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1、甲状腺结节的诊断与处理,甲状腺结节,甲状腺结节是常见病，在人群中的患病率为5%50%。差异如此之大，受许多因素影响，如调查方法（触诊还是影像学）、地区（含碘量）、年龄、性别等。在美国成年人中甲状腺结节患病率为4%7%。,一般而言，女性患病率高于男性，综合各家报告，男女之比，从1:1.2-1:4.3不等。甲状腺的结节的患病率随年龄增长逐步上升。在未经头颈部放射治疗的儿童中仅为0.05%1.8%，,而在一份尸检报告中，50岁以上，不论男女，50%有甲状腺结节，80岁以上者，80%的女性和65%的男性患有甲状腺结节。儿童期接受头颈部放射治疗，甲状腺结节患病率明显增加，如有一组随访在16岁前接受头颈放
2、射治疗者2900例，甲状腺结节患病率高达38.4%。1945年以日本广岛和长崎扔下原子弹后，甲状腺结节患病率上升了7.3%。,甲状腺的解剖和生理概要实验室及其他检查颈部肿块的鉴别诊断甲状腺结节的处理,甲状腺的解剖甲状腺结构,甲状腺分左右两叶，重2040g。位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎状叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和
3、环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。,这有助于判断肿块是否位于甲状腺上。随吞咽上下移动的肿块则为甲状腺的肿块。随吞咽上下不移动的肿块则为非甲状腺的肿块。但甲状腺的肿块与周围组织粘连时，也不移动。,甲状腺解剖血运,甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合
4、；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。,甲状腺正面观,甲状腺侧面观,甲状腺的血管与神经,甲状腺的血管与神经,甲状腺的解剖相关神经,喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。
5、因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。,甲状腺的血管与神经,甲状腺术后并发症的处理和预防,切口感染：由于颈部血运丰富，甲状腺手术为无菌手术，属一类切口，故很少感染。,甲状腺术后并发症的处理和预防,切口出血:发生在术后数小时内，多为甲状腺上、下动脉分支出血。初期症状不明显，或伤口紧迫感；继之进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。预防与处理：术后引流通畅；半卧位；常规床头气管切开包；及时敞开切口。,甲状腺术后并发症的处理和预防,喉头水肿：发生在术后1236小时，手术操作创伤或气管插管引起。表现为不同程度呼吸困难，重度可致窒息。处理：轻者给氧、静滴肾上腺皮质激素、利尿；重者气
6、管切开。,甲状腺术后并发症的处理和预防,气管塌陷:发生在术后24小时内，为甲状腺肿长期压迫气管软骨所致。表现为进行性吸气性呼吸困难。预防与处理：术前、术中及时发现气管软化；气管悬吊处理。,甲状腺术后并发症的处理和预防,神经损伤:包括喉上神经损伤和喉返神经损伤。,神经损伤,术中损伤术后损伤,术中损伤又分永久损伤和临时损伤。分永久损伤包括结扎、切断。临时损伤包括牵拉、钳夹等。一般36个月恢复。术后损伤多为水肿压迫和瘢痕粘连。术后35天出现症状。,喉上神经损伤,喉上神经内支损伤喉部粘膜感觉丧失，当进食，特别是饮水时，出现呛咳等症状。喉上神经外支损伤喉，病人表现声音低沉，说话费力。,喉返神经损伤,一侧
7、损伤一般造成声音嘶哑。两侧损伤造成呼吸困难甚至窒息。,甲状腺术后并发症的处理和预防,甲状旁腺功能低下：发生在术后13天。临床表现为低钙血症：早期无力、头痛、胸闷，颜面麻木等；一周后手足抽搐。处理：静注葡萄糖酸钙；高钙低盐饮食；口服VitD；硫酸镁；甲状旁腺移植。,甲状腺术后甲状腺危象,甲状腺危象：发生在甲亢术后2436h。表现为中枢神经、心血管、胃肠功能紊乱病人出现高热、大汗，烦躁、焦虑不安，心率增快、房颤，恶心呕吐，腹泻。晚期神志不清，血压下降，休克，衰竭死亡。,甲状腺术后并发症的处理和预防,处理：（1）迅速抑制甲状腺合成和释放：口服复方碘溶液24ml，以后每46小时12ml。口服抗甲状腺药
