神经病学的临床方法.ppt

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1、潍坊市脑科医院神经内二科,神经病学的临床方法,钟 池,主 任教 授医学博士、硕士生导师,神经系统疾病诊断原则病史+体征解剖诊断（定位诊断）主要症状和 体征的演变病因诊断（定性诊断）病史+体征+辅助检查,临床神经病学检查的重要性,CT、MRI、SPECT、PET、DSA为临床神经病学的诊断、治疗提供了可靠的依据。但是，引起了不少神经科医生过分依赖辅助检查、忽视临床神经病学检查的趋势。造成了许多疾病的误诊、误治，大量的医疗资源浪费、加重了病人及国家的负担。,临床神经病学检查的重要性,病史采集与完整系统的神经系统检查，能够初步确定病变所在的位置、范围、大小及大体的性质。从而为进一步检查，包括实验室检

2、查、影像学检查等作出最佳的选择。神经科疾病的主诉和病史在诊断中占最重要的地位。其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述作出的。其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”提供重要线索和依据，如脑血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回的病变。,忽视神经病学基本功可能导致的误诊误治,由于病史采集失误导致的误诊 患者，男，35岁，自由职业者。因突发双下肢瘫痪1天，在本市某医院诊断为

3、“急性脊髓炎”，行脊髓MRI检查未见异常，给予大剂量地塞米松等治疗，未见好转。发病后第2日由其妻及兄长陪同转来我院就诊。进一步详细询问其发病前无上呼吸道、消化道感染史，亦无疫苗接种史。神经系统体检发现，患者双下肢肌力2级，但双侧肌张力、腱反射、深浅感觉均正常，病理反射阴性。上述病史及神经系统检查提示癔病的可能。进一步询问病史，患者承认其夫妻俩人在发病的当天晚上曾吵架，随即患者发病。给预暗示治疗后病情立即恢复。,因神经系统检查失误导致的误诊 患者，男性，65岁。因活动中突发头晕、行走不稳1天，在当地县医院行颅脑CT检查，诊断为左侧大脑基底节区脑梗死，给与抗血小板、扩血管、神经营养剂等治疗半个月，

4、症状不见好转故转来本院。患者既往有高血压病史5年。查体：神志清，吟诗样语言。颅神经检查（-），左上、下肢肌张力略低，四肢肌力正常。左上肢指鼻试验不准、快复轮替动作困难。左下肢跟膝胫试验欠准确。坐立不稳、行走呈醉酒样步态。感觉正常，病理反射（-）。颈部略抵抗。左侧枕部及颈部大片水泡状皮疹损害、疼痛明显。更正诊断为：带状疱疹病毒性小脑炎。给与阿昔洛韦抗病毒治疗10天症状显著恢复，能够独自行走。,病史采集的方法,关心患者，耐心询问，取得患者的信任与合作要求患者描述精确听和问结合：引导患者回答 1.主诉症状的确切含义；2.发病形式和环境；3.性质和部位；4.严重性和频率时间的关系；5.进展形式，有无缓

5、解和复发；6.伴随症状；7.加重和缓解的因素；8.治疗和效应。注意非语言性线索从亲友、陪护者和目击者采集病史随问随诊断核实病史,神经系统检查,一般检查1.意识状态 嗜 睡 持续、延长的睡眠状态；刺激能唤醒，醒后能配 合检查，停止刺激又入睡。昏 睡 比嗜睡深、比昏迷浅；强刺激可唤醒，表情茫 然，反应迟钝，不能配合检查，停止刺激立即熟 睡。浅昏迷 强烈刺疼痛刺激有反应，肢体可定位；反射存 在，生命体症稳定。抑制水平达皮层。中昏迷 疼痛反应消失，反射减弱，生命体症不稳定，可伴去大脑强直。抑制水平达皮层下。深昏迷 各种反应消失，各种反射消失，生命体症不稳 定。抑制水平达脑干。,特殊意识障碍,（1）谵妄

6、（delirium）是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现貌似清醒，实为觉醒、注意力、定向和知觉等急性或亚急性降低，病人严重丧失定向力，呈兴奋、激动、恐惧。精神活动增加，有生动的视幻觉、妄想，症状呈波动性。谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。（2）模糊（confusion）起病较缓慢，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡漠、嗜睡、注意力缺乏。,神经系统检查,2.精神状态 包括认知功能、情感、智能的检查。3.脑膜刺激征 深昏迷和濒死状态时脑膜刺激征可消失。屈颈试验 需要排除颈椎病。Kernig征 颈强-Ker

