成像）（判断病变范围，严重程度，穿孔，排除）胶囊內镜（CD）推进式小肠镜、双气囊小肠镜（CD）,影像学及内镜检查,UC和CD的诊断,诊断标准：A.具有1,2,3者为疑诊；B.再加上4,5,6三者之一可确诊；C.具备4者，只要加上1,2,3三者之二亦可确诊,WHO CD诊断标准,UC与CD鉴别要点,作者：,UC,CD,注意UC与感染性结肠炎的鉴别初次就诊时诊断的UC，约1/3最终诊断为感染性结肠炎U
10、C与CD的鉴别,IBD鉴别诊断的几个问题,CD与肠结核的鉴别（寻找结核病原学诊断敏感指标）重症IBD与肠恶性淋巴瘤的鉴别轻症IBD与IBS的鉴别,IBD鉴别诊断的几个问题,完整的诊断包括：临床类型 严重程度 病情分期 病变范围 并发症例：溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙 状结肠受累,IBD诊断内容,临床类型：慢性复发型 慢性持续型 爆发型 初发型,Truelove和Witts分级：Journal of Crohns and Colitis 2008;2:1-23,UC病情活动度,Sutherland UC疾病活动度指数,Harvey-Bradshaw.简化CD活动指数,总分：4为临床缓解
11、期；5-8为中度活动期；9为重度活动期。,建议先不用类固醇激素掌握好分级、分期、分段治疗的原则参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。,是UC还是CD（尽管在早期治疗中，是否明确并不重要病变部位及表型；严重程度并发症；患者对症状的反应患者对药物治疗的耐受性患者目前所能得到的诊治条件病程及持续时间，包括过去一年复发的次数,IBD治疗原则,IBD治疗与药物,饮食及生活方式5-ASA激素免疫抑制剂抗生素微生态制剂生物制剂手术,柳氮磺胺吡啶；5-氨基水杨酸（5-ASA）（到达远端回肠及结肠发挥药效）在美国及西欧上市的口服制剂：柳氮磺胺吡啶，美沙拉嗪，奥沙拉嗪，巴柳氮；直
12、肠局部给药制剂：美沙拉秦灌肠剂（液体或泡沫）和栓剂。可用于治疗结肠炎的发作及维持缓解。,IBD药物：氨基水杨酸,氨基水杨酸类用于UC缓解期治疗包括：5-ASA口服或直肠局部给药；5-ASA口服+局部联合治疗；直肠局部给药5-ASA比激素更有效。,IBD药物：氨基水杨酸,柳氮磺胺吡啶主要用于治疗累及结肠的CD病变。柳氮磺胺吡啶治疗者需同时补充叶酸。必须达到有效治疗剂量：活动期4g/d，维持期2g/d。,IBD药物：氨基水杨酸,通常可迅速抑制炎症、缓解症状；IBD急性发作期且足量5-ASA治疗无效时有使用指征；不可用于维持缓解；副作用限制其（长期）使用；,IBD药物：糖皮质激素,给药途径取决于病变
13、部位及病变程度：静脉给药（甲强龙、氢化可的松）；口服给药（泼尼松、泼尼松龙、布地奈德、地塞米松）；直肠局部给药（灌肠剂、泡沫剂、栓剂）。,IBD药物：糖皮质激素,6-巯基嘌呤（6-MP）及硫唑嘌呤（AZA），甲氨蝶呤（MTX），用于UC或CD；环孢素A（CsA）用于UC，他克莫司用于CD硫嘌呤及MTX起效较慢，初次给药后需2-3月见效，但CsA一周内即可见效 不作为急性发作期治疗用药（急性重症UC时CsA除外）。,IBD药物：免疫调节剂,减轻或消除IBD的激素依赖；氨基水杨酸类及激素类药物治疗均无效或效果不佳；UC和CD氨基水杨酸类难以维持缓解；瘘管治疗首选；CD复发激素治疗后替代用药；在激素
14、依赖病例，用于维持缓解及激素撤药；,IBD药物：免疫调节剂,英夫利昔单抗（infleximab）、阿达木单抗（adalimumab）、赛妥珠单抗（certolizumab）为美国食品和药物管理局（FDA）批准用药，用于中度-重度+标准治疗效果不佳的CD；英夫利昔（IFX）用于激素难治性重症UC的挽救治疗；并发感染风险，在TB及HBV较流行的发展中国家尤其在关注,IBD药物：infleximab,Infliximab是于瘘管治疗的唯一用药；诱发淋巴瘤的几率很低，但仍为目前关注的问题。其它肿瘤的发生率也可能增高；若患者对一种抗TNF药物不耐受或治疗失败，换用其它抗TNF药物依然有效。使用方法：0、
15、2、4、6周各使用5mg/kg,以后每8周使用1次,IBD药物：infleximab,该药能抑制TNF-a的产生，抑制辅助Th1的活性及增加Th2细胞因子IL-4和IL-5的释放。病例报道对难治性口腔CD有效。有致畸作用。开始使用该药时要监测血常规。,IBD药物：沙利度胺,甲硝唑和环丙沙星为CD治疗中最常用的抗生素；用于各种CD并发症的治疗，如肛周病变、瘘管、炎性包块及狭窄部位细菌过度繁殖；,IBD药物：抗生素与益生菌,尚无数据表明抗生素对UC有效，但常规作为暴发性结肠炎的经验用药。尽管目前益生菌已作为很多IBD患者的常规用药，仍无确切证据表明益生菌对UC或CD的有治疗效果,IBD药物：抗生素与益生菌,25%-30%的UC，70%-75%的CD需行手术治疗手术对CD并无根治作用，手术后CD仍可复发；目前认为全结肠切除对UC有治愈效果,IBD手术治疗,IBD手术治疗,UC可行的手术方式：短期回肠造口 全结直肠切除术+永久回肠造瘘回肠袋-肛门状吻合,CD可行的手术方式：脓肿引流节段切除肠道旷置狭窄成形回结肠或回直肠吻合严重的肛周瘘管形成时，回肠或结肠造瘘,IBD药物治疗方案,IBD药物治疗方案,症状改善,症状缓解,撤除激素,维持缓解,维持组织愈合,痊愈？,IBD的治疗目标,谢 谢！,