8、物，他巴唑2030mg.或丙基硫氧嘧啶200300mg。后者效果较好。（2）降低机体组织对甲状腺激素反应：应用抗交感神经药物，1 心得安2080mg，每6小时一次。或0.52.0mg静滴，每6小时一次。8小时内症状可相继改善。2 利血平12mg肌注。或胍乙啶12mg/kg口服。,甲状腺术后并发症的处理和预防,（3）大剂量肾上腺皮质激素应用。药理剂量肾上腺皮质激素能抑制甲状腺激素的释放，降低血中甲状腺激素的浓度，且有退热作用。地米1030mg。（4）支持疗法和对症治疗：1 吸氧。2 降温采取冬眠疗法，尽量避免使用水杨酸类药物。因可增加游离甲状腺素的浓度。3 镇静如安定、水合氯醛。4 补液维持水电
9、平衡，补充维生素。,甲状腺术后并发症的处理和预防,乳靡漏：胸导管颜色与脂肪组织极相似，解剖颈根部内下角、结扎切断颈内静脉易损伤。乳靡漏易继发感染，还可引起全身低氯血症、低钠血症、低蛋白血症。处理（1）术中发现应查找胸导管以结扎；（2）术后发现应加压包扎；（3）难以寻找胸导管或漏口不明确者，可用附近肌瓣压迫或碘仿纱条填塞。,甲状腺肿块的压迫症状,压迫气管和食管导致呼吸困难和吞咽困难严重时导致气管软化手术时应注意。压迫喉返神经导致声音嘶哑。压迫交感神经干，可出现霍纳（Horner)综合证。表现患侧瞳孔缩小、上睑下垂、面部潮红无汗。另外还可导致气管移位。,甲状腺的生理生理功能,甲状腺有合成、贮存和分
10、泌甲状腺素的功能。甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高45倍。,甲状腺的生理神经内分泌调节,甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。当人体内在活动或外部环境发生变化、甲状腺激素的需要量增加时（如寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青少年）、或甲状腺激素的合成发生障碍时（如给与抗甲状腺药物）血中甲状腺素的浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺激素的分泌增加（反馈作用），而使
11、甲状腺合成和分泌甲状腺素的过程加快；当血中的甲状腺素的浓度增加到一定程度后，它又可反过来抑制促甲状腺激素的分泌（负反馈作用），使甲状腺合成、分泌甲状腺素的速度减慢。通过这种反馈和负反馈作用，维持下丘脑垂体前叶甲状腺之间的生理上动态平衡。,甲状腺的生理甲状腺素的生理效应,甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响。不但加速一切细胞的氧化率、全面增高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，并且严重影响体内水的代谢。因此，如果给与人体甲状腺激素，则发生尿氮的排出增加，肝内糖原降低，储存脂肪减少，并同时使氧的消耗或热量的放出增加，同时尿量增多。反之，在甲状腺功能减退时，就引起人体代谢全面
12、降低以及体内水的蓄积，临床上就出现粘液水肿。对其它影响。,对神经系统的影响,本激素对脑组织的发育极为重要。甲减影响新生儿的脑发育。对成年人无影响。,对交感神经的影响,交感神经兴奋心率加快。情绪急躁，多言多虑。,对心血管的影响,增加心率及 心输出量。收缩压升高。外周血管扩张。舒张压降低。脉压差增大。休息时心率仍快。,对消化系统的影响,食欲增加。肠蠕动加快。大便次数增多。,实验室及其他检查,基础代谢 循环甲状激素水平的测定 下丘脑垂体甲状腺轴实验 抗甲状腺抗体测定甲状腺摄131碘率测定 甲状腺腺素抑制试验（T3抑制试验）B超、颈部X线片、同位素扫描、CT、核磁FNA(fine needle asp
13、iration),基础代谢,基础代谢率（）（脉率脉压差）111,循环甲状激素水平的测定目前测定的方法,放射免疫分析法（RIA）酶联免疫法竞争性蛋白结合分析法（competitive protein binding analysis CPBA）.,循环甲状激素水平的测定,血清总甲状腺激素（TT4）临床意义：升高：可见于甲状腺功能亢进症、甲状腺高功能性腺瘤、甲状腺癌、亚急性甲状腺炎早期、甲状腺激素结合球蛋白(TBG)升高者（使用雌激素、妊娠、病毒性肝炎）。T4型甲亢者TT4升高，而TT3正常。降低：可见于甲状腺功能减退症、甲状腺激素结合球蛋白(TBG)下降者（使用雄激素、糖皮质激素、严重肝病、肾病