7、nig征分离，见于后颅窝占位性病变 和小脑扁桃体疝。Brudzinski征 4.头部和颈部 5.躯干和四肢,脑神经检查1.嗅神经（1）两侧鼻孔分别测试（2）用香烟、水果、香皂、牙 膏等不具刺激性的物质来 测试。（3）鼻腔有炎症或阻塞时不做 此项检查。（4）嗅神经和鼻本身病变可出 现嗅觉减退或消失，嗅中 枢病变可引起幻嗅。2.视神经（1）视力,（2）视野,手动法B.视野计法,（3）眼底检查,视乳头水肿,视神经萎缩,眼底动脉硬化,眼底出血,3.动眼、滑车和外展神经（1）外观 A.眼球：有无突出、内陷、斜视及震颤。B.眼睑：眼睑的正常位置是上眼睑遮蔽虹膜1-2 mm，下眼睑触及角膜缘。观察眼睑的颜色

8、，睑裂是否对称，有无上睑下垂、眼睑痉挛。,（2）眼球运动 注意有无眼球运动受限及受限的方向和程度，有无复视和眼球震颤。（3）瞳孔及瞳孔反射 注意瞳孔的大小、形状、位置及是否对称。室内柔和的光线下，正常人瞳孔直径为3 4 mm，圆形，边缘整齐，位置居中。直径2mm为瞳孔缩小，5mm为瞳孔散大。A.瞳孔光反射：直接对光反射 间接对光反射 B.调节反射 C.睫脊反射,4.三叉神经（1）感觉功能 注意内外侧对比，左右两侧对比 注意区分中枢性与周围性感觉障碍（2）运动功能 A.嘱病人咬紧牙关触摸咬肌、颞肌 B.张开口观察下颌有无偏斜（3）角膜反射 反射通路：角膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 双侧面神

9、经核 面神经 眼轮匝肌,（4）下颌反射,5.面神经（1）运动功能 A.观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称。B.嘱患者做皱额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨动作，观察面肌有无瘫痪及是否对称。（2）味觉 准备食糖、食盐、醋酸和奎宁溶液，用于检查酸、甜、苦、咸。,6.位听神经（1）听神经 A.可用手表或手指声分别测试患者俩耳能够听到嘀嗒声或手指摩擦声的距离。,B.音叉试验 Rinnes test：将震动的音叉置于乳突上(经骨传导)和耳旁(空气传导)比较两者何者声音较大。,正 常：气导为骨导的2倍感音性耳聋：ADBD，Rinne试验阳性传导性耳聋：BDAD，Rinne试验阴性,Webers test：将震

10、动的音叉置于头顶正中，比较两耳何者声音较大。,正 常：声音位于正中传导性耳聋：声音偏于病侧 Weber试验阳性感音性耳聋：声音偏于健侧，Weber试验阴性,（2）前庭神经 温度刺激（Barany）试验:用冷水或热水进行外耳道灌注。患者仰卧，头部抬起30，灌注热水时眼震的快 相向同侧，冷水时快相向对侧；正常时眼震持续 1.5 2秒，前庭受损时该反应减弱或消失。转椅试验：患者闭目坐在转椅上，头部前屈80，向一侧 快速旋转后突然停止，然后让患者睁眼注视远 处。正常时可见快相与旋转方向相反的眼震，持续约30秒，少于15秒时一般表示有前庭功能 障碍。,7.舌咽神经、迷走神经（1).运动功能检查 A.询问

11、：注意患者说话有无鼻音、声音嘶哑，甚至完 全失音；有无饮水发呛、吞咽困难等。B.观察：嘱患者张口，观察悬雍垂是否居中，双侧腭 咽弓是否对称。让患者发“啊”声，观察双侧软腭抬举是否一 致，悬雍垂是否偏斜。C.若受测试者有构音不全(dysarthria)的情形可让受测试 者发出下列声音(a)“Pa”：若此类声音有异常，应为颜面肌肉无力(CN7)(b)“La”：若此类声音有异常，应为舌下神经病变(CN12)。(c)“Ka”：若此类声音有异常，应为迷走神经病变(CN10)。,（2）感觉功能检查 用棉签或压舌板轻触两侧软腭或咽后壁。（3）味觉检查 舌咽神经支配舌后1/3味觉，同面神经味觉检查。（4）反射

