糖尿病及高血压管理.ppt

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1、社区高血压病例管理技术社区2型糖尿病病例管理技术,中国社区卫生协会2008年11月,场景一：某社区卫生服务中心全科诊室有一高血压患者因为发热、咳嗽1天就诊。你是接诊的医生场景二：某社区卫生服务中心全科诊室有一在随访的糖尿病患者，口服药治疗。这一年来血糖控制平稳，今天来测血糖：空腹8.5mmol/l。你是接诊的医生,社区慢性病病例管理的出发点,1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。4、

2、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。,家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：一、是确认并适当处理现患问题；二、是对慢性问题进行规范化管理；三、是根据时机提供适宜的预防性照顾；四、是改善病人的就医遵医行为。,社区高血压病例管理技术,血压及高血压,血压的形成血容量血管张力心输出量,高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升,高血压处理原则,疗效,不良反应并发症,高血压的危险,心血管损害脑血管损害肾脏损害其他,社区高血压病例管理初诊流程图,社区高血压病例管理随访流程图,高血压病例的筛查与管理,普通人群的筛查年龄大于35岁的

3、居民有条件的任何成人确诊高血压病例的管理按规定随访,危险情况评估,意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿,血压评估,收缩压180mmHg舒张压110mmHg紧急情况，观察选择转诊收缩压180mmHg 且舒张压110mmHg继续以下步骤。,基本信息收集,对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止,既往疾病信息收集,对居民进行全面的检查,询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI

4、血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,分类,依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差,血压控制满意,收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血

5、压正常，无药物不良反应和并发症出现血压正常，有药物不良反应血压正常，出现并新发症或原并发症加重,血压控制不满意,180mmHg收缩压140mmHg 和（或）110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物不良反应和并发症出现血压不满意，有药物不良反应血压不满意，出现并新发症或原并发症加重,处理总则,未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理,处理（1）此次血压控制满意,从未被确诊为高血压年龄50岁，每年至少要监测一次血压年龄50岁，每半年至少监测一次血压既往

6、被确诊为高血压，则继续原方案治疗，满1月时随访；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访,处理（2）此次血压控制差,既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物不良反应观察并发症,处理（3）其他,合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间。管理您的医生是我。有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标,处理（4）警示,告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行,建立

7、健康档案，填写记录表,个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。每年进行一次随访表每次随访时均应填写,社区高血压病例管理高血压的药物治疗,原则（1）,怀疑和确定高血压首先要提供非药物治疗建议强调戒烟减轻体重限制钠盐控制饮酒改善睡眠同时辅以相应药物治疗,原则（2）,遵循上级医院医嘱的原则“规范”建议优先的原则及时转诊的原则遵循“理论”依据的原则争取患者配合的原则引起高血压病的危险因素自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应坚持服药的意义,抗高血压机理及不良反应,心脏射血,容量,血管狭窄,受体阻滞

8、剂,利尿剂,钙拮抗剂、ACEI,心动过缓,离子紊乱,低血压心脏阻滞咳嗽,收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的中青年高血压患者,首选药物：利尿剂双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.550毫克/日 分12次服寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克 每日一次（晨起服）次选药物：受体阻滞剂倍他乐克 25100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.55毫克 每日一次再次：复合制剂降压片 12片 每日13次 降压零号 510毫克 每日1次,收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的老年高血压患者,首选药物：利尿剂次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定 尼群地平再次：AC

9、EI类 卡托普利,收缩压160179 mmHg或舒张压100109 mmHg,联合用药利尿剂：双氢克尿塞 受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安（二者选其一）钙拮抗剂：心痛定ACEI：卡托普利,收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg,判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死立即转诊至有急诊条件的上级医院,社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗,一、老年高血压,平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/85mmHg,长效制剂的用法

10、,第一天5mg-2.5mg第二天第三天第n天5+5=10mg-5mg,二、高血压合并糖尿病,早期、严格控制血压血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗,三、高血压合并冠心病,再梗和猝死率高药物选择：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞

11、剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。,四、高血压合并心力衰竭,互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则,五、高血压合并脑血管病,非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊,六、高血压合并肾脏损害,互为因果药物治疗原则：常需联合

12、用药当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则,七、妊娠高血压,定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和

13、ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊,社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊,原则,转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,转出标准患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,立即转诊防

14、止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,一、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg，和或有明确的高血压脑病、急性左心衰竭镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,

15、转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,二、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调

16、节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,三、收缩压 180 mmHg和/或舒张压 110 mmHg 安静、吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，如果

17、经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。,三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）,转入标准诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访,社区2型糖尿病病例管理技术,人体血糖的调节,降糖激素胰岛素抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素胰高血糖素皮质激素生长激素药物的作用促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收胰岛素增敏剂,糖尿病的损害,近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖,远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变,社区2型糖尿病病例管理初诊流程图,社区2型