14、综合症）。,循环甲状激素水平的测定,血清总T3临床意义：甲亢早期T3升高较快，约4倍于正常；而T4较缓，仅2.5倍。故测T3为诊断甲亢较为敏感的指标。对甲亢发病初期、治疗过程中疗效观察与治疗后复发的先兆更为敏感。但对老年淡漠型甲亢或病程长者T3可能不高，应予注意。在轻型甲减患者T3下降不如T4明显。故T4诊断甲减较T3意义更大。此外，T3的上升下降亦受TBG的影响，意义同T4。,循环甲状激素水平的测定,血清游离T4（FT4）与游离T3(FT3)游离的甲状腺激素是真正有生物活性的部分，能直接反应甲状腺的功能，且不受TBG的影响。正常值：FT3:6.011.4pmol/L FT4:9.4-25.0
15、 pmol/L临床意义：同T3、T4但不受TBG的影响。,循环甲状激素水平的测定,血清反T3（rT3）的测定rT3由T4脱碘而形成，它无生物活性。正常值：0.20.8nmol/L临床意义：患系统性疾病的病人T3降低时rT3增高；甲亢时T3、rT3均升高；甲减T3、rT3均降低。,循环甲状激素水平的测定,甲状腺球蛋白（TG）的测定正常人TG水平很低，甲亢、亚甲炎时TG升高。甲状腺癌术后TG下降至0，如TG出现提示有甲状腺癌的转移。,下丘脑垂体甲状腺轴实验,血清TSH测定TSH是一种糖蛋白激素，受血清中甲状腺激素负负反馈调节。当血液中甲状腺激素升高时TSH减少或测不出，反之TSH明显升高。正常值：
16、110mIU/L意义：甲减、乔本氏病、垂体性甲亢TSH升高。甲亢TSH降低。,下丘脑垂体甲状腺轴实验,促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验原理：TRH能促进TSH的合成及由垂体释放入血液。注射TRH2030分钟后血清TSH升高可反映出垂体对TSH的储备功能，无反应表示垂体分泌TSH功能丧失，反应延迟者提示下丘脑病变。意义：30、60、90分钟分别测TSH。正常人30分钟TSH达到高峰，较基础值上升35倍。主要鉴别是继发甲减（病变在下丘脑或垂体）还是原发甲减。原发甲减注射TRH后常有过强反应；下丘脑病变引起的甲减注射TRH后虽然TSH明显升高，但反应高峰延迟到6090分钟；垂体性甲减注射TRH
17、后反应消失。,甲状腺抗体的测定,原理：甲状腺疾病，尤其是自身免疫性甲状腺炎的病人，血液中常常存在数种抗甲状腺的自身抗体。目前，已能检测的有抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)和抗甲状腺微粒体抗体（TMA）。意义：乔本氏病的病人98100TGA及TMA阳性。自身免疫性甲状腺炎的病人有2/3的TGA效价升高，TMA呈强阳性。毒性弥漫性甲状腺肿的病人TGA阳性率为10-30%TMA阳性率为50-80%。,甲状腺摄131碘率测定,正常值为3小时525%，24小时为2055，高峰在24小时出现。甲亢患者3小时25，且高峰可前移至3小时。本测定诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义。缺碘性甲状腺肿的吸13
18、1I率也可增高，但高峰不提前，须采用T3抑制试验鉴别。含碘食物、含磺胺药物、抗甲状腺药物、溴剂、利血平、保泰松、等均可使摄131I率下降；原发和继发甲减吸碘率下降。女性避孕药可使之升高，测定前应停用此类药物12月以上。孕妇及哺乳期妇女禁止作本测定。,颈部肿块的鉴别诊断,概述 常见颈部肿块,概述 颈部解剖分区,颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界，可分为颈前、颈侧和颈后三个区。颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分：以舌骨为界、又分为颌下颏下区和颈前正中区。颈前正中区又分上颈动脉三角和下颈动脉三角。颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分。又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区，颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩
19、胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝。颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。,概述 颈部肿块分类,1肿瘤 原发性肿瘤：良性肿瘤：神经鞘瘤、颈动脉体瘤、腮腺肿瘤、甲状腺腺瘤。恶性肿瘤：包括甲状腺癌、腮腺颌下腺的恶性肿瘤，淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病等。转移性恶性肿瘤：原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳房、胃肠道和胰腺、直肠等处。原发灶不明的转移癌。2炎症 急性、慢性淋巴结炎、淋巴结核、涎腺炎、软组织化脓感染等。3先天性畸形 甲状腺舌管囊肿或瘘，胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿、血管瘤等,概述颈部肿块的诊断,病史：要详细询问病史、发病年龄、肿块最初发生部位、发展速度与全身症状等。,概述