12、检查 A.咽反射 B.眼心反射：检查者用中指和食指对双侧眼球逐渐施加 压力，约20 30秒，正常人脉搏可减少10 12 次/分。此反射由三叉神经眼支传入，迷走神经心 神经支传出。C.颈动脉窦反射：检查者用中指和食指按压一侧颈总动 脉分叉处，亦可以引起心率减慢，此反射由舌咽 神经传入，由迷走神经传出。该检查须谨慎进 行。,8.副神经（1）看胸锁乳突肌有无肥大、萎缩或 束颤。（2）将手置于受测者面部，令患者向两侧分别转颈并加以阻力，以检查胸锁乳突肌的力量；再将双手置于患者肩部令患者耸肩，检查斜方肌的力量。,9.舌下神经（1）外观：观察舌在口腔内的位置及形态，两侧是否对称，有无萎缩、舌肌纤颤或束颤。

13、（2）让患者伸舌，观察有无偏斜。（3）让患者用舌头顶住颊部，用手指测试舌头的推力。,运动系统检查1.肌营养 观察和比较双侧对称部位的肌肉外形及体积，有无肌萎缩及假性肥大。,2.肌张力 指肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力。肌张力降低：下运动神经元、小脑、肌肉 肌张力增高：锥体系、锥体外系 3.肌力 指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。嘱患者依次作各关节运动，并克服检查者所给 予的阻力，观察肌力是否正常、减退或瘫痪，并注意瘫痪的部位。,肌力采用05级的六级记录法：0级 完全瘫痪1级 肌肉可收缩，但不能产生动作。2级 肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能 抬起。3级 肢体能抵抗重力

14、离开床面，但不能抵抗阻力。4级 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级 正常肌力。注:(1)上运动神经元病变及多发性周围神经损害引起的瘫痪 呈肌群性分布，可对肌群进行检查，以关节为中心检查 肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等。(2)周围神经损害和脊髓前角病变，瘫痪呈节段性分布，须对相应的单块肌肉分别检查。,(3)常用的轻瘫检查法 上肢平伸试验平伸上肢，手心向下，数分钟后可见上肢逐渐下垂而低于 健侧；同时轻瘫侧自然旋前，掌心向外，又称为手旋前试验。Barre分指试验双手五指相对分开并伸直，数秒钟后轻瘫侧手指逐渐并 拢和屈曲。轻偏瘫侧小指征上肢平举，手心向下，轻瘫侧小指轻度外展 Jackson

15、征仰卧两腿伸直，轻瘫侧下肢呈外展外旋位。下肢轻瘫试验仰卧，双下肢膝、髋关节屈曲呈90直角，持续数秒钟 后轻瘫侧下肢缓慢下垂。4.不自主运动5.共济运动 正常的运动除需要有正常的肌力外，尚须在小脑、前庭和深感觉等的参与下，才能使动作准确协调。有肢体瘫痪、不自主动作和肌张力增高者不做该项检查。,（1）指鼻试验嘱患者用示指尖触及前方距其0.5米检查者的示指，再触及自己的鼻尖，睁眼闭眼比较，左右两侧比较。（2）误指试验嘱患者上肢向前伸直，从高处向下指向检查者伸出的食指，睁眼闭眼对比，左右两侧对比。,（3）跟-膝-胫试验,（4）快复轮替试验 嘱患者做快速、反复的重复性动作，如前臂的内旋、外旋，或一侧手以

16、手掌、手背交替快速连续的拍打对侧手背。（5）反跳试验 嘱患者用力屈肘，检查者用力握其腕部使其伸直，然后突然松手。（6）无撑坐起试验 患者仰卧，不用手臂支撑而试行坐起。（7）闭目难立（Romberg）征 患者双足并拢站立，双手向前平伸，然后闭目。后索及小脑病变。,1.浅感觉检查（1）痛觉（2）触觉（3）温度觉,感觉系统检查,2.深感觉（1）运动觉（2）位置觉（3）振动觉,3.复合感觉（1）定位觉：手部3.5mm 躯干部1cm（2）两点辨别觉指尖部为28mm，手背为23cm，躯干为67cm（3）图形觉（4）实体觉,反射检查1.深反射（1）肱二头肌反射 反射中心：C56 经肌皮神经传导（2）肱三头肌

