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1、,稳定型心绞痛及其治疗,主要内容,稳定型心绞痛的定义,稳定,心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合症。,稳定型心绞痛：指在相当长的一段时间内(1979年WHO规定病程稳定1个月以上)病情比较稳定，心绞痛发生的频率、持续的时间诱因及缓解方式均相当固定的心绞痛。,病情稳定,冠状动脉粥样硬化斑块稳定，无溃疡破裂夹层及血栓形成等不稳定因素,冠状动脉粥样硬化,冠状动脉痉挛,冠状动脉其他病变：炎症栓塞或先天畸形,非冠状动脉病变,低血压、血液黏滞度增高或血流缓慢,肥厚型心肌病二尖瓣脱垂,临床症状及体征,部位：发作性胸痛为主要慢性稳定性心绞痛临床症状表现。典型的心绞痛部位是在胸
2、骨上、中段后，或左前胸，手掌大小;胸痛症状可横贯前胸，界限不清，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧等。,性质：胸痛的性质常呈紧缩、压迫、发闷、绞榨感、不尖锐的烧灼感，或有窒息濒死感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异很大，少数患者可仅表现为乏力、气短。,持续时间：多呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，数分钟内症状逐渐消失。转瞬即逝或持续数小时的胸痛往往不是心绞痛。,体征：心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂。,急性发作时的治疗,1.在心绞痛突然发作时要立即停
3、止活动并休息，喜取立位或坐位,不喜卧位。2.若症状仍不缓解可使用作用较快的硝酸酯类药物，一般首选硝酸甘油（舌下含服0.30.6mg,药效0.5h）和硝酸异山梨酯（510mg 舌下含服，药效2h）。3.及时到附近医疗中心就诊。,药物治疗,稳定型心绞痛的药物治疗有两个主要目标：,预防心肌梗死(MI)和死亡，改善预后，从而延长寿命。,减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。,可起到明显作用的药物：阿司匹林，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），受体阻断剂，羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药物）等,阿司匹林,邻乙酰水杨酸的适用病症,阿司匹林,阿司匹林对患者有保护作用，通过抑制环氧化酶和血栓烷
4、(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡危险。,2007中国指南建议稳定型心绞痛患者均应口服阿司匹林一日75-150mg，有禁忌者以氯吡格雷替代。,阿司匹林,阿司匹林主要不良反应为胃肠道出血或过敏,有以下情况者禁用：出血症状的溃疡病，血友病或血小板减少症，痛风，肝功能减退或不全者，心功能不全或高血压，肾功能衰竭,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),常见的ACEI药物1 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类 卡托普利、阿拉普利。2 含羧基(-COOH)类 依那普利、赖诺普利、培 哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、贝那普利、螺普利、群多
5、普利、莫昔普利、咪达普利。3 含次膦酸基(-POO-)类 福辛普利。,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),1.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS)在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素是主要的效应肽。2.ACEI可以抑制血管紧张素转换为血管紧张素，不灭活缓激肽，产生降压效应。3.ACEI这组药物的等效剂量如下：依那普利 10mg，西拉普利 2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利 2.5mg，苯那普利 7.5mg，培哚普利 4mg，螺普利 6mg，福辛普利 15mg均相当于卡托普利 50mg。,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),依那普利,福辛普利,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),副作
6、用：发生率较低，在大规模临床研究中，不良反应发生率低于10%，较其它药物低。,ACEI在下列的情况下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣狭窄；限制性心包炎；重度充血性心衰（NYHA4级）；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者。,受体阻断剂,常见的受体阻断剂药物1.心得安,也叫普萘洛尔,是最早用于临床的-受体阻断剂.2.氨酰心安,也称阿替洛尔.3.美多心安,也称倍他乐克.4.比索洛尔,也称康可或康心.,受体阻断剂,1.受体阻断剂能降低心室颤动的危险性，缩小梗死面积。2.长期治疗可明显减少猝死，降低死亡率。
7、3.受体阻断剂通过降低心率、心肌收缩力和血压而减少心肌耗氧量4.通过降低缺血心脏儿茶酚胺水平，促使冠脉血流发生有利的再分布。,作用,受体阻断剂,由于在具体应用中屡屡遇到的耐受性问题，2007年中国指南更突出使用时应从低剂量开始，逐步增量。,美托洛尔(美多心安)：脂溶性，主要经肝脏代谢，剂量25200mg/d；,阿替洛尔(氨酰心安)和比索洛尔(康可)：为水溶性，主要经肾脏代谢，阿替洛尔(氨酰心安)12.5100mg/d；比索洛尔(康可)2.510mg/d；,受体阻断剂,下列情况应禁用：支气管哮喘；心源性休克；心传导阻滞(至度房室传导阻滞)；重度心力衰竭；窦性心动过缓下列情况应慎用：过敏史；充血性
8、心力衰竭；糖尿病；肺气肿或非过敏性支气管炎；肝功能不全；甲状腺功能低下；雷诺综合征或其他周围血管疾病；肾功能减退。,受体阻断剂,不良反应及解决措施：少数患者服心得安或倍他乐克后有头晕、多梦、失眠、抑郁等症，可换用氨酰心安、比索洛尔，它们进入神经系统少，因而这方面的副作用小。,羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,冠心病的病变基础是冠状动脉发生粥样硬化，脂质沉着于血管壁内,脂质异常是动脉粥样硬化和冠心病重要危险因素，因而如何保持粥样硬化斑块稳定，延缓其进展是稳定型心绞痛二级预防的重要内容。,背景,羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，是一类新型抗高血脂药物。由于这类药物能有效的阻止
9、内源性胆固醇的合成,所以能显著的降低血中胆固醇的水平，它还具有调整血脂，改善血管内皮功能、增强血凝纤溶、逆转AS、降低冠状动脉疾病等作用，疗效确切，不良反应较少，目前已广泛用于临床。,羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,1.血浆中的胆固醇来源有外源性和内源性两种途径2.外源性胆固醇主要来自食物，可通过调节食物结构来控制摄入量；3.内源性的则在肝脏中合成。在肝细胞的细胞质中，由乙酸经26步生物合成步骤合成内源性胆固醇。其中羟甲戊二酰辅酶A还原酶(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶)是该合成过程中的限速酶，能催化HMG-CoA还原为甲羟戊酸。此步骤是内源性胆固醇合成中关键一步，若抑制
10、HMG-CoA还原酶，则内源性胆固醇合成减少。,羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,目前上市的药物有：洛伐他汀(Lovastati n)：1987年美国默克公司上市的第一个他汀类调血脂药物 普伐他汀(Pravastatin)：源于微生物的产品，由日本三共株式会社研究成功后于1989年率先在日本上市辛伐他汀(Simvastatin)由美国默克公司开发，是以洛伐他汀为原料半合成而成的HMG-CoA还原酶抑制剂氟伐他汀：成本效益比最佳 西伐他汀等,羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,常见不良反应：皮疹、肌痛、头痛、胸痛、恶心、呕吐、腹泻、疲乏,禁忌：对本品过敏者，活动性肝炎或肝功能试验持续升高者，以及妊娠及哺乳期的妇女禁用。,谢谢大家,