20、 颈部肿块的诊断,体检：主要看肿块的部位、形状、大小、数目、表面颜色、肿块周围血管充盈情况、活动颈部或吞咽对肿块的影响等。检查时应用平坦手指掌面，检查肿块的大小、数目、形状、及活动度、硬度、表面是否光滑、有无压痛及波动或震颤感。肿块与周围组织及大血管的关系。恶性肿瘤一般质硬、固定、表面多不光滑，无压痛。炎性肿块有明显压痛并有白血球增高等现象。动脉瘤有扩张性波动和震颤感，平滑。海绵状血管瘤质软，表面不平呈淡兰色。囊肿有波动感，平滑，加压不能使其缩小。来自甲状腺的包块或随吞咽上下活动。神经鞘瘤水平活动而不能上下活动。颈部肿块，特别是怀疑为转移性癌肿时，应详细检查甲状腺、口腔、鼻咽部。颈部发现多个淋
21、巴结肿大，应检查周身淋巴结及肝、脾等。锁骨上窝淋巴结肿大，应检查肺、乳房、胃肠道、胰腺等脏器。急性炎性肿块应伴有发烧、脉搏增快等全身症状。,概述 颈部肿块的诊断,化验及X线检查：血象检查对恶性淋巴瘤和炎性肿块的诊断有一定意义，胸部X光片对肺结核、肺癌、纵膈肿瘤的诊断有价值，X线钡餐检查对胃肠肿瘤的发现有帮助。病理检查：颈部肿块诊断不明，特别是疑为恶性肿瘤时，可切取活组织做病理检查，在切取活组织时，如遇有组织软韧的肿块，应先做诊断性穿刺，观察有无血液流出，以免将血管性肿物切开而导致严重出血。,常见颈部肿块甲状舌骨囊肿（瘘）,甲状腺舌骨囊肿通常位于颈部中线、舌骨下，呈园形，直径约23厘米，表面光滑
22、无压痛。检查时囊肿固定，不能向上及左右推移，但吞咽或伸舌时肿块向上移动为其特征。大而浅表的囊肿透光试验阳性，较小的囊肿可扪到一条索带连接舌骨。在青春期，由于囊内分泌物潴留或并发感染，囊肿可破溃形成瘘管，瘘管可向上延伸，紧贴舌骨前后或穿过舌骨直达盲孔，由瘘口经常排出半透明粘液，经过一段时间后，瘘管可暂时愈合而结痂，不久又因分泌物潴留而破溃，这样时发时愈，在瘘口上方可扪及一条向舌骨方向潜行的索带组织。治疗方法是将囊肿或瘘管全部切除，必须将囊肿或瘘管连同舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方与其相邻的肌肉，直达舌根盲孔，方能保证不再复发。,常见颈部肿块囊状水瘤,颈部囊状水瘤来源于颈内静脉和锁骨下静脉汇合处
23、的颈淋巴囊，囊壁由内皮细胞和结蒂组织构成，呈多房性，由于输出淋巴管的阻塞，淋巴液不能回流入静脉系统而积潴于淋巴囊内形成水瘤，囊状水瘤具有浸润性，可延伸至邻近间隙组织和器官。颈部囊状水瘤多于新生儿期发现，有时可延至12岁方才就诊。临床特征是颈后三角区，锁骨上方有一软的囊性肿块，界限不清，无触痛，透光试验阳性，不易被压痛，皮肤颜色无改变，囊状水瘤内有出血时，皮肤可呈黄色。治疗方法是手术切除，一般应在出生后12月内早期手术，以免囊状水瘤增大而浸润周围组织。如就诊较晚，水瘤较大不能完全切除时，残留部分囊壁须用高浓度碘酒涂擦，以破坏囊壁内膜，倘水瘤侵入纵膈或腋窝一期切除有困难时可分期手术。,常见颈部肿块
24、慢性淋巴结炎,常见、多断发于头、面、颈部和炎症病灶。肿大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下颏下区，多如绿豆至蚕豆样大小，较扁平，硬度中等，表面光滑，能推动，有轻度压痛或无压痛。慢性淋巴结炎常须与颈部淋巴结核、恶性淋巴瘤、颈部转移性肿瘤进行鉴别，为了避免延误治疗，必要时应切除肿大淋巴结进行病理检查。慢性淋巴结炎本身不需治疗，它的治疗重点在于原发炎症病灶。,常见颈部肿块颈部淋巴结结核,本病初起无疼痛，进行性肿大多颗淋巴结，累及单侧或双侧颈深淋巴结以及腮部、枕骨下、颌下与锁骨上淋巴结群，病期常为13月或更长。呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动，最后干酪样坏死，形成寒性
