第十五章心肺脑复苏.ppt

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1、第一节 心搏骤停的原因、类型和诊断,心搏骤停（CA）的原因 心源性、非心源性因素，其根本原因：心肌收缩力减弱冠脉血流量减少血流动力学剧烈改变严重心律失常其他：溺水、过敏等,第一节 心搏骤停的原因、类型和诊断,心搏骤停的原因心肌收缩力减弱心肌病变内环境异常抑制心力药窒息、严重缺氧：PaO240mmHg，伴CO2蓄积时更易,第一节 心搏骤停的原因、类型和诊断,心搏骤停的原因冠脉血流量减少冠脉硬化冠脉痉挛冠脉栓塞严重低血压,第一节 心搏骤停的原因、类型和诊断,心搏骤停的原因血流动力学剧烈改变失血椎管内阻滞扩血管药全麻心包及心瓣膜病体位剧变神经源性休克肺动脉高压、肺栓塞,第一节 心搏骤停的原因、类型和

2、诊断,心搏骤停的原因严重心律失常心脏疾病有创心功能检查电休克增加心肌应激性的药物水、电酸碱失衡术中迷走神经反射,第一节 心搏骤停的原因、类型和诊断,CA的类型室颤（VF）：最多见心搏停止（心室停顿）心电机械分离,第一节 心搏骤停的原因、类型和诊断,CA的诊断10s内完成CA诊断标准神志突然丧失呼吸停止或呈喘息样呼吸CA诊断参考指标大动脉搏动消失测不到血压，心音消失瞳孔散大（心搏停止后30-60s出现），对光反射消失,第二节 心肺脑复苏的阶段和步骤,CPCR的三个阶段和九个步骤法基础生命支持：A、B、C(Airway control;Breathing support;Circulation s

3、upport)高级生命支持：D、E、F(drug and fluid;Electrocardingraphy;Fibrllation treatment)长期生命支持：G、H、I(Gouging;Human mentation;intensive care),第二节 心肺脑复苏的阶段和步骤,CPCR三个阶段A、B、C、D四步法：最初处置-第一个A、B、C、D：A：开放气道：抬首、举颏、张口B：正压通气：口对口C：胸外心脏按压D：电除颤,第二节 心肺脑复苏的阶段和步骤,CPCR三个阶段A、B、C、D四步法：第二阶段处置-第二个A、B、C、D：A：进一步控制气道，尽早插管B：经插管机械通气C：建立

4、通道输液、药D：明确CA的原因,第二节 心肺脑复苏的阶段和步骤,CPCR三个阶段A、B、C、D四步法：后期处置-第二个A、B、C、D：A：保证气道通畅，如吸引、插管B：给氧，分析呼吸问题的原因C：评估病人，确保循环功能稳定D：鉴别诊断：确诊引起CA的原因并处理,第三节 呼吸支持,单人情况下可先行胸外心脏按压维持呼吸道通畅的方法：仰头抬颏法下颌前推法（托下颌法）清洁呼吸道,第三节 呼吸支持,人工呼吸：持续吹气时间1s口对口法操作方法：通畅呼吸道、解衣服使病人张口捏鼻，深吸气，吹气使病人被动呼气VT6-7ml/kg（胸部起伏、呼气有气流）,f=8-10bpm,第三节 呼吸支持,人工呼吸：口对口法机

5、制：供氧，稀释、排出病人CO2可产生75-85mmHg肺泡氧分压，PaCO2=30-40mmHg,第三节 呼吸支持,人工呼吸：口对鼻及口对口鼻法口对面罩（面帐）法,第三节 呼吸支持,气管插管和机械通气：简易呼吸器喉罩及食管气管联合导管,第三节 呼吸支持,气管插管和机械通气：环甲膜穿刺气管插管,第四节 循环支持,循环的恢复是前提，呼吸的恢复是必要条件胸外心脏按压辅助人工循环胸内心脏按压,第四节 循环支持,胸外心脏按压操作步骤摆体位：硬板、下肢抬高15按压部位,步骤1：沿肋弓向中间滑移,步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指,第四节 循环支持,胸外心脏按压操作步骤按压姿势、幅度：4-5cm深；儿童2.

