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1、2023/9/12,1,CVP测定与血流动力学监测,2023/9/12,2,cvp,Cvp是临床反应有心功能和有效循环血容量负荷的简便而实用的指标常用的静脉穿刺部位有锁骨下、颈内、贵要、大隐、股静脉将导管置入上腔静脉或右心房。,2023/9/12,3,适应证,严重创伤、失血、脱水、血容量不足、休克急性心功能衰竭者术前心功能不全，术中及术后需要进行心功能及血容量监测者需要大量输液、输血或需要TPN者心血管及其他大而复杂的手术,2023/9/12,4,危重病患者的中心静脉插管,静脉通路输液输注血管活性药物血流动力学监测,2023/9/12,5,中心静脉压的临床意义,CVP正常值2 6 mmHgCV
2、P 6 mmHg容量过多心功能不良CVP 2 mmHg容量不足周围血管张力减退,2023/9/12,6,内容,中心静脉压的标准测定方法,1,经中心静脉插管测定中心静脉压,2,经PICC测定中心静脉压,3,4,经外周静脉测定中心静脉压,2023/9/12,7,内容,中心静脉压的标准测定方法,1,经中心静脉插管测定中心静脉压,2,经PICC测定中心静脉压,3,4,经外周静脉测定中心静脉压,2023/9/12,8,中心静脉压的标准测定方法,传感器调零(zeroing)大气压=0消除外界因素影响仅读取患者体内压力选择参考平面(referencing)右心房水平,2023/9/12,9,参考平面(右心房
3、)的确定,2023/9/12,10,参考平面(右心房)的确定,平卧位:腋中线与第四肋间交点,2023/9/12,11,传感器调零(zeroing),去除三通帽将三通拨至传感器与大气相通位置,2023/9/12,12,传感器调零(zeroing),去除无菌帽将三通与大气相通,2023/9/12,13,传感器调零步骤,三通与大气相通后,按住监护仪插件上的调零键,屏幕上应出现“0”读数进行调零最初安装时患者或传感器位置改变后调整参考平面时怀疑压力读数的准确性时,2023/9/12,14,传感器调零结束后,无菌三通帽,2023/9/12,15,测压管测定中心静脉压,2023/9/12,16,测压管测定
4、中心静脉压,2023/9/12,17,中心静脉压的单位,监护仪mmHg测压管cmH2O1 mmHg=1.36 cmH2O,2023/9/12,18,内容,中心静脉压的标准测定方法,1,经中心静脉插管测定中心静脉压,2,经PICC测定中心静脉压,3,4,经外周静脉测定中心静脉压,2023/9/12,19,经中心静脉插管测定中心静脉压,患者体位的因素半坐位（正确选择参考平面时此卧位不影响测定的准确性）侧卧位中心静脉插管的因素导管材料导管腔输液速度,2023/9/12,20,半坐位测定中心静脉压,正确选择参考平面时,半坐位不影响测定的准确性中心静脉压 30肺动脉压 60肺毛细血管楔压 60推荐意见测
5、定血流动力学数据时应采用同一体位测定血流动力学数据时应同时记录患者体位,1.Whalen,D.A.,&Kelleher,R.M.(1998).Cardiovascular patient assessment.In M.R.Kinney,S.B.Dunbar,J.A.Brooks-Brunn,N.Molter,&J.M.Vitello-Cicciu(Eds.),AACN clinical reference for critical care nursing(4th ed.,pp.277-318).St.Louis:Mosby.2.Keckeisen,M.(1999).Monitoring p
6、ulmonary artery pressure.Critical Care Nurse,19(6),88-91.3.Wilson,A.E.,Bermingham-Mitchell,K.,Wells,N.,&Zachary,K.(1996).Effect of backrest position on hemodynamic and right ventricular measurements in critically ill adults.American Journal of Critical Care,5,264-270.,2023/9/12,21,侧卧位测定中心静脉压,胸骨左缘与床面
7、垂直距离的一半,右:第四肋间与胸骨中线交点左:第四肋间与左胸骨旁线交点,2023/9/12,22,多腔导管与CVP测定,目的:确定经三腔中心静脉插管的不同管腔测定CVP是否有差别方法:测定48名ICU患者的CVP,Scott SS,Giuliano KK,Pysznik E,Elliott S,Welsh K,Delbuono N.Influence of port site on central venous pressure measurements from triple-lumen catheters in critically ill adults.Am J Crit Care 19
8、98;7:60-63,2023/9/12,23,多腔导管与CVP测定,Scott SS,Giuliano KK,Pysznik E,Elliott S,Welsh K,Delbuono N.Influence of port site on central venous pressure measurements from triple-lumen catheters in critically ill adults.Am J Crit Care 1998;7:60-63,结论不同管腔测定的CVP存在显著差异差异可能具有临床意义,2023/9/12,24,输液速度与CVP测定,经输液腔测定CV
9、P终止输液后测定CVP不方便影响输液,可能干扰患者的生命体征输液同时测定CVP?,2023/9/12,25,输液速度与CVP测定,结论根据理论计算和实验测定持续输液速度 50 ml/h时压力测定数值不受影响持续输液速度 200 ml/h时成人导管:CVP升高4 mmHg儿童导管:CVP升高8 mmHg,Ho AMH,Dion PW,Karmakar MK,Jenkins CR.Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same cathet