25、脓肿，破溃后形成慢性窦道。胸部X光片可能显示结核病灶。本病全身可采用抗痨疗法，少数局限性可推动，而较大淋巴结，可以手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者，可穿刺吸脓并注入抗痨药物，已破溃形成慢性脓性窦道者，可切开刮除并用抗痨药物换药。,常见颈部肿块恶性淋巴瘤,恶性淋巴瘤：（包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病）是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。多见于男性青壮年，肿大淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区，散在、稍硬、无压痛、尚活动，以后肿大的淋巴粘连成团，生长迅速，腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾肿大，并有不规则的高热。血象检查对诊断虽有一定帮助，但明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查。,常见颈部肿块转
26、移性肿瘤,约占颈部恶性肿瘤的34，为寻找原发癌首先问诊可能原发癌的症状，如鼻堵、听力障碍、食物通过不畅、胃肠症状、咳嗽等，再做可能原发灶的确诊性检查。从转移淋巴结的部位推断原发癌。仅有锁骨上淋巴结转移，原发癌多在锁骨下脏器，应将注意力集中在乳腺、肺、食道、胃肠等脏器。其他颈部淋巴结转移，原发癌绝大多数是由头颈部管腔脏器（如鼻咽、上颌、喉、口腔等）和甲状腺而来，应对以上器官进行仔细检查。从头颈部癌的好发转移部位推断原发癌。口腔癌淋巴转移多在颌下部与颈上部、下颌角附近。鼻咽癌转移90以上在颈深上部，下颌角与乳突之间，继之颈中部、颈下部亦可累及。喉癌与下咽部癌多转移至颈动脉分叉处，下达胸锁乳突肌深部
27、，甲状腺癌好转移至其邻近的锁骨上淋巴结以及颈后三角区内。从病理学诊断推断原发癌。上述方法仍不能确诊者，可行细针穿刺细胞学检查，或淋巴结摘除病理学检查，分化型甲状腺癌，从转移淋巴结的组织学所见多可确诊。鼻咽癌、舌根部癌多为低分化鳞状上皮癌与移行上皮癌。仅锁骨上淋巴结转移，证明为鳞状上皮癌者，多为肺癌、食道癌或子宫颈癌。证明为腺癌者，多为胃、肠癌与胰腺癌。,常见颈部肿块鉴别诊断表,1、颌下颏下区 颌下腺炎，颏下皮样囊肿 2、颈前正中区 甲状腺舌骨囊肿和瘘，各种甲状腺疾病，甲状旁腺肿瘤 3、颈侧区（1）单发性肿块 脂肪瘤、神经鞘瘤、唾液腺肿瘤、胸腺咽管囊肿和瘘、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤（2）
28、多发性肿块 急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤、癌的淋巴结转移 锁骨上窝 转移性肿瘤胃癌在左侧，单发或多发,甲状腺结节的处理,甲状腺结节的病因分类 甲状腺结节的临床意义甲状腺结节的临床鉴别诊断 甲状腺结节的检查和处理 各种不同甲状腺结节的处理,甲状腺结节的临床意义,病因不同，治疗各异。病人和医生最关心的问题莫过于甲状腺结节是否为癌。事实上，根据许多大系列报道，甲状腺结节中恶性肿瘤只占5%1。而多数属于良性病变，避免不必要的手术是有临床意义的。现在采用细针抽吸活检（fine-needle aspiration，FNA）、高分辨力的超声检查、高敏感的促甲状腺素（sTSH）测定、左旋甲状腺素（
29、LT4）抑制试验等进一步提高了鉴别良性和恶性结节的能力，使对甲状腺结节的处理更加合理。,甲状腺结节的临床鉴别诊断,仔细询问病史和进行体格检查是诊断疾病的基础。鉴别甲状腺结节的性质也不例外。良性结节一般无症状，被他人或自己偶然发现。所有病人都要询问过去有无接受放射的病史，尤其是儿童期头颈部放疗的病史。年龄是影响甲状腺癌的重要因素，20岁以下，60岁以上者更可能患甲状腺癌。虽然女性甲状腺结节患病率远高于男性，但男性甲状腺癌的患病率比女性高出23倍。此外，提示恶性病变者还有：甲状腺癌的家族史，迅速增大的甲状腺肿块，出现声音嘶哑。然而良性肿瘤也可伴有声带麻痹，出现声音嘶哑。体检提示恶性病变者有：结节坚
30、硬，触之不痛，固定地邻近组织，局部淋巴结肿大等。甲状腺结节伴明确的或亚临床（sTSH降低）甲亢常提示结节为良性。但也有Graves病甲亢伴随甲状腺癌的报告，罕见，常为冷结节。淋巴细胞性（桥本氏）甲状腺炎虽可发展为甲状腺淋巴癌，但很罕见，多见于老年妇女，甲状腺突然迅速增大，常伴有局部压迫症状。,甲状腺结节的检查和处理,近年来国外已用FNA取代同位素扫描，作为首选检查。历史上，同位素扫描曾作为甲状腺结节的首选检查。冷结节增加恶性病变的危险，热结节可排除癌。然而，大量材料表明冷结节中仅有10%15%可能是恶性，而温结节中也有10%的可能为恶性，热结节并不能绝对排除恶性。同位素扫描缺少特异和精确性，不