18、糖尿病病例管理随访流程图,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症,评估,危险情况和体征检查看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。,评估（1）,检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随

19、机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤,注意：,对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。,评估（2）,询问基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系

20、统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,评估（3）,检查一般情况体重、身高、BMI、血压视力、眼底相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等,建立健康档案，填写记录表,个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。每年进行一次随访表每次随访时均应填写,分类,根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民

21、既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常，无药物不良反应和并发症出现血糖正常，有药物不良反应血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差：空腹血糖7mmol/L血糖异常，无药物不良反应和并发症出现血糖异常，有药物不良反应血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常,处理（1）,分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理,处理（2）,未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖6.1mmol/l告诉居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l空腹血糖7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高加强对不良生活

22、方式的改进三个月后随访。空腹血糖 7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访,处理（3）,既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物不良反应是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物不良反应是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理（4）,患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；,处理（5）,患者未规律服药药物不良反应大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊2周内随访。经常遗忘或担心药

23、物的不良反应解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。,处理（6）,出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访,处理（7）其他,合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。有针对性的健康教育，提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理（8）,糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗

24、过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（9）,特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,处理（10）,自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤

25、其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性,第三节 处理,告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊,社区糖尿病病例管理糖尿病的药物治疗,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂磺脲类注意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患

26、者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂2.格列奈类,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂3.-糖苷酶抑制剂,肥胖或超重的2型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类,肥胖或超重的2型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）2.格列酮类,肥胖或超重的2型糖尿病患者

27、,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）3.-糖苷酶抑制剂,联合用药,经过饮食控制运动单独使用一类药物 血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用,与胰岛素联合使用,可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：正规口服药物+中效胰岛素 1次/晚空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者正规口服药物+长效胰岛素 1次/日正规口服药物+中效胰岛素 2次/日,社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患

28、者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液

29、：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg

30、出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖

31、波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转入（由上级医院转向社区医院）,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,血压和血糖的测量,血压的正确测量,方法直接间接血压计水银柱式仪表式电子式注意事项血管病变的影响血压的波动性不可重复性。,体位、肢体与袖带,体位坐位卧位肢体通常上肢特殊情况下下肢袖带大小位置大约心脏水平部平整，松紧适度下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5cm处气带中心正好位于肱动脉的部位

32、,血压测量,听诊器膜式听头放在肱动脉部位不接触袖袋但和皮肤全面接触眼睛保持在血压计玻璃刻度中段水平充气至“最高充气压”缓慢放松气阀以Korot koff音第一期和第五期分别为收缩压、舒张压读数,测量血压注意事项,室内要保持温暖、安静精神放松，排空膀胱减少器材和人为的误差正确读取读数重复测量,汞柱式血压计的维护,水银必须充足刻度准确阀门不漏气管路通畅,血糖的测量,血糖的测量,目的：方法：干化学法（指血血糖、快速血糖）葡萄糖氧化酶法优点：准确随时,快速（指法）血糖测量方法,将指尖充分清洁并擦的取血笔快速刺入手指。将指尖的血滴（约黄豆大）滴在试纸上，将有血滴的试纸放在仪器中，按动读数按钮（有些仪器自

33、动读取）。读取屏幕显示数值。,快速血糖仪的维护,清洁，每次用完之后需要将仪器擦拭干净。长期不用须将电池取出。详细要求可参阅血糖仪的说明书。,高血压与糖尿病非药物治疗,三大行为危险因素吸烟,中国慢性病报告2006.5,三大行为危险因素缺乏体力活动,中国慢性病报告2006.5,三大行为危险因素膳食不合理,中国慢性病报告2006.5,三大行为危险因素膳食不合理,中国慢性病报告2006.5,超重和肥胖患病率的变化,高胆固醇血症年龄标化患病率（35-59岁人群）,民以食为天,优良膳食营养健康色香味,营养素碳水化合物脂类蛋白质维生素矿物质,控制总热量的摄入,日需要量3000kcal/24h能量产生碳水化合

34、物 4kcal/g蛋白质 4kcal/g脂类 9 kcal/g一大碗：500ml500g,蛋白？脂肪？糖？,建议饮食结构,谷类为主300500g天左右碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上提供纤维、族维生素总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%蛋白,日常膳食,多吃新鲜蔬菜和水果米、面 类食物豆类及豆制品 奶类 肉、禽类蛋类 鱼类 食用油宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康,合理的膳食结构应该是什么,个体平衡膳食指导中国居民平衡膳食宝塔,合理分配三餐,高血压患者饮食注意事项,限制钠盐摄入限制脂肪，特别是饱和脂肪酸摄入限制酒精增加钙摄入,糖尿病饮食注意事项,糖尿病患者控制饮食的目的：纠正代谢紊乱减