10、er.Anaesthesia 2005;60:1027-1030,2023/9/12,26,下腔静脉压与中心静脉压,股静脉插管测定CVP(ACVP)vs.上腔静脉插管测定CVP(TCVP)平均差异:0.45 mm Hg(SD 0.89:95%Cl 0.30-0.60)随PEEP及MAP增加,ACVP与TCVP差值呈现轻度增加趋势统计学差异显著临床意义并不明确,Joynt GM,Gomersall CD,Buckley TA,Oh TE,Young RJ,Freebairn RC.Comparison of intrathoracic and intra-abdominal measuremen
11、ts of central venous pressure.Lancet 1996;347(9009):1155-7.,2023/9/12,27,下腔静脉压与中心静脉压,目的:研究机械通气的危重病患者髂总静脉压(CIVP)与上腔静脉压(SVCP)的相关性设计:随机盲法比较背景:大学教学医院综合性ICU患者:20名机械通气危重病患者结果:平均差异0.1 1.06 mmHg(95%CI-0.10 to 0.25)平均气道压,腹腔内压和PEEP无显著影响,Ho K,Joynt GM,Tan P.A comparison of central venous pressure and common il
12、iac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients.Critical Care Medicine 1998;26(3):461-464.,2023/9/12,28,下腔静脉压与中心静脉压,结论在机械通气患者,经股静脉留置15 20 cm的中心静脉插管所测定的静脉压力与SVCP(上腔静脉压)无显著差异,Ho K,Joynt GM,Tan P.A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critical
13、ly ill mechanically ventilated patients.Critical Care Medicine 1998;26(3):461-464.,2023/9/12,29,内容,1,2,3,4,中心静脉压的标准测定方法,经中心静脉插管测定中心静脉压,经外周静脉测定中心静脉压,经PICC测定中心静脉压,2023/9/12,30,内容,1,2,3,4,中心静脉压的标准测定方法,经PICC测定中心静脉压,经中心静脉插管测定中心静脉压,经外周静脉测定中心静脉压,2023/9/12,31,经外周静脉测定中心静脉压,不同部位的影响上肢静脉下肢静脉不同体温的影响,2023/9/12,32
14、,外周静脉部位与静脉压力的准确性,PVP（外周静脉压）测定不能准确反映每位患者CVP的绝对数值动态测定PVP有助于确定危重病患者容量状态及指导输液治疗PVP与CVP方向相同,Charalambous C,Barker TA,Zipitis CS,Siddique I,Swindell R,Jackson R,Benson J.Comparison of peripheral and central venous pressures in critically Ill patients.Anaesth Intensive Care.2003;31(1):34-9.,2023/9/12,33,体温
15、对外周静脉压力准确性的影响,外周静脉压力与中心静脉压力相关体温改变可以影响血管张力,低体温,外周血管收缩,收缩血管中的循环血量占心输出量的10%,无循环改变,Sahin A,Salman MA,Salman AE,Aypar U.Effect of Body Temperature on Peripheral Venous Pressure Measurements and Its Agreement with Central Venous Pressure in Neurosurgical Patients.J Neurosurg Anesthesiol 2005;17:91-96,2023
16、/9/12,34,血流动力学的概念,血流动力学(Hemodynamics)研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。BP=CO*SVR意义：了解病情发展氧代谢动力学指导临床治疗(容量及血管活性药物管理）,2023/9/12,35,循环监测的方法,无创监测 一般监测:HR,BP,周围皮肤,尿量 阻抗法血流动力学监测 超声血流动力学监测有创监测 肺动脉内热稀释漂浮导管(SWAN-GANZ)PiCCO技术(Pulse indicator Continous CO)氧动力学组织氧合状况监测,2023/9/12,36,无创监测部分,2023/9/12,37,常用监测,B
17、P、EKG、HR、T、SpO2体征:周围皮肤、肺底细罗音颈静脉扩张、外周水肿SpO2取决于呼吸与循环,2023/9/12,38,阻抗法血流动力学监测,胸电生物阻抗技术优点:连续、无创、简便、价廉缺点:体表因素、换算,2023/9/12,39,超声血流动力学监测,能反应容量,但昂贵、麻烦，不能普及,2023/9/12,40,有创监测部分,2023/9/12,41,PiCCO技术Pulse indicator Continous CO,近年新开发CO：热稀释，连续容量性前负荷：GEDV副产品ITBV（胸腔内血量）GEF（全心射血分数）EVLW（血管外肺水）SVV/PVV不间断容量反应PVPI（肺血
18、管通透性指数）,2023/9/12,42,PiCCO plus 的连接,中心静脉导管,注射水温度测量管 PV4046,动脉热稀释导管（PiCCO导管）,注射水温度测量电缆PC80109,PULSION 动脉压力传感器 PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,DPT Monitor cablePMK-206,Interface cablePC80150,连接床旁监护仪PMK-XXX,AUX adaptercable PC812