31、能很好地鉴别结节的病变性质。同时，同位素扫描使病人接受相当量的放射性物质。同位素扫描在以下病情时仍有应用价值。临床上摸到结节，sTSH低（提示亚临床甲亢），扫描可帮助识别是否为热结节；确定甲状腺肿的大小；评价胸骨后甲头腺肿；测定异位甲状腺组织，如舌下甲状腺肿，卵巢甲状腺肿；甲状腺癌转移的检测和治疗。,甲状腺结节的检查和处理,FNA获得的细胞除标本不够致不能诊断的失败组（约15%）外，其余的85%可分为三组：良性，约占70%（53%90%）；可疑，约占10%（5%23%）；恶性，约占5%。最常见的良性细胞学诊断是胶质结节或良性甲状腺结节。其他的良性诊断包括囊性病变、淋巴细胞性（桥本氏）甲状腺炎7
32、、亚急性（肉芽肿性）甲状腺炎。恶性细胞学诊断包括乳头状癌、未分化细胞癌和转移癌，其中乳头癌约占恶性病变的70%80%。可疑病变包括这些标本提示但不能肯定是恶性者，即事实上不能下结论的发现，其中最常见的是滤泡细胞肿瘤，仅根据FNA，无法鉴别是良性还是恶性病变。根据各家报告，FNA的精确性平均为95%（85%100%），特异性平均为90%（72%100%），敏感性平均为83%（65%98%），假阴性平均5%（1%11%）。多数作者报告FNA没有假阳性，但也有个别报告高达3%。若FNA的细胞学报告为良性，予以内科处理，包括单独观察随访或给予左旋甲状腺素抑制治疗。若FNA的细胞学报告为恶性或可疑，应予
33、手术治疗。根据手术切除标本病理学检查结果，再次定做甲状腺全切、次全切或单侧和峡部切除。,各种不同甲状腺结节的处理实质性单结节,对于良性单结节的处理，意见分歧，从用甲状腺素抑制治疗，到每612个月再作一次FNA及单纯观察随访。对应用甲状腺素（T4）抑制治疗，文献上有争论8-10。多数人认为T4治疗不能有效地使结节缩小。同时，长期T4抑制治疗可引起亚临床甲亢，对心脏有不利影响，如心动过度、房性心律紊乱、心脏增大、心脏舒张期缩短等，还可促进骨质疏松。因此，不主张用T4作为常规治疗。若用T4治疗，要使sTSH控制在0.10.5mIU/L之间。Burch2报告甲状腺缩小者不到20%，而50%的病人可自发
34、地缩小，因此，难以鉴别T4的效果。,各种不同甲状腺结节的处理多结节甲状腺肿,multiple nodular goiter,MNG，传统上认为MNG发生癌的机会要比单结节的少（有人报告为5%13%比9%25%）。现在用高分辨力的超声检查发现许多手扪诊为单结节者实际上是多结节，如Tan等11报告在151例扪诊为单结节者，用超声检查约半数至少另外还有一个结节。这种扪不到的结节直径常小于1.5cm。临床上MNG的手术机率要比单结节少得多。因此，现在认为两者之间癌的发生率没有多少差别。对MNG的处理首先要排除恶性，分析甲状腺功能，测定甲状腺大小和评价局部症状。要选突出的、生长的、硬的或固定的结节作FN
35、A。细胞学为恶性或可疑，应予手术。若为良性，应每年随访1次。若有甲亢或局部压迫症状或影响美容宜选手术治疗。小的非毒性的MNG用内科治疗，但老人，sTSH1.0mIU/L者不宜用T4。,各种不同甲状腺结节的处理功能自主性结节,临床上大多数甲状腺功能是正常的，25%为甲亢，可选手术、131治疗。近来有人12在超声指导下局部注射酒精治疗429例（毒性242例，非毒性187例），每212周注射1次（中位数4周），共注射250ml（中位数16ml），每次18ml。12个月后，74%的病人生化正常。治愈率90%（结节变小，容量15ml），无甲亢复发，副作用有局部疼痛、高热、血肿、声带麻痹。,各种不同甲状腺
36、结节的处理放射结节,头颈部接受放射治疗者易发生甲状腺癌，放射后早至5年、晚至30年都可发生。常为多中心，90%以上为乳头状或乳头状-滤泡细胞混合癌。头颈部接受放疗的人多数不引发甲状腺癌，也有发生良性病变的。因此，若颈部触诊无异常，仅需随访观察。甲状腺出现结节，先作FNA。恶性和可疑恶性者手术。良性或弥漫性肿大者主张用T4。手术后终生用T4，要求sTSH降到0.050.1mIU/L。,各种不同甲状腺结节的处理囊肿,良性或恶性退行性变皆可形成囊肿，纯甲状腺囊肿罕见。由于囊液很难得到足够的细胞，因此许多专家主张凡持续或复发的混合性囊肿应予切除。囊肿直径大于3cm者癌的机会更大。用T4抑制治疗对囊肿无
37、效。有人主张用注射酒精等硬化剂治疗14，有人反对2，认为只会延误对恶性病变囊样退行变认识的时机。,各种不同甲状腺结节的处理摸不到的结节,摸不到的结节（意外结节）近年来由于影像学（B超、CT、MRI）的进展，在作其他检查时，意外地发现了小的摸不到的甲状腺结节，因此叫“甲状腺意外癌”。一般直径1.5cm，或有颈部放射史或超声检查怀疑恶性，在超声指导下作FNA，然后根据细胞学结果，再进一步处理。,甲状腺癌术式选择,原发灶的手术治疗应根据癌灶累及的范围来决定全或次全甲状腺切除术：主要针对多原发灶的特点，并便于术后行碘131检测和治疗。腺叶合并峡部切除：病灶局限一侧，对侧探察无结节的包膜内型癌的切除。主
