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1、第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第一节 社会医疗保险基金的测算,大数法则：用来说明大量的随机现象由于偶然性相互抵消所呈现的必然数量规律的一系列定理的统称，是保险经营的重要数理基础。大数法则应用于保险得出最有意义的结论：当保险标的的数量足够大时，通过以往统计数据计算出来的估计损失概率与实际概率的误差将很小。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第一节 社会医疗保险基金的测算,一、医疗保险基金测算的基本原理1、医疗保险的目标指向是疾病风险，衡量疾病发生风险最常用的指标是发病率，它反映在一定时期内某一群体中疾病发生人数占总人口数的百分比。根据大数法则是可测的。2、社会医疗保险虽与商业
2、医疗保险多有不同，但精算的原理和思想是相同的。3、医疗费用可分解为发生次数（N）和每次费用的赔付额度（X）。N可不计门诊次数，只几计住院次数；X可计实际费用（Y）的一定比例（%）。4、总索赔S=N1（Y1X）+N2（Y2X）+N3（Y3X）5、根据大数法则，总索赔（总给付）是可测算的。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第一节 社会医疗保险基金的测算,二、社会医疗保险基金测算的基本原则1、基本医疗需求原则：只能提供基本医疗保障；2、社会共同承担责任和分担风险原则：由国家、用人单位和个人缴纳保险费；3、公平与效率相结合原则：“大病”补偿体现公平，个人帐户体现效率；4、以收定支、量入为出、
3、收支平衡、略有节余原则：“收支平衡”保证基本运营，“略有节余”能够以防不测；5、可行性原则：经济可行性，政策可行性，组织可行性；6、非营利性（社会福利性）原则：以满足劳动者的基本医疗服务需求为目标。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第一节 社会医疗保险基金的测算,三、城镇职工医疗保险基金测算基本数据1、前三年公费医疗支出数：公费医疗经费数、单位负担数、医院负担数；2、前三年劳保医疗支出数：来源于劳动部门统计数据；3、前三年享受公费医疗的离休人员、老红军医疗费实际支出数；4、前三年职工工资总额：来源于国家统计局的统计资料。5、根据“以支定收”原则，用人单位缴费率=100%,前三年全市职
4、工医疗费用实际支出,前三年全市在职职工工资总额,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第二节 社会医疗保险基金的筹集,一、社会医疗保险基金筹集的基本原则1、多方负担原则：由国家、单位、个人三方合理负担；2、基本保障原则：让参保人享受基本的药物、基本诊疗服务、基本医疗设施服务；3、以收定支、收支平衡、略有节余、合理增长原则：合理确定基本医疗保险水平的基线，科学合理地确定缴费比例；4、发展性原则：筹资比例和基数要随社会生产力的水平和社会发展状况的变化而变化。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第二节 社会医疗保险基金的筹集,二、社会医疗保险基金的筹集渠道1、企业缴纳的社会医疗保险费；2
5、、劳动者个人缴纳的社会医疗保险费；3、政府的财政资助：税收政策、利率政策、财政政策、国家财政直接拨款；4、基金的投资收益：购买国家债券，投入银行以获得利息收入。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第二节 社会医疗保险基金的筹集,三、社会医疗保险基金的筹集模式1、现收现付模式(非基金式)：是一种以近期横向收支平衡原则为指导的基金筹集方式。作法：首先对当年或近期内社会医疗保险所需支付的费用进行测算，然后按照需要分摊到参加社会医疗保险的单位和个人，按照统一的比例进行提取、缴纳，当年提取，当年支付，保持基金的基本平衡，并不考虑社会医疗保险基金的储备。特点：A、实施期限不长；B、以支定收，即收即
6、付；C、筹资规模不大；D、只留供周转用的少量储备金（二、三个月即可），不提取大量积累基金。优点：A、简单易行；B、负担较轻；C、有较好的互助共济性；D、容易纳入财政预算；E、可避免通货膨胀影响。缺陷：A、难应对大风险爆发；B、不适应经济危机发生。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第二节 社会医疗保险基金的筹集,三、社会医疗保险基金的筹集模式2、完全累进模式(基金式)：是一种以远期纵向收支平衡原则为指导的基金筹集方式。作法：测算经济发展水平、人口、退休比率、工资指数、预期平均寿命、利率、为生服务状况、患病率后，要求投保者的单位和个人在整个就业或投保期间，按分摊比例，以逐月储蓄积累方式筹