6、5-3.0cm；婴儿为胸廓的1/3-1/2；按压：松开比1：1,第四节 循环支持,胸外心脏按压操作步骤 按压频率：100bpm；婴儿:100-120bpm；按压：呼吸比30：2 婴儿和儿童双人CPR15：2,第四节 循环支持,胸外心脏按压操作步骤 按压连贯：尽量不中断（10s）；2-3分钟判断一次（5s）；每2分钟更换按压者,第四节 循环支持,胸外心脏按压机制胸泵机制心泵机制,第四节 循环支持,胸外心脏按压机制胸泵机制按压时：胸膜腔内压升高，主A、左心室、大静脉受压力松开时：胸膜腔内压下降至0，静脉血回流，主动脉瓣关闭、部分动脉血入冠脉,第四节 循环支持,胸外心脏按压机制心泵机制按压时：将心脏

7、压于脊柱上，二、三尖瓣闭合，主A瓣开放松开时：二、三尖瓣开放，主A瓣闭合,第四节 循环支持,胸外心脏按压机制CPR早期：以心泵机制为主随着CPR延续：心脏顺应性下降，胸泵机制为主儿童：心泵机制为主,第四节 循环支持,胸外心脏按压胸外心脏按压的禁忌证：重度二狭瓣膜替换术后严重张力性气胸心包压塞胸廓或脊柱严重畸形晚妊大量腹水者,第四节 循环支持,辅助人工循环萨勃心肺复苏机(萨勃机)按压幅度10cm频率 80bpm按压:放松时间=1:1按压:通气=5:1面罩给氧气道压15-30cmH2O;插管机械通气压10-20cmH2O可单纯心脏按压或机械通气前三个参数调节范围为30-70%,第四节 循环支持,辅

8、助人工循环主动按压减压心肺复苏术(ACD),原理：吸盘可使胸廓主动扩张，增加回心血量。优点：增加心输出量2-3倍，增加脑血流量1倍，冠脉的平均灌注压增加30-40%，心内膜血流量增加70-80%，通气量增加。方法：双手握主动加压减压复苏泵手柄，将吸盘按压在胸骨中下1/3交界处。缺点：按压力量不易控制，不适用于胸廓畸形、胸部皮肤瘢痕者。,第四节 循环支持,辅助人工循环腹部间断加压法(IAC),心脏按压上抬阶段在腹部剑突和脐之间按压有助于维持大动脉舒张压有助于改善冠脉灌注有助于自主循环恢复,腹部间断加压法,第四节 循环支持,辅助人工循环紧急体外循环,一般用股-股转流、浅低温,第四节 循环支持,胸内

9、心脏按压法适应证：开胸手术中心搏骤停者胸外按压禁忌证者常规胸外按压无效，且心内按压条件已就绪者多次除颤无效的顽固室颤,第四节 循环支持,胸内心脏按压法操作方法：单手挤压法双手挤压法单手推压法,第五节 电除颤,原理是室颤最有效的治疗方法使心肌细胞瞬时同时发生除极化，并一致复极抑制异常兴奋灶使正常的起搏点重新下传冲动，恢复正常心律和规律性的一致收缩,第五节 电除颤,方法胸外直流电除颤能量：单向波360J；双向指数截断波150-200J；双向直线波120J。除颤一次后，继续5组CPR第二次除颤能量选择相同或更高能量,第五节 电除颤,方法胸内直流电除颤能量：2.5-3.5J渐增至20J，小儿1.0J增

10、至10J心内注肾上腺素0.5-1.0mg纠正心肌缺血、低钾、酸中毒、低容量等,第五节 电除颤,用药目的激发心脏复跳、增强心肌收缩力增加心脑灌流量提高室颤阈值啊心肌张力纠正酸碱失衡，发挥心血管活性药效应,第六节 CPR期间的用药及输液,给药途径静脉内给药（首选）气管内滴入（溶于5-10ml溶剂，NaHCO3、钙剂、NE禁）心内注射（对心脏起效最快，但缺点多）,第六节 CPR期间的用药及输液,CPR常用药拟肾上腺素药和血管加压素钙剂碱性药抗心律失常药及其他,第六节 CPR期间的用药及输液,CPR常用药拟肾上腺素药和血管加压素肾上腺素：首选，小剂量0.01-0.02mg/kg,大剂量0.1-0.2m