38、要病灶侧腺叶全切对侧腺叶部分切除：适用对侧腺体受累或触及多发结节。峡部加两侧腺体1/31/2的切除：癌灶位于峡部，但术中发现多偏于一侧或双侧均有结节者。腺体合并其他器官切除术：甲状腺癌累及腺外其他器官，应争取将受累的器官一同切除。,颈淋巴结转移癌的手术治疗,治疗性颈淋巴结清除术：临床发现颈淋巴结转移，且原发灶可以切除时应行原发癌与颈部转移癌的联合根治。有时颈部淋巴结肿大，术后病理证实为甲状腺乳头状癌的转移，即使甲状腺还未触及到原发癌，也应行联合根治。选择性颈淋巴结清除术：临床上颈部淋巴结阴性者，应根据原发癌的侵犯程度决定是否行颈清术。对甲状腺乳头状癌的包膜内型，可不作颈清术，但对腺内型和腺外型
39、的需行选择性颈清术。因为其颈淋巴结转移率可高达72，虽未触及，但多数实际上可能已经存在转移。,甲状腺乳头状癌的原则,因其分化较好，恶性程度低。故对局限于甲状腺叶内的隐匿性癌和腺内癌，仅行包括峡部的腺叶切除。但术中发现淋巴结转移且经病理证实的，或原发灶已侵出包膜累及腺外组织，以及复发癌则应同侧改良性颈清术。已有远处转移，或原发灶不能彻底切除者不必行选择性颈清术。,滤泡性甲状腺癌的原则,对于体积较小包膜完整的或仅有轻度包膜侵袭者只行一侧腺叶加峡部切除，不作预防性颈清术。对包膜侵袭明显的应切除患侧全叶及对侧叶的次全切除术，淋巴结有转移作联合根治，淋巴结无转移不行选择性颈清术。,甲状腺髓样癌,血行转移
40、及淋巴转移均较常见，且很快侵润到包膜外累及周围组织，故单侧肿瘤行患侧腺叶峡部切除加颈清术。有家族史的病例，行甲状腺全切术及颈淋巴清除术。,甲状腺未分化癌,恶性程度高，手术以明确诊断，并尽可能切除肿瘤再放疗，生存期很少超过一年。,谢谢,甲状腺良性结节的中医治疗,孙贻安山东中医药大学附属医院乳腺外科,142例甲状腺结节显像结果(n,%),李俊喜，甲状腺结节核素显像分析，华夏医学1999年第1期第12卷经验交流,甲状腺结节在甲状腺的好发部位,右叶 47.7%左叶 29.6%两叶 12.7%峡部 9.8%由此可见,甲状腺各个部位皆可发生结节,但以右叶发生率最高，左叶次之，峡部发生率最底。,病因病机,肝
41、郁气滞：情志不畅，肝失疏泄，形成气 滞。积聚成形而成瘿病，如气瘿。气虚血瘀：气滞导致血瘀，形成肿块，发生本 病。痰气凝结：肝气犯脾，脾失健运；或外邪体虚 导致津液代谢失常，痰凝成核，发 生本病。,痰火郁结：肝郁胃热，积热上壅，灼津为 痰，痰火凝聚，搏结而成，如瘿痈。冲任失调：冲任失调，肝木失养，肾阴不 足，导致心悸、多汗、烦热等一系列 症状发生。气阴两虚：瘿病日久，耗气伤阴，可见口渴、心悸多汗。,瘿病的辨证治疗要点,理气解郁：肿块绵软或坚硬如石，伴易怒、善太息 逍遥散 活血祛瘀：肿块色紫坚硬，凹凸不平，推之不移 桃红四物汤加减化痰软坚：肿块坚实或囊性感，不红不热 海藻玉壶汤,瘿病的辨证治疗要点
42、,清热化痰：颈前肿胀疼痛，伴发热等 柴胡清肝汤加减益气养阴：颈部肿大，心悸乏力。四君子汤合 沙参麦冬汤。调摄冲任：气瘿漫肿；伴腰酸肢冷，月经不调 右归饮加减,病机特点和治疗法则,甲状腺良性结节是气滞痰凝瘀血结聚形成的有形之物。本病则应针对气滞、痰凝、瘀血分用理气、化痰、活血祛瘀，使气机畅调、痰瘀消除而结节乃散。故理气活血，化痰散结为治疗法则。,消瘿汤,海藻15g，昆布30g，夏枯草15g，生牡蛎30g，柴胡10g，香附10g，赤芍15g，黄药子10g，半夏10g，浙贝母10g，川芎10g，三棱10g，莪术10g。水煎服。,治疗要点理气为先,“病之生也，不离乎气,甲状腺结节源于肝郁，气机不畅，治
43、疗更应以理气为先。且结节形成应责之于痰湿、瘀血，治疗应化痰、祛瘀。而气为血之帅，故活血应先理气,痰随气而升降，气壅则痰聚，气顺则痰消，故“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”因此治疗甲状腺良性结节，从针对基本病机气滞、痰凝、血瘀三者而言，均应先理气，使气机顺畅。常用药物有柴胡、木香、香附、郁金等。本方选用柴胡、香附以疏肝解郁，调畅气机。,治疗要点化痰散结、活血祛瘀,甲状腺结节的基本病机在气滞、痰凝、血瘀，痰瘀结聚而成有形之肿块，故当治以活血化瘀，化痰散结。化痰散结药常用半夏、胆南星、白芥子、陈皮、浙贝母、土贝母等，本方选用半夏、胆南星、土贝母、陈皮。陈皮能化痰，更能理气调畅