19、00,2023/9/12,43,2023/9/12,44,测量原理,Volume,Drugs,2023/9/12,45,PiCCO监测指标（1）热稀释法（间断测定）,心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)肺血管通透性指数(PVPI),2023/9/12,46,PiCCO监测指标（2）动脉脉搏波型曲线下面积分析技术（可连续监测）,每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)
20、每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),2023/9/12,47,基本原理（1）心输出量测定,心输出量的测定基本原理:经肺温度稀释法。与肺动脉导管温度稀释曲线相比，经肺温度稀释曲线更长、更平坦。PiCCO利用经肺温度稀释法测得的COTDa与同时利用肺动脉导管测得的COTDpa相关良好。,2023/9/12,48,经肺热稀释法与传统右心热稀释法,经肺热稀释导管测量点,静脉注射指示剂,RAEDV,PBV,ETV,LAEDV,LVEDV,ETV,RVEDV,0,1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,0,0,0,2,0,4,0,6,C,D T,Injection,s,传统热稀释
21、导管测量点SWAN-GANS,2023/9/12,49,Global Enddiastolic Volume(GEDV)is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart.,2023/9/12,50,Intrathoracic Blood Volume(ITBV)is the volume of the 4 chambers of the heart+the blood volume in the pulmonary vessels.,2023/9/12,51,Extravascular Lung Water(EVLW
22、)*is the amount of water content in the lungs.It allows bedside quantification of the degree of pulmonary edema.,2023/9/12,52,基本原理（2）容量指标及血管外肺水,RAEDV,PBV,EVLW,LAEDV,LVEDV,EVLW,RVEDV,PTV,GEDV,ITTV,GEDV=ITTV-PTV,2023/9/12,53,基本原理（2）容量指标及血管外肺水,RAEDV,PBV,EVLW,LAEDV,LVEDV,EVLW,RVEDV,ITBV,ITBV=1.25*GEDVEV
23、LW=ITTV-ITBV,2023/9/12,54,ITTV=CO*MTtTDa,PTV=CO*DStTDa,ITBV=1.25*GEDV,EVLW=ITTV-ITBV,GEDV=ITTV-PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,2023/9/12,55,基本原理（3）结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续CO,2023/9/12,56,压力曲线下面积,压力曲线型状,主动脉顺应性,心率,校正系数(通过热稀释法校正),t s,P mm Hg,基本原理（3）结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续CO,PCCO is displ
24、ayed as last 12s mean,2023/9/12,57,PiCCO监测指标临床意义,GEDV，ITBV容量性前负荷优于PAWP，CVP压力性前负荷。压力性前负荷易受多种因素影响(如血管充盈度、血容量、心肌收缩力、心血管顺应性、胸内压、通气状态、测定技术误差）。血管外肺水(EVLW)有利于ARDS的EVLW管理。每搏量变异(SVV)：不间断容量反应，有利于机械通气患者的液体管理。,2023/9/12,58,Relevance of EVLW-management,After:Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992,22 day
25、s,15 days,9 days,7 days,RHC group,RHC group,EVLW group,EVLW group,*,*,Ventilation days,ICU days,n=101,：,2023/9/12,59,SVmax,SVmin,SVmean,SVmax SVmin,SVV=,SVmean,SVmax 和 SVmin 是过去 30 秒中的最大和最小值,每搏量变异(SVV),只在受控机械通气病人有意义,2023/9/12,60,The increase of preload volume is equal:EDV1=EDV2 SV1 SV2,SVV 提示心脏对容量治疗
26、的反应好坏,EDV,SV,SVV small,SVV large,EDV1,EDV2,SV1,SV2,2023/9/12,61,PiCCO监测指标正常值范围,ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*MAP70 90mmHgGEF25 35%CFI4.5 6.51/minHR60 901/minGEDVI680 800ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.0,2023/9/12,62,CI(l/min/m2),I
27、TBVI(ml/m2),TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowly responding),4.5,10 V+!Cattemporary750-8505.510,4.5,3.0,3.0,10 Cat V-temporary750-850 5.5 10,10 V+850-100010,10 V+temporary750-85010,850,850,850,10 OK!,10 V-temporary750-850 10,850,EVLWI(ml/kg),V+=volume loading(!=cautiously),V-=volume contraction,Cat=catecholamines/cardiovascular agents,PiCCO诊断治疗树,