11、g/kg，作用机制：激动外周1，提高主A收缩压和舒张压，提高心脑灌注压兴奋冠状动脉和脑血管上的受体，增加心脑血流量使细颤转为粗颤,第六节 CPR期间的用药及输液,CPR常用药拟肾上腺素药和血管加压素血管加压素：备选：外源性抗利尿激素，不兴奋受体：不舒张骨胳肌，不增加心肌耗氧酸中毒时仍有效超过抗利尿剂量时，产生非肾上腺素外周血管收缩，增加心脑灌注压，使细颤转为粗颤首剂0.8u/kg两个剂量血管加压素1mg肾上腺素疗效优于1mg肾上腺素,第六节 CPR期间的用药及输液,CPR常用药钙剂可增强心肌收缩力，提高自律性，加快传导速度葡萄糖酸钙不易游离、起效慢，主张用氯化钙等游离钙洋地黄中毒者禁用,第六节

12、 CPR期间的用药及输液,CPR常用药钙剂适应证:高钾血症低钙血症钙通道阻滞剂中毒心跳已恢复但血压不升者,第六节 CPR期间的用药及输液,CPR常用药碱性药物心搏呼吸停止存在酸中毒，不利心脏复跳过度通气下用NaHCO3合理使用NaHCO3，过度使用氧离曲线左移高钾使用NaHCO3有效无证据支持使用碱性药缓冲剂,第六节 CPR期间的用药及输液,CPR常用药抗心律失常药及其他除颤不成功的顽固性VF或复发性VF利多卡因：治疗室性心律失常药，可降低心肌应激性，提高室颤阈值、抑制心肌异位起搏点，对室性异位起搏点最有效。1.0-1.5mg/kg IV，总量不超过3mg/kg。,第六节 CPR期间的用药及输

13、液,CPR常用药抗心律失常药及其他利多卡因适应证：经电除颤和肾上腺素后不能纠正的顽固性VF或无脉性VT多发性、多形性室早血流动力学稳定型VT,第六节 CPR期间的用药及输液,CPR常用药抗心律失常药及其他胺碘酮：可影响Na、K、Ca 2通道和、肾上腺素阻滞性质复苏后宽或窄QRS波快速性心律失常，首选电击、CPR和升压药无反应的室颤或无脉性室速可用5mg/kg IV或3mg/kg IV后1mg/min静滴6h，再以0.5mg/min维持,第六节 CPR期间的用药及输液,CPR常用药抗心律失常药及其他阿托品：降低迷走张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导适用于严重窦缓合并低血压、低组织灌注或并频发

14、室早者心搏停止时1mg IV，可每3-5分钟重复给，最大总量3mg,第六节 CPR期间的用药及输液,CPR常用药抗心律失常药及其他溴苄胺：提高室颤阈值，增强心肌收缩力用于利多卡因或电击复律无效的室速和室颤首量5mg/kg，维持量1-2mg/min，总量30mg/kg洋地黄中毒者禁用,第六节 CPR期间的用药及输液,CPR的有效指征大动脉搏动瞳孔脑功能：A.挣扎；B.肌张力增加；C.自主呼吸恢复粘膜、肤色,第七节 心肺复苏的评价,CPR的终止标准：呼吸心跳恢复持续CPR30分钟心上，呼吸心跳未恢复脑死亡：有明确的不可逆的病因，且具备以下1-4点可终止CPR：A.深昏迷，对痛刺激无反应；B.一直无

15、自主呼吸，PaCO260mmHg；C.瞳孔散大固定；D.脑干反应大部分或全部消失；E.ECG成直线；F.确证试验1项阳性；G.12小时重复检查结果无变化。,第七节 心肺复苏的评价,脑的特性决定了其缺血缺氧后更易受损：高供应：接受15心排量高消耗：静息氧耗占总体氧耗的15-20低贮备：氧贮备少，无后备毛细血管,第八节 脑复苏,脑再灌注损伤：自主循环恢复、脑组织再灌注后，缺血性改变仍然继续发展，相继发生脑水肿和持续低灌流状态，结果使脑细胞继续缺血缺氧，导致脑细胞变性和坏死，又称再氧合损伤。,第八节 脑复苏,急性全脑缺血的病理生理全脑缺血所致损伤分为：A.原发性损伤B.继发性损伤,第八节 脑复苏,急