17、反射 反射中心：C67 经桡神经传导,（3）桡反射 反射中心：C56 经桡神经传导（4）膝反射 反射中心：L24 经股神经传导,（5）踝反射 反射中心：S12 经胫神经传导（6）阵挛 髌阵挛 踝阵挛,（7）Hoffmann征：反射中心：C7T1 经正中神经传导 注：为牵张反射 单侧出现有意义（8）Rossolimo征：反射中心：C7T1 经正中神经传导,2.浅反射 是刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收缩反应。（1）腹壁反射 反射中心：T712 传导神经：肋间神经（2）提睾反射 反射中心：L12 传导神经：生殖股神经,（3）跖反射 反射中心：S12 传导神经：胫神经传导（4）肛门反射：反射中心：

18、S45 传导神经：肛尾神经,3.病理反射（1）Babinski征（2）Babinski征等位征 Chaddock征 Oppenheim征 Schaeffer征 Gordon征 Gondoa征 Pussep征（3）强握反射（4）脊髓自主反射,自主神经功能检查1.一般观察 皮肤粘膜：色泽、质地、温度，有无水肿、溃疡和褥疮。毛发和指甲：多毛、少毛、局部脱毛、指和趾甲变形松脆。出汗：全身或局部出汗过多、过少和无汗。2.内脏及括约肌功能 注意胃肠功能，排尿、排便障碍及其性质。3.自主神经反射（1）竖毛试验（2）皮肤划纹试验（3）卧立位试验（4）发汗试验（5）眼心反射及颈动脉窦反射,昏迷患者的检查,一、一

19、般检查 1.体温 高热 感染性或炎症性疾病 过高热 中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑损害）过低 休克、甲低、低血糖、冻伤或镇静安眠药过量 2.脉搏 不齐 心脏病 微弱无力 休克或内出血 过缓（40次/分左右）房室传导阻滞或阿-斯综合征 缓慢而有力 颅内压增高 过速 休克、心衰、高热或甲亢危象,3.呼吸 深快规律的呼吸 糖尿病酸中毒 浅速规律的呼吸 休克、心肺疾 病或药物中毒 潮式呼吸(A)大脑半球广泛损害 中枢性过度呼吸(B)中脑被盖部 病变 长吸式呼吸(C)桥脑上部损害 丛集式呼吸(D)桥脑下部损害 失调式呼吸(E)延髓（尤其是下 部）损害,4.血压 过高 高血压脑病或颅内压增高等 过低 脱水

20、、休克、心肌梗死、镇静安眠药中毒、深昏迷 状态等5.气味 酒味 急性酒精中毒 肝臭味 肝昏迷 苹果味 糖尿病酸中毒 大蒜味 敌敌畏中毒 氨味 尿毒症,6.皮肤粘膜 黄染 肝昏迷或药物中毒 发绀 心肺疾病 多汗 有机磷中毒、甲亢危象或低血糖 苍白 休克、贫血或低血糖 潮红 高热、阿托品类或CO中毒 大片皮下瘀斑 胸腔挤压综合征二、神经系统检查 1.瞳孔变化 双侧不等大，一侧散大、固定 该侧动眼神经受损，可 能为小脑幕切迹疝压迫 双侧散大、固定 中脑受损或阿托品类中毒 双侧缩小、只对强光有反应 桥脑被盖部损害,2.眼球位置 眼球向外分离 双动眼神经受损 眼球内聚 双外展神经受损 一侧眼球外展位 该

21、侧动眼神经受损3.眼底4.肢体瘫痪（1）自发活动减少及病理征出现（2）压眶反射：上肢反应、面部疼痛表情（3）坠落试验：上肢、下肢坠落试验（4）足外旋试验5.姿势反射（1）去大脑强直：中脑（2）去皮层强直：丘脑、大脑半球,6.脑膜刺激征 伴有发热 CNS感染 不伴发热 蛛网膜下腔出血7.脑神经及脑干功能（1）头眼反射：在婴儿为正常反射，随着大脑的发育而被 抑制。参与反射的结构 前庭神经核、脑桥侧视中枢、内侧纵 束、眼球运动神经核 大脑半球弥漫性病变 反射出现并加强 脑干弥漫性病变 该反射消失 一侧脑干病变 头向病变同侧转动时无眼球运动反射，向对侧时仍存在 仅为某眼球的内收或外展障碍 该侧动眼或外

