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1、,硬膜外导管拔出困难病例讨论,病例一,女，21岁，剖宫产术后。2013年4月24日入院，于当晚零时行剖宫产手术，25日1:00结束，麻醉按操作常规进行，L34行腰硬联合麻醉，麻醉操作顺利，平稳，手术顺利。术后行PCEA.26日取泵，却无法拔出硬膜外导管，经两位医生共同协作摆不同体位仍然不能拔出。拔管困难的原因分析：1、脊柱关节突卡死硬膜外管，无法拔出。2、硬膜外导管拔管时造成死结。,处理预案：,1、术后到现在不能拔管只有两天左右，27再次试拔，若不能成功，继续留置两天，留置几天待形成窦道可能就好拔管。准备硬膜外导管钢丝，消毒，中心静脉包里面的扩皮器。2、28日，做CT扫描后进入手术室拔管，先摆
2、各种体位，试拔；不成功则在硬膜外导管置入导管钢丝，然后用扩皮器顺着导管进入，直到硬膜外，然后试拔；再不成功全麻下拔管丙泊酚+司可林，试拔，不行则行手术取出。,具体操作情况：,1、26、27、28日在床旁拔管各种体位，多个麻醉医生协助拔管失败。遂行CT(16排)平扫，但显影不明显，想通过硬膜外管道注入造影剂，因不能注入而失败。后采取经硬膜外导管置入细钢丝，经两次调整后显影较好，如,如图所示，并未见管子打折或关节突压迫。带钢丝试拔仍未成功。嘱拉往手术室采取另外方法。手术室内：建立好静脉通道，上监护，准备吸引器。1、用腰麻针行局部麻醉，拔管不成功。2、导管内置入钢丝，想用中心静脉穿刺包里面的扩皮器来
3、处理，却因中心包全是小儿的（收货时没注意，平时又难得做），无法导入硬膜外管，只得放弃此方法。3、静脉注入丙泊酚100mg，司可林100mg，比较用力顺利取出导管。如图：,总结：,这个病例困难拔管的原因分析，并不是预案中分析的两种原因，而是因为黄韧带卡住了硬膜外导管，CT显影的地方刚到硬膜外腔，也就是导管打折的地方，因为打折，钢丝并未继续进入，头向的2cm导管并未显影。因为黄韧带的紧张或水肿，造成打折出无法拔出。全麻肌松后，稍用力即拔出了。打折外的几cm很明显已经用力拉长，变细。,病例二,患者：女，50岁，主因左胫腓骨骨折术后金属异物入院。拟行左胫腓骨金属异物取出术，患者生命体征平稳，未及麻醉禁
4、忌症。拟行腰硬联合麻醉。患者进入手术室后，心电监护，开放静脉通道，手术床头高脚底位约30度，采取左侧卧位，选择L2-3为穿刺点，行腰硬联合麻醉。常规消毒，用2%利多卡因3ml局麻后，用河南驼人公司生产的AS-E/S型腰硬联合包之18G硬膜外穿刺针直入法进针，有落空感后，负压试验阳性，从硬膜外穿刺针空隙置入25G腰麻穿刺针，拔出管芯，见脑脊液流出，针缺口向上。,随注入0.5%布比卡因2ml后，拔出腰麻穿刺针。因术者考虑金属异物留在患者体内时间较长，不好取出，可能手术时间会较久，要求麻醉时间延长，故置入硬膜外导管，缺口向头。测量皮肤至硬膜外距离为3.5cm，进至15cm刻度处，左手退针的同时右手进
5、导管，退出针后观察皮肤处正对应导管10cm刻度处，决定留置硬膜外腔3.5cm导管，应外退至6.5cm处，硬膜外腔未给药。,15分钟后翻身，麻醉平面达T12。开始手术，麻醉效果佳，手术80min后顺利完成，术中患者各生命体征平稳，无明显不良反应。术毕，让患者左侧卧位，准备拔出导管，但拔不动，考虑硬膜外导管有成团、打结、圈结或嵌在椎板、脊椎韧带之间以及椎旁肌群痉挛、强直的可能性，用20ml针管抽生理盐水接硬膜外导管准备快速推入以冲开圈结处，但推水时明显感到阻力，推不动。,在导管周围注射局部麻醉药以缓解椎旁肌群痉挛、强直，静点10mg安定以缓解患者紧张情绪但仍拔不动，让患者变换体位以及局部热敷均未成
6、功。拔管时，患者未述不适，无神经刺激症状。请示科室主任后，指示为避免导管拽断，考虑待导管周围组织反应形成后，导管有松动之可能后在随机拔出，遂将导管消毒，包扎后带管回病房。,术后30h,让患者右侧卧位，常规消毒，在导管周围注射局部麻醉药后，用中心静脉穿刺针的扩张管，套入硬膜外导管，同时刺入，在硬膜外导管的引导下沿原硬膜外穿刺痕迹向硬膜外腔推进，在距离皮肤3.5厘米处出现落空感，牵拉导管感松动，遂一边用力抵住扩张管，一边拨导管，顺利拔出。可见导管已被拉细，在1-2cm处有明显压痕，导管前端有一缠绕死结。检查导管完整。,病例三,一位 94岁、消瘦且驼背的男性，因右大腿骨转子间骨折(intertroc
7、hanteric fracture)入院，病患被安排在硬膜外麻醉下接受手术。手术前，硬膜外导管(18-gauge,Protex,SIMS,UK)被安置在病患腰椎第二三节间、朝头侧放置、皮下距硬膜外距离 3.5cm，并在导引针(腰椎正中位置)的协助下先置入皮下约 15cm。待移开导引针后，拉出部份导管，仅留置硬膜外导管前端约 4.5cm 于硬膜外空间。,麻醉与手术过程平顺，接着病患被送至恢复室等待下肢知觉回复后将硬膜外导管拔除。拔导管时却发现导管无法拉出，卡在病患背部(图1)。不论病患是在清醒或面罩麻醉下，并配合以左侧躺或右侧躺，甚至加上背部极度或屈或伸之姿势(由于病患的驼背和退化性关节炎，配合
8、度实在有限)，连导管的第 8 至 10cm 标记处被拉长至两倍长度时，导管仍无法拔出。由于导管的可透性，可携式光的前后位或侧位照片无法将之显影以提供我们更多有关导管卡住的细部解剖位置,我们告知病患与其家属这个少见的困境，缓减他们的忧虑。医疗团队经过讨论后决定在病患背部消毒，并将导管前端 20cm 标记处减断，再由断端套以 16 号的 Touhy 导引针，且缺口朝头侧之方式来排除卡住的障碍。当导引针沿导管推向皮下时，导管断端同时被施以拉力。在导针被推至皮下约 3 至 3.5cm 时，轻易拉出卡住的导管。整个处理过程共计花了两个小时，我们发现距导管前端 5.2 cm 处有一折痕(图2)。,Thank You!,