16、性全脑缺血的病理生理全脑缺血原发性损伤病理生理：,第八节 脑复苏,能量代谢障碍：6-7s氧耗尽，葡萄糖ATP，5分钟耗能反应停止脑生化代谢紊乱：K+外流，Na+和Ca 2+内流细胞内乳酸酸中毒：5s内开始上升，60s内直线上升。不完全缺血或高血糖条件下，酸中毒将加重,急性全脑缺血的病理生理全脑缺血继发性损伤病理生理：,第八节 脑复苏,脑血流变异：多灶性无灌注相；全脑缺血相；迁延性全脑及多灶性低灌注相；转归相脑水肿生化异常：兴奋性氨基酸释放增加；细胞内Ca2+超载；自由基产生增加；酸中毒。,脑复苏的治疗措施脑复苏的成败关键在于：,第八节 脑复苏,尽量缩短脑循环停止的绝对时间切实有效的治疗措施，为

17、脑复苏创造生理环境降颅压、降脑代谢和改善脑循环基础上，采取特异性脑复苏措施阻断病理生理进展，促进脑功能恢复,脑复苏的治疗措施,第八节 脑复苏,行有效CPR，缩短脑循环停止的绝对时间普及CPR,脑复苏的治疗措施,第八节 脑复苏,采取有效的支持措施，为脑复苏创造良好的全身生理环境进一步巩固循环功能纠酸积极呼吸支持维持体液平衡和营养支持保护其他重要器官系统功能,脑复苏的治疗措施,第八节 脑复苏,维持良好的颅内内环境增加脑血流和改善脑氧供：增加CBF：当脑灌注压（CPP）在50-150mmHg内，CBF可稳定：A.预防低血压；B.提高MAP；C.降低ICP（甘露醇而非过度通气）改善脑微循环：Hct维持

18、在0.30-0.35;山莨菪碱等提高血氧浓度控制高血糖防止脑缺血后体温升高,脑复苏的治疗措施,第八节 脑复苏,特异性脑复苏措施低温与脱水综合疗法高压氧疗其他,脑复苏的治疗措施,第八节 脑复苏,低温的脑复苏机制：降低脑氧耗与脑氧代谢保护血脑屏障，减轻脑水肿抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害抑制兴奋性氨基酸的释放减轻自由基造成的损伤减轻钙超载减轻脑细胞破坏减轻轴索损伤抑制细胞内脂质过氧化反应增加细胞内泛素及热休克蛋白合成,脑复苏的治疗措施,第八节 脑复苏,低温综合疗法的实施要点：及早降温降温足够：3-6h内鼻咽温达28左右；直肠、食管温度不低于28-30 降温到底：直至听觉恢复，然后自行恢复到36-

19、37 脱水疗法：第一个24h内尿量超过周期静脉输液总量800-1000ml，以后2-3天保持出入平衡控制抽搐和寒战调节血管张力和血压,脑复苏的治疗措施,第八节 脑复苏,特异性脑复苏措施高压氧疗增加脑氧供缩脑血管，减少CBF和脑血容积，控制脑水肿进出仓时循环波动加重原有肺损害,脑复苏的治疗措施,第八节 脑复苏,特异性脑复苏措施其他脑复苏措施巴比妥酸盐钙通道阻滞剂自由基清除剂兴奋性氨基酸拮抗剂,脑复苏的结局：据脑受损程度和CPCR的过程与效果，行OPC分级：,第八节 脑复苏,1级：脑及总体情况优良。能从事日常工作和正常生活，可能有轻度神经及精神障碍。2级：轻度脑和总体残疾。清醒，可自理生活，不能参加竞争性工作。3级：中度脑和总体残疾。清醒，但有脑功能障碍，能走，需人料理生活，重者痴呆或瘫痪。4级：植物状态（或大脑死亡）：无神志，对外界无反应，可自动睁眼或发声，无大脑反应，呈角弓反张状。5级：脑死亡：无呼吸，无任何反射，EEG呈平线。,Thank you for your attention,