35、轻胰岛负荷改善整体的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并发症,病情,运动,药物,饮食,在原热卡需要基础上减少：肥胖者多数能耐受减少500-600kcal/d的饮食BMI30kg/m2 者，可酌情给予1000kcal/d的低热卡饮食。,成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）,体重控制,理想体重计算：标准体重(kg)身高(cm)105；理想体重标准体重10；肥胖超过标准体重20消瘦低于标准体重80BMI24 kg/m；腰围男性85cm（相当于2尺6寸）女性80cm（相当于2尺4寸）,控制体重的目的,肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱肥胖的糖尿病患者常伴血压升高肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖

36、的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增加肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加减轻胰岛素抵抗良好控制血糖改善脂代谢合理调整血压,减重措施及目标,介于24 BMI27.9 kg/m者控制饮食增加体力活动BMI28 kg/m控制饮食增加体力活动在医生指导下用减肥药物（不是保健品）辅助治疗减重速度及减重量因人而异，以每周0.51kg为宜初步减重不要超过原体重的15%,运动,运动方式一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好运动频度1、3、5、7法循序渐进持之以恒量力而行 安全第一,运动的作用,增加胰岛素敏感性帮助减轻体重增强患者的体力和心肺功能促进身心健康,下列情况不适宜运动,冠心病伴心功能不全增殖

37、性视网膜病变临床蛋白尿性肾病糖尿病严重神经病变足部溃疡急性代谢并发症期血糖控制很差,糖尿病患者在进行锻炼时应注意,避免在过冷或过热环境中运动。保证药物食物运动平衡用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。,戒烟,吸烟可使血压暂时性升高，重要的是，吸烟是脑卒中、冠心病的重要危险因素。所以，高血压和糖尿病患者应戒烟，以降低心血管病危险因素的水平。,保持良好的心理状态,长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一,空腹血糖受损人群干预目标,一般要求：主食减少23两/日；运动增加150分钟/周；体重减少5%7%。改变生活方式的目标是：使BMI达到或接近24，或体重至少减少

38、5%7%至少减少每日总热量400500cal。饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。体力活动增加到250300分钟/周,糖尿病患者足部护理,糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四肢畸形。所有足部的损伤均有潜在危险，,社区非传染性慢性病病例管理实用技能社区医生健康教育技巧,非药物治疗的尴尬处境(讨论指导非药物治疗时的亲身感受),非药物疗法非常重要、有效、省钱大部分医生已经了解有关知识许多医生不愿指导病人，认为门诊非药物指导很烦，而且对病人影响不大很多病

39、人依从性差，难以持久,这种尴尬局面是怎么造成的呢？,医生病人太多、工作太累，没有时间、精力和病人交流？病人依从性太差，说了也起不到作用，还不如不说？缺乏简便、实用的工具和量化标准，解释起来太麻烦？运动、膳食、心理、戒烟不是我的专业，这些事情应由其他专业人士负责？病人得不到医生的具体指导？医生的态度不好？非药物治疗可操作性差，不易坚持？,接受现实、转变观念,现实：没有时间和精力、没有得力的工具；生活方式不易改变；病人需要可操作性强的健康指导；缺少膳食、运动等专业门诊。错误观念我对病人进行了健康教育，大部分病人应该依从并保持，否则还不如不说。病人的健康是医生给与的。,接受现实、转变观念,转变观念医

40、生应询问病人的有关生活习惯简短、明确的健康指导是医生的职责是否按照健康的生活方式生活是病人的选择,接受现实、转变观念,降低期望值：如果我们的指导能引起部分病人对不良生活方式的关注，或者有12%的病人依从，累积起来数量就相当可观了。北京县以上医院医生28000人，假设他们每天看10个病人，其中有1%的病人依从性好，每年28000人10人200天0.01=560000人,临床医生应该掌握沟通技巧，保持耐心，利用短暂时间对病人进行针对性的健康指导！,相关档案的建立和填写,建议患者接受病例管理,建议初诊患者接受社区高血压/糖尿病病例管理 已建 进行较全面体检 个人健康档案 未建 建立个人健康档案中老年居民及慢性病患者知信行问卷通用部分及高血压/糖尿病部分,填写,需填写的档案,表2:个人一般情况表-终生填一次表3 健康管理年检表-每年填一次表3.1 健康检查表特殊人群检查高血压部分、糖尿病部分表3.2 生活方式及疾病用药情况表表3.3 健康评价表表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标病例管理效果高血压部分、糖尿病部分表5.3 高血压/表5.4糖尿病患者随访表-每次随访填知信行问卷-进入管理时和管理结束时填,健康年检表,表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标,谢谢,