44、气机，兼能调中培土。活血散结常用川芎、香附、赤芍、山甲珠、三棱、莪术等，而三棱、莪术、山甲珠破血祛瘀之力强，其中山甲珠善走窜，能通络，三棱、莪术对血清甲状腺激素水平影响较小，伴甲亢者亦可选用，故本方选用三棱、莪术、穿山甲。活血药物的具体应用参见结节性甲状腺肿。,治疗要点必用治瘿专药,古人早已积累了很多治疗瘿病的经验，神农本草经已有海藻“主瘿瘤气”的记载，昆布亦为治瘿要药，且二药能消痰软坚。夏枯草亦能“散瘿结气”（神农本草经）。黄药子功能“凉血降火，消瘿解毒”（本草纲目），治疗各种类型的甲状腺肿块有显著疗效而被临床广泛应用，为近代治瘿要药，,但黄药子有肝毒性，长期大量服用则可引起药物性肝炎，其特
45、点是发病率高，潜伏期短，表现为腹痛腹胀、恶心、呕吐、乏力、全身酸痛、肝脏肿大、皮肤巩膜黄染，实验室检查肝功能不正常。因此黄药子之用量宜小，水煎剂每次612克，服用期宜短。对连续服用黄药子以上的患者，服药前后应常规检查其肝肾功能。如服药期间出现黄疸，应立即停药。,故该方选用了海藻、昆布、黄药子、夏枯草等治瘿专药。而海藻、昆布富含碘，可促进病理产物和渗出物之吸收，并能使病态的组织崩溃和溶解，及补缺碘之不足。但伴甲亢者，二药慎用，以防补碘后加重病情。,治疗要点辅以软坚,瘿病往往结块日久，缠绵难愈，结节质韧或硬，“病有坚劲而不肯轻易散者，当用软治。久之而坚自软，柔能制刚之妙法也”（石室秘录软治法）。故
46、于方中配以味咸而能软坚散结之生牡蛎。如结块较硬者，可增加海浮石、海蛤壳、瓦楞子以加强软坚散结之功。,治疗要点佐以培土,辨证奇闻录瘰疬门云：“肝木不平，非辅之以白术茯苓，则脾胃之土不健，又何胜攻痰破块之烈哉！”瘿多因情志内伤，肝郁而木失调达所致，而“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”（金匱要略），故证见神疲郁闷，腹胀纳呆，浮肿便溏等，方中加茯苓、白术二味，健脾培土，更能治痰之源。,治疗要点含碘药物应用事宜,治瘿专药多含碘较为丰富，临床应用量应大小适宜，逐渐减量停药。适量补碘可改善甲状腺功能，调节血清甲状腺素水平，但长时间大量补碘，可造成甲状腺内甲状腺素和体内碘的蓄积，当骤然停药后可引起甲状腺素释放的
47、迅速增加，诱发甲亢，因此停药时宜逐渐减量，或停药后饮食中加入适量海带、紫菜等含碘丰富的海产品。伴有甲亢的患者应慎用含碘丰富的海藻、昆布等药物。,治疗要点随症加减,如肿块突然增大而胀痛者，加三七粉3g（分两次冲服）、水蛭3g，以止血化瘀、消肿定痛；肿块较硬者，原方浙贝母改土贝母10g，另加山甲珠10g，僵蚕10g，制南星6g，以加强软坚散结化痰之力；月经不调者，加淫羊藿15g、鹿角霜9g，以调摄冲任；咽干口渴、手足心热者，加元参15g、鳖甲10g，以滋阴清热、软坚散结。,治疗要点,理气为先 化痰散结、活血祛瘀 必用治瘿专药 辅以软坚 佐以培土 含碘药物应用事宜 随症加减,消瘿汤药理作用,可补充碘
48、的不足、改善甲状腺功能、对抗放射损伤，从而发挥很好的治疗和预防作用 可抗病毒、调节机体免疫，故对桥本氏病也有较好的疗效 方中药物能抗肿瘤和放射损伤，从而可以预防结节的恶变,疗程与疗效,中药治疗甲状腺腺瘤疗效肯定，根据以往资料，治愈率52，有效率94。服用消瘿汤15天为1疗程，经治12个疗程后，肿块缩小者，可继续治疗；无效者，则停止中药治疗。在接受中医药治疗期间，定期进行B超等检查，对预测疗效和防止癌变极为重要。中药保守治疗适宜于病程较短者，瘤体小于3cm的疗效较好，反之疗效较差。但如果有手术禁忌，瘤体较大的在严密观察的基础上也可应用消瘿汤治疗，笔者治疗的患者瘤体最大者为6.44.2cm，但服药
49、时间较长，可达1年以上。,甲亢的辨证用药,甲亢病程较长，其病因较复杂，往往虚实夹杂，总的病理变化为气阴两虚为本，肝郁痰凝为标，因此治疗以益气养阴治其本，疏肝化痰散解治其标。,治虚用药分5类：1、补益类：党参、太子参、黄芪、山药、白术；2、养血类:熟地、当归、白芍、鸡血藤；3、养阴类：玄参、生地、麦冬、玉竹、石斛、沙参、鳖甲。女贞子、枸杞；4、助阳类：鹿角霜、淫羊霍、仙茅；5、安神类：酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤。补益类中太子参较党参好，因本病多为气阴两虚，太子参温而不燥兼有养阴的作用。养阴类多用龟板、鳖甲二者为血肉有情之品，还有潜阳的作用。,治实用药分8类：1、疏肝理气：柴胡、青陈皮、香附、郁金；2、清肝平肝：龙胆草、黄芩、山栀子、夏枯草、草 决明；3、平肝息风：石决明、珍珠母、生牡蛎、僵蚕、钩 藤；4、化痰软坚：海藻、昆布、浙贝、胆南星、白芥 子；5、活血化瘀：丹参、红花、三棱、莪术；6、清热泻火：石膏、知母、黄芩、山栀子；7、清热解毒：双花、连翘、大青叶；8、清热凉血：生地、丹皮、赤芍、紫草。,谢谢,