7、集社会医疗保险基金。特点：A、可确定在相当长时期内收支平衡的总的平均缴费比率；B、收大于支时，差额可作以后的储备金；C、支大于收时，储备金及其保值增值的收入可弥补差额，实现平衡。优点：A、自筹自用，可增强保险意识；B、可较长时期抵御风险；C、基金来源稳定；D、滞后消费，可积累资金；缺陷：A、实施难，变量多；B、难以预测变动的利率。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第二节 社会医疗保险基金的筹集,三、社会医疗保险基金的筹集模式3、部分积累模式(部分基金式)：是一种介于现收现付与完全积累模式之间混合筹资方式。作法：将近期横向收支平衡和远期纵向收支平衡相结合，在满足近期现实支出需要的同时，
8、弹性的收费率还要满足较长时期内的基金积累。特点：A、大量业务（主要活动）是保证医疗保险基金的现收现付，因而要经常考虑被保险者的现实利益；B、少量的业务是建立有限的医疗保险积累基金，因而考虑现实的同时，还要顾及被保险者的长远利益；C、既可抵御大的风险，也不至于加重单位和个人的负担。优点：比较实用。缺陷：较难操作：要准确测定需求总额、缴费总额、缴费比例；。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第二节 社会医疗保险基金的筹集,四、社会医疗保险基金的构成社会医疗保险基金的构成取决于用途：支付当前的偿付、支付运营管理费用、用于将来的应急等。1、个人医疗帐户基金：参保人员门诊就诊、购药及住院个人承担
9、等费用。数额：职工工资总额的2%、用人单位缴纳的工资总额的6%中的30%，总计达工资总额的3.8%；2、社会统筹基金(社会共济基金)：由医保机构统一支配，用于参保人大病、特病费用支付；3、储备金：用于突发性传染病、流行病等超常风险支付；4、预防保健费：用于疫苗、体检、防疫等费用支出；5、管理费：用于社会医疗保险事业正常运转的必要费用。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第二节 社会医疗保险基金的筹集,五、社会医疗保险基金的筹集方式1、税收式：国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金，然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。特
10、点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式。优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会公平性高，全民享受，人人平等；C、社会共济能力强，全民分担风险；D、控制医疗费用的能力较强；E、利于宏观调控，计划性强。缺陷：A、政府参与过多，服务效率低下；B、税收政策决定资金来源，医疗保险相对独立性差；C、富国可行（如英、加、北欧等），发展中国家不易采用。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第二节 社会医疗保险基金的筹集,五、社会医疗保险基金的筹集方式2、强制缴费式：国家通过法律、法规强制性地让一定收入水平范围内的居民及其单位（或雇主）按个人收入的一定比例缴纳保险费。特点：国家可适当财政补贴，适用于
11、实施社会医疗保险模式。优点：A、资金来源稳定，相对独立性强；B、社会公平性高，权利与义务基本一致；C、社会共济能力强，全民分担风险；D、保险效率较高，制度统一；E、有专门机构，调控能力强。缺陷：A、在全社会公众之间存在一定的不公平；B、主要实行“现收现付”，人口老龄化下，代际矛盾突出；C、不同的社会保险组织之间存在负担水平和待遇水平的差异。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第二节 社会医疗保险基金的筹集,五、社会医疗保险基金的筹集方式3、自由投保式：社会人群可根据各自 情况自愿参保，并缴纳一定的费用，所缴纳的量与所投保的项目和保障水平密切相关。特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构
12、分散管理；C、供需靠市场调节。优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择度大，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、权利与义务对等；E、国家财政负担轻。缺陷：A、资金来源不稳定；B、社会共济性差；C、社会公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只可在经济水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第二节 社会医疗保险基金的筹集,五、社会医疗保险基金的筹集方式4、储蓄帐户式：国家通过法律规定，强制要求每一个有工作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，建立个人医疗帐户，以防风险。特点：以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。优点：A、解决了老