22、展神经瘫 痪,（2）睫脊反射 给颈部皮肤疼痛刺激，同侧瞳孔散大为正常。（3）眼前庭反射 方法：用注射器将1ml冰水注入一侧外耳道，正常反 应是出现快相向对侧的两眼震颤。半球弥漫性病变而脑干功能正常 两眼强直性向刺 激侧同向偏斜 脑干弥漫性病变 无反应（4）紧张性颈反射 向一侧旋转患者头部，出现面部所向一侧的上下肢强直性伸直，枕部所向一侧的上下肢屈曲。在儿童为正常，随大脑发育而被抑制。见于去大脑、去皮层和中脑病变累及双侧锥体束时。可见于脑干上部肿瘤或脑基底部脑膜炎。,失语症、失用症和失认症的检查,失语症检查 1.口语表达 2.听理解 3.阅读 4.书写失用症和失认症 1.检查步骤（1）运动性失用

23、 观察 有无自发动作错误 有肢体运动性失用时，虽无瘫痪，但各肌群不能按适 当的顺序协调运动，动作笨拙，不能做精细动 作，也不能完成快速目的性动作。,（2）观念性失用 嘱患者先做某些简单动作，再做复杂动作。患者表现为能做简单动作，但做复杂动作时往往出现时间、顺序障碍，以至不能完成，但模仿动作多无障碍。（3）观念运用性失用 患者不能按命令做简单动作，也不能完成复杂的随意动作，但有时可自发的做出这些动作，模仿动作亦有障碍。（4）结构性失用 令病人用积木搭房子或用火柴拼成简单的图案和图形，也可先示范，再让病人模仿，看其有无结构性失用。,2.失认症检查（1）视觉失认 A.给病人看一些常用物品，令其辨认并

24、用语言、书写 和手势来表达其辨认能力。B.辨认颜色或令其将同色者归类。C.空间定位：给病人看一些建筑物或风景画片，令其描述，或让其画人形、钟面或小房子等。（2）听觉失认 辨认常见的声音，有一定音乐知识的人可让其辨认一段乐曲或歌曲。（3）触觉失认 令患者闭目，让其触摸手中的物体加以辨认。,腰椎穿刺术,适应症：1、中枢神经系统炎性病变、脱髓鞘疾病、SAH、脑膜癌病、中枢神经系统血管炎及颅内转移瘤的诊断与鉴别诊断；脊髓病变及周围神经病变的诊断与鉴别诊断；可疑颅内压异常等。2、脑膜炎和其他感染性或炎症性疾病的疗效评估。3、脊髓造影和鞘内使用药物进行治疗。4、偶尔用于降低颅内压力。,禁忌症：1、怀疑颅内

25、压升高（后颅窝病变，半球病变有明显头痛、视乳头水肿者）。2、穿刺部位局部感染。3、出血性疾病：凝血因子缺乏、血小板减少症（50000/mm3）、使用肝素等药物导致出血倾向者。4、怀疑脊髓压迫症。5、严重昏迷或衰竭的病人。,穿刺要点,1、患者的体位：患者取侧卧位，靠近床边背靠操作者。应尽量让患者弯腰弓背以便拉大椎间隙。脊柱与床面保持平行，臀部和肩部应垂直于床面。患者体位摆放不正确是腰穿失败的最主要原因。正确的体位方能保证正确的进针方向。,不正确的体位,正确的体位,正确的体位,2、穿刺部位：因为成年人94%脊髓（脊髓圆锥）终止于L1椎体下缘，6%的人群脊髓终止于L2、3椎间隙，所以通常从L3-4、L4-5或L5-S1椎间隙进针，这样可以避免穿伤脊髓。婴儿脊髓终止水平较低，因此腰穿应尽量在最低的腰椎间隙进行。双侧髂棘最高点连线与脊柱相交处为L4棘突。,3、消毒、铺巾,4、麻醉方法,5、进 针,6、测压、留取脑脊液,注意：（1）让患者放松、伸直头及下肢。（2）压力显著升高时不应放脑脊液以防脑疝发生。（3）对怀疑颅内感染者，事前应准备好脑脊液细菌培养液。在测压后，首先留取脑脊液进行细菌培养。最后，留取脑脊液进行其他检查。（4）术后去枕平卧46小时。俯卧3小时能加快穿刺点的愈合，防止脑脊液外漏出现低颅压。,THANKS！,