13、龄者筹资和代际矛盾；B、提高费用意识，增强需方费用制约机制；C、满足不同层次消费者需求，促进医疗机构竞争；D、政府负担轻。缺陷：A、社会公平一般，低收入者保障能力差；B、缺乏社会共济能力。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第二节 社会医疗保险基金的筹集,六、我国社会医疗保险基金筹集的现存问题1、企业深化改革给社会医疗保险筹资带来挑战；2、选择性参保：存有一些单位只为风险高者购险的“逆选择”；3、参保单位不如实申报工资总额，减少医疗保险缴纳金额；4、缴费不能即时到位，有的甚至收不回来，造成死帐、呆帐；5、人口老龄化以及经济波动对社会医疗保险筹资构成冲击（我国65岁以上人口已超过10%）
14、。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第二节 社会医疗保险基金的筹集,七、应对社会医疗保险基金筹集现存问题的措施1、加强社会保险立法，从制度上进一步完善社会医疗保险基金的筹集模式；2、加强医疗保险改革的立法宣传；3、严格把好参保单位的参保审核关；4、强化医疗保险基金征集的催款工作；5、加强内部管理，提供优质服务。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第三节 社会医疗保险费用的支付,社会医疗保险费用支付：社会医疗保险运行体系中的重要环节，也是社会医疗保险最重要和最基本的职能之一。主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务供方支付医疗费用的行为，而社会医疗保险费支付的途径
15、和方法则称为社会医疗保险费用支付方式。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第三节 社会医疗保险费用的支付,一、社会医疗保险费用支付的作用1、维持社会医疗保险基金收支平衡；2、调节医疗服务供需双方的行为；3、调控卫生资源的配置与利用；4、体现社会医疗保险制度取向。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第三节 社会医疗保险费用的支付,二、社会医疗保险需方的费用支付方式1、起付线方式（扣除法）：由社会医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标准，即起付线。线下由被保险人负担；2、共同付费方式（按比例分担）：由社会医疗保险机构和被保险人按一定的比例共同支付医疗费用；3、最高限额保险方式（封顶线
16、）：与起付线相反，社会医疗保险机构只付线下医疗费用，线上费用由被保险人负担；4、混合支付方式：将前面两种以上方式结合起来应用，形成优势互补（我国基本采用）。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第三节 社会医疗保险费用的支付,三、社会医疗保险供方的费用支付方式社会医疗保险供方的费用支付方式：是指社会医疗保险机构作为第三者代替被保险人向医疗服务供方支付医疗服务费用的方法，是社会医疗保险主要的费用支付方式。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第三节 社会医疗保险费用的支付,三、社会医疗保险供方的费用支付方式1、按服务项目支付方式：按服务项目付费指被保险人在接受医疗服务时按服务项目的价
17、格计算医疗费用，然后由社会医疗保险机构向医疗服务提供方支付医疗费用，是最传统、最广泛的一种费用支付方式。特点：所支付费用额取决于服务价格和实际服务量。优点：A、选择度大，被保险人按价求质，得到满意服务；B、利于调动医疗服务供方积极性；C、操作简单；D、符合一般的市场常规，社会医疗保险各方容易解。缺陷：A、服务后支付，易导致供方诱导需求现象发生；B、服务项目繁多，难于制定合理价格，为逐项审核，工作量增加，管理成本较高。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第三节 社会医疗保险费用的支付,三、社会医疗保险供方的费用支付方式2、按人头支付方式：按人头付费是指社会医疗保险机构按合同规定的时间（月
18、、季或年），根据医疗服务对象的人数和每个人的支付定额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间医院提供合同规定内的医疗服务均不再另行收费。特点：医院收入于服务人数成正比。优点：A、选择度大，被保险人按价求质，得到满意服务；B、利于调动医疗服务供方积极性；C、操作简单；D、符合一般的市场常规，社会医疗保险各方容易解。缺陷：A、服务后支付，易导致供方诱导需求现象发生；B、服务项目繁多，难于制定合理价格，为逐项审核，工作量增加，管理成本较高。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第三节 社会医疗保险费用的支付,三、社会医疗保险供方的费用支付方式3、按服务人次支付方式（平均定额付费）：制定每一门诊人
19、次或每一住院人次的费用支付标准，社会医疗保险机构根据医疗服务供方实际提供的服务人次，按照每一人次的费用支付标准向医疗服务供方支付医疗服务费用。特点：支付方式简单具体，易于操作。优点：A、可使医院降低服务成本，减少过度消耗；B、因支付标准固定，利于缩短患者住院时间；C、医疗保险的结算、审核等监督管理相对简单。缺陷：A、因收入与服务次数相关，供方可诱导需求或分解服务人次以求增收；B、供方为控制成本，可能降低服务质量；C、尽管操作简单，因种类繁多，情况复杂，难以兑现。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第三节 社会医疗保险费用的支付,三、社会医疗保险供方的费用支付方式4、按住院床日支付方式（
20、按床日标准支付）：根据测算首先确定每一住院床日的支付标准，在被保险人住院后，由社会医疗保险机构根据被保险人实际住院的总床日数支付医疗服务供方费用。特点：此方式适用于床日费用比较稳定的病种。优点：A、医院收入每床日实际服务成本成反比，利于降低成本，提高效率；B、支付标准单一、固定，减少医保机构工作量，从而利于降低管理成本。缺陷：A、可刺激医院以延长住院时间以增加收入，不利于有效控制医疗；B、患者病情差异很大，医院为获利，可拒收重患，让其转院；C、医院为降低成本，可减少服务成本，从而影响服务质量和被保险人的利益。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第三节 社会医疗保险费用的支付,三、社会医
21、疗保险供方的费用支付方式5、按病种支付方式（按疾病诊断分类定额预付制）：根据疾病分类法，将每种疾病分别制定不同价格，待患者疾病确诊后，按该价格向医院一次性支付。特点：因病情明确，支付方式简单。优点：A、可促使医院降低成本，减少住院天数，利于医保机构控制住院费用，；B、可促进医院和医务人员提高治疗水平，提高治疗质量；C、可促进医保机构加强科学管理，尤其是标准化管理，从而提高医保系统的管理水平。缺陷：A、医院为获利，可夸大病情，诱导患者手术和住院，甚至重复住院，造成卫生资源的浪费；B、由于病种费用固定，医院可减少必要服务，损害患者利益；C、虽结算方式简单，但管理成本较高。,第四章 社会医疗保险基金
22、的测算、筹集、支付第三节 社会医疗保险费用的支付,三、社会医疗保险供方的费用支付方式6、总额预付制（总额预算）：医保机构与医院协商确定医保机构支付每个医院医疗费用的年度总预算额，额度一旦确定，医院的收入不可随参保患者的增减而改变收入额。医疗费用总额一般每年协商调整一次。特点：操作简单。优点：A、能较好地控制医疗费用总量；B、由于预算额度确定，医院可以降低服务成本，提高资源利用率；C、减少医保机构工作量，节省管理费用。缺陷：A、由于预算额度固定，可能导致供方服务积极性和质量下降；B、因供方收入与服务量无直接联系，可影响供方提高技术、更新设备，不利于医疗技术的发展；C、由于总额预算中可变因素多，合
23、理确定当然较难。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第三节 社会医疗保险费用的支付,三、社会医疗保险供方的费用支付方式7、一体化方式：医疗保险机构和医疗服务提供方作为一个整体，既收取被保险人的保险费，同时又负责为他们提供所需的医疗服务，其医疗费用的支付行为表现为机构内部的费用支出。特点：为参保者寻求和提供综合性、连续性医疗服务，可为患者的全面健康负责。优点：A、利于控制医疗费用的不合理增长；B、降低管理费用；C、一体化方式利于早发现，早治疗；D、可制约卫生服务过度利用，以减少卫生资源的浪费。缺陷：A、由于医保机构和供方成一整体，患者就医的选择性受限制；B、因对医务人员按工资付酬，不利于
24、调动他们的积极性，还可能影响他们对患者的服务态度和服务质量。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第三节 社会医疗保险费用的支付,三、社会医疗保险供方的费用支付方式8、按工资标准支付方式（薪金制）：社会医保机构根据定点医院或其他卫生人员提供服务的时间、数量、质量、及各自的技术职称为他们定期发放工资，以补偿定点医院人力资源的消耗。目前这种方式在芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列等国广泛应用。优点：A、对于医保机构，能较好控制总成本和人员开资；B、对医生来说，工作和收入稳定，利于他们提高工作质量或积极配合医保工作；C、对患者来说，可在一个医疗中心接受多次治疗，就医比较方便。缺陷：A、医疗机构对重病可通过转诊转移医院的成本负担；B、按工资支付往往使患者没有固定医生，使医疗服务缺乏连续性。,第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付第三节 社会医疗保险费用的支付,四、我国社会医疗保险需方的费用支付 方式1、确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例。国际有关研究表明，个人负担比例在20%左右，既可达到制约浪费的目的，又可避免个人经济负担过重的情况出现。2、优势互补，组合应用多种支付方式。结合使用共同付费、起付线、封顶线三种方式。,
